Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2003 гастроэнтерология

Комментарии к алгоритму дисфагия


1. Дисфагией называется затруднение акта глотания – прохождения твердых или жидких веществ изо рта в желудок. Первыми этапами дифференциальной диагностики дисфагии являются сбор анамнеза и физикальное обследование. Прогрессирующее со временем затруднение глотания (сначала затруднено прохождение только жидкой, затем – твердой пищи) указывает на наличие прогрессирующего заболевания, например рака пищевода. Если выраженность дисфагии на протяжении времени остается одинаковой, то можно предположить стабильную обструкцию, например стриктуру пищевода. Если затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, то причиной, скорее всего, является нарушение моторики пищевода. Пациент может локализовать уровень обструкции, точно указав, где он испытывает ощущение задержки пищевого комка. Икота, сопровождающая дисфагию, указывает на поражение дистальных отделов пищевода.

2. Дисфагия может сопровождаться болью при глотании – одинофагией. Одинофагия, как правило, наблюдается при заболеваниях ротовой полости – различных инфекциях и злокачественных опухолях. При одной лишь одинофагии затруднение глотания может быть обусловлено болью; однако, при проглатывании пища легко проходит из ротоглотки в желудок. Наиболее частые причины одинофагии – герпетические или кандидозные стоматиты или эзофагиты. Реже причинами одинофагии являются абсцессы и злокачественные образования ротовой полости.

3. Эндоскопия с биопсией – наиболее информативное исследование в плане обнаружения анатомических изменений и осложнений, связанных с нарушениями моторики. Несмотря на это, обследование часто начинают с рентгенологических исследований с барием. Поскольку у пациента может быть затруднено глотание твердой пищи при нормальном прохождении жидкой, отсутствие изменений при исследовании с барием не означает отсутствия заболевания.

4. Синдром Пламмера–Винсона (также известный как синдром Петерсена–Келли или сидерофагическая дисфагия) – редко встречающееся состояние, сопровождающее гипохромную анемию. Наблюдается у женщин. Дисфагия связана с пищеводной мембраной, которая является предраковым состоянием.

5. При наличии в анамнезе рефлюкс-эзофагита можно думать о стриктуре пищевода. Редкие кожные заболевания, такие как рубцовый пемфигоид и буллезный эпидермолиз, поражают и слизистую пищевода, что также ведет к формированию его стриктур.

6. Ценкеров дивертикул – это выпячивание стенки пищевода выше уровня верхнего пищеводного сфинктера. Пациенты с таким дивертикулом могут предъявлять жалобы на регургитацию пищи в ротовую полость, неприятный запах изо рта, образование в области шеи. Ценкеров дивертикул встречается крайне редко. Может увеличиваться до таких размеров, что сдавливает лежащий рядом пищевод и служит основной причиной дисфагии.

7. Сдавление пищевода извне – возможная, но крайне редкая причина дисфагии. Интересен пример с аномальной правой подключичной артерией. Правая подключичная артерия обычно отходит от a. brachiocephaica и проходит спереди от трахеи. Приблизительно у 1% людей правая подключичная артерия является последней ветвью дуги аорты и проходит слева направо позади пищевода и трахеи. Сдавление пищевода между аномально отходящей артерией и полуригидной трахеей может приводить к дисфагии.

8. Склеродермия вызывает снижение перистальтики пищевода, однако, такое нарушение моторики редко служит причиной дисфагии. Нарушение глотания при склеродермии обычно является результатом формирования воспалительных стриктур пищевода вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.

9. Нарушения моторики верхних отделов ЖКТ можно заподозрить по виду пищевода при эндоскопическом исследовании, рентгенокинематографии или рентгеноскопии. Для уточнения природы моторных расстройств показана манометрия. Манометрия оценивает внутрипищеводное давление в нескольких участках пищевода одновременно. Длинный катетер с расположенными через определенные интервалы прессорными датчиками вводится в просвет пищевода, после чего показания давления в его просвете записываются. Нарушения моторики могут быть выявлены по таким критериям активности перистальтических сокращений, как их амплитуда, скорость и продолжительность. Несмотря на то что склеродермическое поражение пищевода или желудочно-пищеводный рефлюкс можно выявить уже при эзофагоскопии, манометрия с целью подтверждения пищеводной дисмоторики и определения ее природы часто является следующим исследованием.

10. Диффузный эзофагеальный спазм – одновременное сокращение мышц пищевода на всем его протяжении. Подтверждается манометрией.

11. Ахалазия кардии – заболевание, при котором нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что ведет к дилатации верхних отделов пищевода (рисунок). Подозрение на ахалазию подтверждается манометрией, при которой выявляется отсутствие расслабления нижнего сфинктера пищевода и снижение (или отсутствие) перистальтики в дистальных его отделах.

12. Globus hystericus – ощущение кома в горле. Сопровождается ощущениями дисфагии, однако глотание в норме. Ощущение кома является следствием спазма верхнего пищеводного сфинктера. “Ком” при акте глотания временно исчезает. Прогноз благоприятный.

Рентгенограмма пациента с ахалазией кардии. Контрастирование барием. Верхние отделы пищевода значительно дилатированы. Его кардиальный сегмент сужен, имеет ровные контуры и вид “кончика морковки”. Справа представлена схема рентгенограммы.



В начало
/media/refer/03_02/13.shtml :: Sunday, 10-Aug-2003 21:02:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster