Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2003 УРОЛОГИЯ

Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения урологических инфекций в амбулаторных условиях


С.В.Яковлев

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Урологические инфекции являются частыми заболеваниями как в амбулаторной практике, так и в стационаре. Применение антибиотиков при лечении уроинфекций имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при выборе препарата.
   Лечение инфекций мочевыводящих путей, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика; кроме того, уроинфекции в подавляющем большинстве являются моноинфекциями, т.е. вызываются одним этиологическим агентом, поэтому не требуют комбинированного назначения антибиотиков (за исключением инфекций, вызванных
Pseudomonas aeruginosa). С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, что затрудняет достижение полного клинического или бактериологического излечения без радикальной хирургической коррекции.
   Концентрации большинства антибактериальных препаратов в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что в условиях небольшой микробной нагрузки (наблюдаемой при многих уроинфекциях) позволяет преодолеть невысокий уровень резистентности и достигнуть эрадикации возбудителя. Таким образом, при лечении урологических инфекций определяющим в выборе антибиотика является его природная активность против основных уропатогенов.  

Место различных антибактериальных препаратов при урологических инфекциях

Антибактериальные препараты

Острый цистит, ББ

Пиелонефрит(амбулаторно)

Аминопенициллины

+/-

-

Амоксициллин/клавуланат

+

+

Цефалексин, цефадроксил

+/-

 

Цефуроксим аксетил

+

+

Цефиксим, цефтибутен

+/-

 

Хлорамфеникол

 

+/-

Фосфомицина трометамол

+

 

Ко-тримоксазол

+

+/-

Нефторированные хинолоны

+

 

Ципрофлоксацин

+

+

Офлоксацин

+

+

Ломефлоксацин

+

+

Норфлоксацинi

+

+/-

Левофлоксацин

+

+

Моксифлоксацин

+

+

Нитрофураны

+

 

Нитроксолин

+/-

 

Примечание. ББ – бессимптомная бактериурия; "+" – препарат рекомендуется как средство выбора; "+/-" – препарат может применяться как средство 2-го ряда.

Рациональное назначение различных антибактериальных препаратов при урологических инфекциях в амбулаторной практике

Цистит, бессимптомная бактериурия:

Внебольничный пиелонефрит (острый или обострение

хронического):

  

Этиология урологических инфекций
   К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% инфекций мочевыводящих путей, относятся бактерии семейства
Enterobacteriaceae, а также P.aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. В то же время такие микроорганизмы, как S. aureus, S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp., дифтероиды, лактобациллы, анаэробы практически не вызывают эти инфекции, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожу.
   Следует подчеркнуть, что внебольничные инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной практике и стационаре в подавляющем большинстве случаев вызываются одним микроорганизмом – кишечной палочкой, поэтому определяющим в выборе антибиотика является его природная активность против
E. coli, и в некоторой степени уровень приобретенной резистентности в популяции.    

Характеристика антибактериальных препаратов, наиболее часто применяемых для лечения амбулаторных уроинфекций
   Бета-лактамные антибиотики
   Пенициллины природные: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин
   К этим препаратам чувствительны только некоторые грамположительные бактерии, грамотрицательные микроорганизмы устойчивы. Поэтому назначение природных пенициллинов при урологических инфекциях не обосновано.
   Пенициллиназостабильные пенициллины: оксациллин, диклоксациллин
   Эти препараты также активны только в отношении грамположительных бактерий, поэтому их не следует назначать при урологических инфекциях.
   Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин
   
Аминопенициллины характеризуются природной активностью в отношении некоторых грамотрицательных бактерий –
E. coli, Proteus mirabilis, а также энтерококков. Большинство штаммов стафилококков устойчивы. В последние годы в европейских странах и России отмечен рост устойчивости внебольничных штаммов E. coli к аминопенициллинам, достигающий 30%, что ограничивает применение этих препаратов при уроинфекциях. Однако высокие концентрации этих антибиотиков в моче, как правило, превышают значения минимально подавляющих концентраций (МПК) и клинический эффект при неосложненных инфекциях обычно достигается. Назначение аминопенициллинов возможно только при легких неосложненных инфекциях (острый цистит, бессимптомная бактериурия), однако только в качестве альтернативных средств ввиду наличия более эффективных антибиотиков. Из пероральных аминопенициллинов предпочтителен амоксициллин, характеризующийся лучшим всасыванием и более длительным периодом полувыведения.
   Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/cульбактам
   Спектр природной активности этих антибиотиков сходен с незащищенными аминопенициллинами, в то же время ингибиторы бета-лактамаз защищают последние от гидролиза бета-лактамазами, которые продуцируются стафилококками и грамотрицательными бактериями. В результате уровень резистентности
E. coli к защищенным пенициллинам невысокий. Эти препараты могут применяться при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей (острый цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия), при госпитальных инфекциях их значение ограничено. Из защищенных аминопенициллинов пероральную форму имеет амоксициллин/клавуланат, поэтому именно этот антибиотик обычно рекомендуется для применения в амбулаторной практике.
   Цефалоспорины I поколения: цефазолин, цефалексин, цефадроксил
   Проявляют хорошую активность в отношении грамположительных бактерий, в то же время слабо действуют на
E. coli, в отношении других энтеробактерий практически не активны. Теоретически пероральные препараты (цефалексин и цефадроксил) можно назначать при остром цистите, но их применение ограничено ввиду наличия гораздо более эффективных антибиотиков.
   Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефуроксим аксетил
   Пероральный цефуроксим аксетил проявляет природную активность в отношении внебольничных возбудителей уроинфекций: по спектру активности и уровню резистентности сходен с амоксициллин/клавуланатом, за исключением
E. faecalis. Отсутствие природной активности против энтерококков делает более оправданным назначение амоксициллин/клавуланата при уроинфекциях.
   Цефалоспорины III поколения: парентеральные – цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон; пероральные – цефиксим, цефтибутен
   Проявляют высокую активность против грамотрицательных микроорганизмов, основных возбудителей уроинфекций, два препарата (цефтазидим и цефоперазон) активны также в отношении
P. aeruginosa. При уроинфекциях цефтазидим предпочтительнее цефоперазона, так как достигает более высоких концентраций в моче. Парентеральные цефалоспорины III поколения следует назначать исключительно в стационаре (в амбулаторной практике не имеют преимуществ по сравнению с пероральными препаратами).
   Пероральные цефалоспорины III поколения могут применяться в амбулаторной практике при лечении пиелонефрита (как острого, так и при обострении хронического), назначение этих антибиотиков при остром цистите не оправдано с позиций соотношения стоимость/эффективность.

Аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин
   
Препараты проявляют природную активность против грамотрицательных бактерий, в меньшей степени стафилококков. В отношении
P. aeruginosa наиболее активен тобрамицин. В последние годы отмечается рост устойчивости госпитальных штаммов энтеробактерий к аминогликозидам (к гентамицину и тобрамицину в большей степени, чем к нетилмицину и амикацину). Применение аминогликозидов при уроинфекциях лимитируется также их потенциальной нефротоксичностью. Назначение аминогликозидов в амбулаторной практике недопустимо.   

Макролиды: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин
   Грамотрицательные бактерии обладают природной устойчивостью к макролидам, поэтому их назначение при инфекциях мочевыводящих путей бессмысленно.    

Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин
   
Линкозамиды не действуют на грамотрицательные бактерии, поэтому их не следует назначать при урогенитальных инфекциях.   

Тетрациклины: доксициклин
   
Доксициклин обладает хорошей природной активностью против кишечной палочки и некоторых энтеробактерий и слабо действует на стафилококки; не активен против синегнойной палочки и энтерококков. Обладает наиболее высокой среди всех антибиотиков природной активностью против атипичных микроорганизмов. В настоящее время значение доксициклина при уроинфекциях ограничено ввиду наличия более эффективных и безопасных антибиотиков.
   

Нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота
   
Хинолоны проявляют исключительную активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов и до появления фторированных хинолонов рассматривались как средства выбора при многих инфекциях мочевыводящих путей. В настоящее время их значение в медицинской практике ограничено и назначение этих препаратов оправдано только при легких инфекциях в амбулаторной практике (острый цистит, бессимптомная бактериурия). К недостаткам нефторированных хинолонов следует отнести невысокие тканевые концентрации (что важно при пиелонефрите), отсутствие активности против синегнойной палочки и грамположительных бактерий.   

Фторхинолоны I поколения: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацинi
   
Проявляют высокую природную активность против Enterobacteriaceae, стафилококков и умеренную – против E. faecalis, P. aeruginosa. Среди ранних фторхинолонов наибольшую активность против грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa) проявляет ципрофлоксацин. Уровень приобретенной резистентности внебольничных уропатогенов к фторхинолонам невысокий (ко всем препаратам примерно одинаковый).
   Ограничением использования фторхинолонов является их повреждающее действие на растущий хрящ, в связи с чем эти препараты нельзя назначать беременным женщинам и детям до 16 лет. Фторхинолоны могут применяться при всех типах уроинфекций, однако их широкое назначение при легких инфекциях в амбулаторной практике (острый цистит, бессимптомная бактериурия) вряд ли рационально, так может способствовать селекции устойчивых штаммов в популяции.
  
 Норфлоксацинi характеризуется преимущественным накоплением в моче (по сравнению с другими жидкостями и тканями), поэтому его применение при нетяжелых мочевых инфекциях кажется более оправданным.   

Фторхинолоны II поколения: левофлоксацин, моксифлоксацин
   
Эти препараты обладают сходной с ранними фторхинолонами активностью против грамотрицательных бактерий и более высокой активностью против грамположительных бактерий (из уропатогенов это главным образом энтерококки). Место новых фторхинолонов при урологических инфекциях окончательно не определено. Теоретически они могут применяться при всех заболеваниях, однако их назначение при легких инфекциях вряд ли следует широко
рекомендовать (как и ранних фторхинолонов). В то же время применение левофлоксацина и моксифлоксацина при пиелонефрите, госпитальных уроинфекциях вполне обосновано.   

Нитрофураны: нитрофурантоин, фурагин
   
Эти препараты обладают широким спектром действия в отношении большинства уропатогенов, исключая
P. aeruginosa. К достоинствам этих препаратов следует отнести невысокий уровень устойчивости внебольничных штаммов E. coli, хорошую клиническую эффективность при нетяжелых внебольничных уроинфекциях и невысокую стоимость. К недостаткам – низкие тканевые концентрации, что ограничивает их использование при пиелонефрите.   

Антибактериальные препараты других групп
   Хлорамфеникол.
Активен в отношении всех возбудителей уроинфекций, кроме
P. aeruginosa. Однако препарат высокотоксичен, что ограничивает его использование в настоящее время ввиду наличия большого количества более безопасных средств. Применение хлорамфеникола при уроинфекциях возможно только в качестве средства глубокого резерва.
   Ко-тримоксазол. Проявляет активность против
Enterobacteriaceae и стафилококков; P. aeruginosa и E. faecalis устойчивы. В последние годы в нашей стране отмечен рост устойчивости внебольничных штаммов E. coli и других энтеробактерий к ко-тримоксазолу. Кроме того, препарат может вызвать серьезные, иногда жизнеопасные побочные эффекты. Указанные свойства лимитируют широкое применение ко-тримоксазола при уроинфекциях, особенно в педиатрической практике, хотя препарат до сих пор входит в программы лечения острого цистита и внебольничного пиелонефрита.
   Нитроксолин. Значение этого препарата при уроинфекциях ограничено нешироким спектром антимикробной активности и отсутствием достоверной информации об его клинической эффективности. В настоящее время применение нитроксолина при уроинфекциях следует признать нерациональным ввиду наличия большого количества антибиотиков с доказанной эффективностью. В крайнем случае его назначение возможно только в случае острого цистита.
   Фосфомицин. Характеризуется высокой активностью против
E. coli и других энтеробактерий. Хорошо себя зарекомендовал в клинической практике при лечении острого цистита ввиду высокой надежности и удобства лечения (3 г однократно внутрь).
   Ванкомицин, линезолид, рифампицин, фузидиевая кислота. Эти антибиотики проявляют исключительную активность только против грамположительных бактерий, поэтому их применение при уроинфекциях ограничено только документированными случаями инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами, прежде всего оксациллинрезистентными стафилококками
или ампициллинрезистентными энтерококками.
   Таким образом, при урологических инфекциях возможно применение достаточно большого количества антибактериальных препаратов, однако знание их антимикробной активности и особенностей фармакокинетики позволяет осуществлять их дифференцированное назначение при различных условиях возникновения заболеваний и локализации инфекции. Схематично место антибактериальных препаратов при лечении амбулаторных урологических инфекций приведено в таблице.



В начало
/media/refer/03_02/29.shtml :: Sunday, 10-Aug-2003 21:02:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster