Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 1/2003 КАРДИОЛОГИЯ

Артериальная гипертензия и шейный остеохондроз: особенности патогенеза, диагностики и лечения


И.Е.Юнонин, О.А.Хрусталев, Е.В.Курапин, Л.В.Юнонина, О.В.Охапкина

Ярославская государственная медицинская академия

Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВСА – внутренняя сонная артерия
ДАД – диастолическое артериальной давление
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛСК – линейная скорость кровотока
ПА – позвоночная артерия
САД – систолическое артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СПА – синдром позвоночной артерии
УЗДПГ – ультразвуковая допплерография
ЭГ – эссенциальная гипертензия

В практической деятельности врачу приходится сталкиваться с наличием многообразной сопутствующей патологии, зачастую оказывающей определенное влияние на течение артериальной гипертензии (АГ). Сочетание АГ с шейным остеохондрозом позвоночника представляет собой довольно частое явление. Действительно, трудно предположить, что эти патологические процессы протекают изолированно друг от друга. Взаимоотношения между обострением дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике и артериальной гипертонии сложны и не до конца изучены. В ряде случаев повышение АД предшествует клиническому появлению шейного остеохондроза, но при присоединении синдрома позвоночной артерии принимает кризовое течение. Ряд авторов, указывая на патогенетическую связь между повышением артериального давления и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, выделили среди симптоматических артериальных гипертензий шейную гипертонию. Существуют указания, что шейный остеохондроз отягощает течение гипертонической болезни, способствует повышению резистентности к проводимой антигипертензивной терапии.
   Между шейным отделом позвоночника, тканями шеи, плеча, грудной стенки, с одной стороны, и сердцем – с другой, существуют тесные нервные связи через симпатические образования шейной области и соответствующие сегменты спинного мозга. Левосторонние симпатические нервы сердца вызывают усиление сокращения миокарда желудочков, правосторонние симпатические нервы влияют главным образом на частоту сердечных сокращений, увеличивая ее.
   Шейный отдел позвоночника, по сравнению с другими отделами, имеет ряд существенных отличий. Большая часть экстракраниального отдела позвоночной артерии в сопровождении ее вегетативного сплетения и позвоночных вен проходит в подвижном узком костном канале, образованным поперечными отверстиями шейных позвонков. В этом канале сосудисто-нервный пучок тесно прилежит к телам позвонков. Прохождение позвоночной артерии и окружающего ее сплетения через отверстия в поперечных отростках шести верхних шейных позвонков создает условия для компрессии и ирритации нервно-сосудистого образований. Даже незначительные разрастания крючковидных отростков могут травмировать сосудисто-нервный пучок, непосредственно сдавливая или раздражая симпатическое сплетение. При шейном остеохондрозе наиболее частыми непосредственными причинами патологического воздействия на позвоночные артерии и их симпатическое сплетение являются унковертебральный артроз, а также патологическая подвижность в позвоночном сегменте с подвывихом вышележащего позвонка кзади.
   Перечисленные особенности течения остеохондроза шейного отдела позвоночника и наклонность симпатической нервной системы к широкой иррадиации и генерализации возбуждения объясняют при шейном остеохондрозе возможность возникновения дисфункции центров, регулирующих артериальное давление. Еще в 1961 г. W.Franke, раздражая электрическим током позвоночный нерв, отмечал патологическое действие на сердце – тахикардию и повышение артериального давления. Обращает на себя внимание тот факт, что при раздражении позвоночного нерва слабым током артериальное давление повышается, а сильным – снижается. Именно незначительное хроническое раздражение позвоночного нерва и периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии приводило к выраженным изменениям тонуса брахиоцефальных и кардиальных сосудов, дистрофическим изменениям в миокарде и мышцах шеи. Данная особенность важна, поскольку многие авторы в своих работах делают акцент на грубые, легко выявляемые компрессионные факторы, недооценивая роль мышечных и рефлекторных механизмов (Н.М. Жулев и соавт., 2001).
   Синдром позвоночной артерии может быть представлен в двух формах. Если спазм артерии возникает в результате непосредственной механической компрессии позвоночной артерии и ее нервного сплетения, то говорят о компрессионно-ирритативном варианте. В случае, когда спазм развивается в результате рефлекторного ответа на раздражение афферентных структур, речь идет о рефлекторно-ангиоспастическом варианте. В первом случае сужение сосуда происходит в результате его спазма и экстравазальной компрессии. Рефлекторно-ангиоспастическая форма синдрома позвоночной артерии имеет в своей основе общность иннервации межпозвонковых дисков, межпозвонковых суставов и позвоночной артерии. При наличии патологических процессов в данных структурах происходит раздражение рецепторов и поток патологических импульсов достигает симпатического сплетения позвоночной артерии и позвоночного нерва, вызванного патологией вертебральных и паравертебральных структур; спазм сосудов вертебрально-базилярного бассейна оказывается более выраженным, чем при компрессии позвоночной артерии.
   Наличие рентгенологических признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника у наших пациентов сопровождалось снижением скоростных показателей кровотока по общим сонным и позвоночным артериям, увеличением асимметрии кровотока по названным выше сосудам, нарушением венозного возврата крови. Таким образом, наличие признаков шейного остеохондроза, как клинических, так и рентгенологических, у больных артериальной гипертонией может рассматриваться как косвенный фактор, указывающий на высокую вероятность дисфункции церебральной гемодинамики, что, несомненно, должно приниматься во внимание при выборе подходов к терапии данной категории лиц.
   По мнению А.Ю.Ратнера, длительное нарушение сосудистой иннервации вследствие шейного остеохондроза может привести к стойкому изменению артериального давления, когда даже этиотропная терапия не дает улучшения. Он считает, что при этом возникает порочный круг: остеофиты шейных позвонков вызывают компрессию позвоночной артерии и ирритацию ее симпатического сплетения. При определенных условиях благодаря анатомическим связям в процесс вовлекаются и ветви внутренней сонной артерии, причем ирритация усугубляет сосудистый спазм. В результате возникают ишемия и неполноценное функционирование гипоталамической области, что усугубляется реперкуссивными изменениями гипоталамуса в связи с ирритацией симпатического сплетения позвоночной артерии.
   Повышение артериального давления при ишемии продолговатого мозга называется рефлексом Кушинга. Отмечается четкая корреляция между повышением артериального давления и окклюзионными (и стенотическими) поражениями магистральных артерий, образующих вертебробазилярную систему. Выраженность рентгенологических проявлений дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника у наших больных достоверно коррелировала со средними значениями САД и ДАД, показателями нагрузки давлением и вариабельностью АД. Показано, что синдром позвоночной артерии ассоциируется с повышенной вариабельностью артериального давления, подвывих в шейном отделе позвоночника – с увеличением величины утреннего повышения АД. Механизм артериальной гипертензии у рассматриваемого контингента больных может быть связан с механической компрессией и ирритацией нервного сплетения позвоночной артерии, что может приводить, с одной стороны, к спазму сосудов как вертебробазилярного бассейна, так и каротидного, что создает условия для возникновения ишемии центров, регулирующих артериальное давление ( C. Dickinson 1996). С другой стороны, этот эффект может реализоваться посредством активации симпатической нервной системы, особенно принимая во внимание общеизвестную склонность ее к распространению возбуждения.
   Приведенный механизм симпатической активации относится к так называемым краткосрочным регуляторным реакциям, что позволяет объяснить повышение вариабельности АД в дневные часы изменением в течение суток степени травмирующего воздействия на шейный отдел позвоночной артерии (рис. 1). Исходя с этих позиций, более выраженное ночное снижение АД у лиц, имеющих синдром позвоночной артерии, может быть связано с прекращением воздействия одного из возможных пусковых факторов АГ в ночное время, в связи со значительным снижением нагрузки на цервикальный отдел позвоночника в период сна.   

Рентгенологические симптомы остеохондроза шейного отдела

позвоночника

• выпрямление лордоза,
• уменьшение межпозвонкового отверстия и высоты диска,
• склероз замыкательных пластинок,
• унковертебральный артроз,
• уменьшение высоты и склероз тел позвонков,
• гиперлордоз,
• нестабильность шейных сегментов,
• уменьшение сагиттального диаметра позвоночного канала и обызвествление передней связки.

Особенности действия антигипертензивных препаратов при лечении АГ на фоне шейного остеохондроза

Эналаприлi + гидрохлортиазид

Атенолол + гидрохлортиазид

Снижение уровня АД в дневные и ночные часы

Снижение уровня АД преимущественно в дневные часы

Нормализация суточного профиля артериального давления
Снижение тонуса церебральных сосудов малого диаметра

Относительное увеличение доли лиц с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы

 

Уменьшение вариабельности АД днем Снижение линейной скорости кровотока по общим сонным артериям

Особенности лечения больных АГ и шейным остеохондрозом
   Для практического врача наибольший интерес представляют рекомендации в отношении тактики лечения таких больных. Предложено много способов лечения данного контингента больных: повторные гидрокортизоново-новокаиновые инфильтрации мышечно-дистрофических образований затылочно-воротниковой зоны (А.П. Тузлуков, 1986), мануальная терапия (А.И. Федин и соавт., 1994). По данным авторов, эти методики позволяют добиться более стойкого купирования вертеброгенной симптоматики и гипотензивного эффекта по сравнению с общепринятой терапии.
   Для лечения артериальной гипертонии используются различные виды антигипертензивных препаратов, в том числе диуретики, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента и b-адреноблокаторы. Возможно применение указанных препаратов как в качестве монотерапии, так и в различных сочетаниях между собой (T. Brack и соавт., 1992). В нашем исследовании был проведен анализ гипотензивного эффекта комбинации ингибитора АПФ эналаприла и диуретика гидрохлортиазида, а также b-адреноблокатора атенолола и гидрохлортиазида. Комплексное лечение неврологических проявлений шейного остеохондроза позвоночника, за исключением тех манипуляций, которые могли отрицательно повлиять на уровень АД включало: лазеротерапию и рефлексотерапию, циннаризин, пирацетам, венотоники и билобил в стандартных дозировках. Продолжительность курса составляла 4 нед.
   При рассмотрении различных вариантов лечения АГ на фоне шейного остеохондроза, оценивая их по различным параметрам, включающим антигипертензивную эффективность, состояние церебральной гемодинамики, мы отдали предпочтение схемам лечения, включающим эналаприл + гидрохлортиазид и традиционный курс лечения неврологических проявлений шейного остеохондроза позвоночника.
   С практической точки зрения, у больных артериальной гипертонией с синдромом позвоночной артерии и признаками нестабильности в шейном отделе позвоночника следует ожидать повышенную вариабельность и величину утреннего повышения АД. Для нормализации суточного профиля артериального давления у больных АГ в сочетании с шейным остеохондрозом позвоночника целесообразно использовать комбинацию эналаприл + гидрохлортиазид, а бета-адреноблокатор атенолол в сочетании с гидрохлортиазидом лучше использовать у больных, имеющих преимущественное повышение средних значений и вариабельности артериального давления в дневные часы (см. таблицу; рис. 2). Для предупреждения значительных нарушений церебральной гемодинамики у данного контингента больных в комплекс терапии следует включать лечение шейного остеохондроза уже в начальных стадиях, особенно если в анамезе есть указания на работу с длительным наклоном головы, занятия спортом, падение на ягодицы, черепно-мозговые травмы. Для сохранения положительных сдвигов церебральной гемодинамики необходимы повторные курсы традиционного лечения шейного остеохондроза с интервалом не менее чем один раз в шесть месяцев.



В начало
/media/refer/03_01/8.shtml :: Sunday, 15-Jun-2003 15:36:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster