Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2003 НЕВРОЛОГИЯ

Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт


И.В.Дамулин

Кафедра нервных болезней (зав. – проф. Н.Н. Яхно) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Инсульт остается крайне важной медико-социальной проблемой, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации, в большинстве случаев связанной с двигательными нарушениями. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80–90% больных. В 40–50% случаев отмечаются сенсорные расстройства. Остаточные явления перенесенного инсульта различной степени выраженности и характера выявляются примерно у 2/3 больных.
   Почти 3/4 лиц с инсультом – в возрасте 65 лет и старше, при этом частота инсульта примерно на 20% выше у мужчин, чем у женщин. Более чем у 50% пациентов имеется артериальная гипертензия, у 25% – сахарный диабет, почти у 25% – указание в анамнезе на перенесенный в прошлом инсульт.
   В настоящее время большое значение придается использованию различных методов профилактики инсульта, а также активной терапии в первые часы от начала заболевания с целью ограничить объем пораженной ткани. Однако по завершении первых часов от начала заболевания формируется зона пораженной ткани, клиническим выражением которой является очаговый неврологический дефект, нередко весьма выраженный. В ряде случаев восстановление после перенесенного инсульта наступает спонтанно.
   Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, заключается в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. При проведении реабилитационных мероприятий важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации.
   Степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больных под действием реабилитационных программ отмечается в первые 6 мес от начала инсульта, хотя не менее чем у 5% больных отмечается улучшение в течение года. Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно достигнуть в 47–76% случаев.
   К неблагоприятным в плане восстановления двигательных функций после инсульта факторам относятся помимо тяжести инсульта и выраженности пареза пожилой возраст больных, наличие сопутствующих соматических заболеваний (инфаркт миокарда, сахарный диабет), когнитивные расстройства, тазовые и сенсорные нарушения, а также задержка с началом реабилитационных мероприятий. При этом инфаркт миокарда является наиболее частой причиной летального исхода у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Не отмечено сколь-либо значительного влияния на степень восстановления ни пола, ни сторонности инсульта.

Частота встречаемости различных осложнений у амбулаторных больных с инсультом, у которых проводились реабилитационные мероприятия

Факторы риска развития инсульта

Основные факторы риска у лиц молодого возраста

 

 

 

В настоящее время не вызывает сомнений то, что реабилитация больных с инсультом потенциально эффективна, причем ни возраст больных, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни значительная выраженность постинсультного дефекта не являются признаками, абсолютно исключающими эффективность реабилитационных мероприятий.

    Необходимо принимать во внимание и то, что имеются существенные различия между "мышечной слабостью" и "восстановлением функции" – нередко пациенты даже с выраженным гемипарезом, не претерпевшим существенного уменьшения после инсульта, могут при проведении адекватных реабилитационных мероприятий передвигаться в пределах квартиры.
   NB! В большинстве случаев восстановление двигательных функций достигает своеобразного "плато" примерно через 3 мес от начала инсульта, а функциональное улучшение продолжается до 6–12 мес .
   Еще одной проблемой является наличие сенсорных расстройств у пациентов, что в ряде случаев может приводить к столь же существенной бытовой дезадаптации даже в отсутствие значительных постинсультных двигательных нарушений. При этом наличие сенсорных нарушений, как считается, является неблагоприятным прогностическим фактором последующего восстановления двигательных функций.
   При планировании реабилитационных программ следует учитывать наличие существовавших еще до инсульта нарушений (артериальная гипертензия, сахарный диабет), вторичных осложнений инсульта (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмония), а также возможную декомпенсацию имеющихся соматических расстройств (например, учащение после инсульта приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца). При этом в ряде случаев дезадаптация больных может быть обусловлена не столько перенесенным инсультом и его последствиями, сколько наличием сопутствующих заболеваний.
   Частота встречаемости различных осложнений у амбулаторных больных с инсультом, у которых проводятся реабилитационные мероприятия, представлена на рисунке.
   Следует учитывать и то, что использование ряда лекарственных препаратов может замедлить процесс восстановления. Среди лекарственных средств, которые могут неблагоприятно влиять на процесс восстановления, следует упомянуть некоторые гипотензивные препараты (клонидин), нейролептики, бензодиазепиновые производные и антиконвульсанты (фенобарбитал, фенитоин).
   У пациентов в остром периоде инсульта отмечается повышение артериального давления, что может быть связано с сопутствующим инсульту стрессом, нарушением центральной регуляции уровня артериального давления, нейроэндокринными расстройствами, употреблением алкоголя до развития инсульта, а также локализацией очага. Однако повышенное артериальное давление само по себе, без всякого лечения, в большинстве случаев имеет тенденцию к снижению после разрешения связанной с развитием инсульта стрессовой ситуации. Показаниями для активного снижения повышенного артериального давления являются нарастающая почечная или сердечная недостаточность, остро возникшая расслаивающая аневризма аорты или проведение тромболитической терапии.
   Ранняя двигательная активация больных не только способствует лучшему восстановлению двигательных функций, но также снижает риск развития аспирационных осложнений и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Постельный режим показан больным лишь в течение первых суток от начала заболевания. В эту категорию не входят пациенты с нарушениями сознания или прогрессирующим нарастанием неврологического дефекта.
   Еще одной проблемой являются кардиальные аритмии, риск развития которых наиболее высок в первые 2 сут от начала инсульта.
   Нарушения глотания отмечаются почти у трети больных в остром периоде инсульта, однако эти нарушения в большинстве случаев неплохо восстанавливаются в течение нескольких недель. Так, исследование, проведенное в Великобритании, показало, что дисфагия отмечается в течение первых 2 сут от начала полушарного инсульта у 30% больных, через 1 нед – лишь у 16%, через 1 мес – у 2% и через 6 мес – у 0,4%. Однако даже легкая дисфагия может приводить к нарушениям питания, дегидратации, аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей с развитием асфиксии.
   Эпилептические припадки, в большинстве своем парциальные, отмечаются в первые 2 нед заболевания у 5–8% больных с ишемическим инсультом. Необходимости в назначении профилактической противоэпилептической терапии у больных с ишемическим инсультом нет.
   Несмотря на то что недержание мочи отмечается в первую неделю от начала заболевания почти у 60% больных, в большинстве оно самостоятельно регрессирует и не требует специального лечения.
   Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в течение первых 2 нед от начала заболевания развивается у 20–75% пациентов с инсультом, которые не получали лечения. У 5–20% развивается тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к летальному исходу примерно в 10% случаев.
   При активизации больных необходимо учитывать и возможность возникновения ортостатической гипотензии, которая может привести к ухудшению состояния больного, падениям. Причиной ортостатической гипотензии являются такие факторы, как длительный постельный режим, дегидратация, назначение кардиальных и гипотензивных препаратов, а также сахарный диабет.
   Ведение больных в постинсультном периоде может быть затруднено из-за возникновения болевых синдромов различного генеза, депрессии или тревожности, что необходимо принимать во внимание, планируя реабилитационные мероприятия. Однако в практической деятельности это не всегда учитывается. Так, например, депрессия развивается в первый год после инсульта у 30–50% больных, однако лишь треть пациентов с этими расстройствами получает антидепрессанты. Факторами риска возникновения постинсультной депрессии являются указания на наличие депрессии до инсульта или в семейном анамнезе, ранее перенесенный инсульт, высокий уровень образования, женский пол, а также локализация очагов в лобных отделах левого полушария головного мозга и субкортикальных отделах правого полушария. Назначение (при соответствующих показаниях) ингибиторов обратного захвата серотонина может способствовать не только регрессу депрессии, но и лучшему восстановлению двигательных функций.
   Среди других осложнений следует упомянуть возникновение пролежней и контрактур, центральную боль, нарушения сна (бессонница, апноэ, повышенная сонливость в дневные часы).
   В настоящее время не вызывает сомнений то, что ранняя активация больных, расширение их двигательного режима не только способствует лучшему восстановлению утраченных функций, но и существенно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, пневмонии и в конечном итоге – летальности после инсульта. Важным является сочетанное использование лечебной гимнастики и фармакологической терапии, поскольку лекарственные препараты могут существенно улучшать процессы пластичности.   

Фармакотерапия в восстановительном периоде инсульта
   В восстановительном периоде проводят профилактику повторного инсульта, назначают препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм, а также лекарственные средства, снижающие мышечный тонус.
   1. Дезагреганты и антикоагулянты
   Для профилактики инсульта используют дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрель), при наличии соответствующих кардиальных нарушений – антикоагулянты (варфарин). Важное значение имеет нормализация повышенного артериального давления.
   2. Лекарственные средства, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм
   В качестве вазоактивных препаратов используют:

В качестве метаболических средств используют:

3. Миорелаксанты
С целью снижения патологически повышенного мышечного тонуса применяют:

  В виде местных инъекций в спастически измененные мышцы используют препараты ботулотоксина.
     4. Симптоматическая терапия
   Наличие у пациентов головной боли или головокружения может потребовать дополнительных назначений соответствующих препаратов. В частности, при головокружении применяются бетагистин и тиэтилперазин.
   При депрессии пациенту назначают (при отсутствии противопоказаний) ингибитор обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флуоксетин и др.).
   Бессонница. К наиболее часто применяемым современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклонi) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам).
    Поскольку успешность реабилитационных мероприятий определяется не только характером и выраженностью неврологического дефекта, но также наличием сопутствующих соматических нарушений, которые могут существенно ухудшать прогноз, важное значение имеет коррекция кардиоваскулярных, пульмонологических и урологических нарушений.
   Важной составляющей реабилитационного процесса является информированность пациента и его родственников об инсульте, его причинах и профилактике, особенностях процесса восстановления.



В начало
/media/refer/03_02/21.shtml :: Sunday, 10-Aug-2003 21:02:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster