![]() |
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
![]() |
Том 03/N 2/2003 | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ |
Г
оворя о ведении больных внебольничной пневмонией (ВП), справедливо задаться следующими вопросами: “Где?”, “Чем?” и “Как?” лечить пациента. При этом ответ на первый вопрос предполагает выделение весьма многочисленных контингентов больных, ведение которых может с успехом осуществляться в домашних условиях без ущерба конечной эффективности проводимого лечения. Речь прежде всего идет о больных с нетяжелой ВП при отсутствии известных факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (преклонный возраст, инвалидизирующие заболевания внутренних органов и др.). Привлекательность ведения больных ВП в домашних условиях очевидна – это лечение в условиях, психологически более комфортных, исключение риска нозокомиальной инфекции, снижение затрат вследствие отказа от пребывания больного в стационаре, меньшая стоимость антибиотиков для приема внутрь и др. Данный подход, совпадающий с современными рекомендациями по ведению больных ВП, получил широкое распространение в Западной Европе и Северной Америке, где до 60–80% пациентов лечатся на дому.Этиология
В силу известных объективных и
субъективных ограничений клинической
микробиологии этиологический диагноз ВП не
удается установить в 50% случаев и более. В
случаях же установления этиологического
диагноза перечень возбудителей
оказывается ограниченным, предсказуемым и
зависит от степени тяжести заболевания и
косвенно от места лечения (на дому, в
палатном отделении или в ОИТ) (табл. 1). К
числу основных возбудителей ВП нетяжелого
течения, т.е. не требующей госпитализации,
относятся
Критерии диагноза
Различные типы пневмонии.
Макропрепараты. А. Бронхопневмония. Стрелками указаны очаги уплотнения легочной ткани (инфильтраты).
Боковая рентгенограмма больного с левосторонней пневмонией, вызванной
Mycoplasma pneumoniae. У больного отмечаются фебрильная лихорадка и боль в левом боку, значительно усиливающаяся при кашле.
Рентгенограмма больного с пневмоцистной пневмонией. Этот вариант пневмонии характерен для пациентов с иммуносупрессией (в данном случае у больного ВИЧ-инфекция). Инфильтрат локализуется в нижней доли левого легкого, чаще, однако, поражение легочной ткани носит более диффузный характер.
Рентгенограмма больного с пневмококковой пневмонией (долевая пневмония). Видна характерная долевая инфильтрация.
Рентгенограмма больного с правосторонней легионеллезной пневмонией. У пациента отмечаются высокая лихорадка, делирий и расстройство функции ЖКТ (боли в животе, рвота, понос).
Таблица 1. Этиология внебольничной
пневмонии*
Амбулаторные больные |
Больные, госпитализированные в палатное отделение |
Больные, госпи тализированные в ОИТ |
Streptococcus pneumoniae |
S.pneumoniae |
S.pneumoniae |
Mycoplasma pneumoniae |
M.pneumoniae |
H.influenzae |
Haemophilus influenzae |
C.pneumoniae |
Legionella spp. |
Chlamydia pneumoniae |
H.influenzae |
Грамотрицательные |
Legionella spp. |
энтеробактерии |
|
Staphylococcus aureus |
||
* Адаптировано из: T.File и соавт., 1997 [5], с изменениями. |
Таблица 2. Частота отдельных симптомов/признаков при внебольничной пневмонии различной этиологии *
Боли в груди |
Кровохарканье |
Лобарная/псевдо лобарная (очаго во-сливная) инфильтрация |
|
Пневмококковая пневмония (n=71) |
63,3% |
35,2% |
45,1% |
Микоплазменная пневмония (n=32) |
37,5% |
3,1% |
21,9% |
Пневмония неизвестной этиологии (n=78) |
46,2% |
10,3% |
39,7% |
* А.И.Синопальников, 2000 (неопубликованные данные). |
Таблица 3. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмоний в амбулаторных условиях
Особенности нозологической формы |
Наиболее частые возбудители |
Препараты выбора |
Альтернативные препараты |
Комментарии |
1.Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний |
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae |
Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь 1 |
Доксициклин внутрь 2 |
Микробиологическая диагностика нецелесообразна |
2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов пожилого возраста ( і 60 лет) и/или с сопутствующими заболеваниями |
S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae |
Амоксициллин/ клавуланатi внутрь или цефуроксим аксетил внутрь |
Респираторные фторхинолоны (лево- флоксацин, мокси- флоксацин) внутрь Цефтриаксон3 |
Микробиологическая диагностика нецелесообразна Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз ВП: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания |
1 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами ( азитромицинуi, кларитромицину, мидекамицинуi, рокситромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae).2 Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в Российской Федерации. 3 При невозможности пациентом приема лекарств внутрь; в других случаях парентеральные антибиотики не имеют преимуществ перед пероральными. |
Таблица 4. Различия ампициллина и амоксициллина
Свойства |
Ампициллин |
Амоксициллин |
Активность против: |
||
|
++ |
+++ |
|
+ |
+++ |
|
++/+++ |
+++ |
|
+++ |
+ |
Биодоступность при приеме внутрь |
40% |
90% |
Влияние пищи на биодоступность |
Снижается в 2 раза |
Не влияет |
Уровень в мокроте |
Невысокий, нестабильный |
Высокий, стабильный |
Уровень в моче |
Высокий |
Очень высокий |
Диарея |
Часто |
Редко |
Физическое обследование органов
грудной клетки имеет существенное значение
для ориентировочной первичной диагностики
ВП. Чрезвычайно важной отличительной
особенностью собственно пневмонии
является выявляемая при перкуссии и
аускультации асимметричность,
односторонность поражения, поскольку
первично двусторонние ВП встречаются
исключительно редко. Поэтому определяемые
симметричные симптомы (например, хрипы или
инспираторная крепитация) чаще всего
свидетельствуют о вирусном поражении
бронхов и/или интерстициальной ткани
легкого, левожелудочковой недостаточности,
усугубившейся на фоне переносимого
вирусного респираторного заболевания, но
не о пневмонии. Клинический опыт
свидетельствует, что при диагнозе
направления “двусторонняя пневмония”
пневмония как таковая чаще всего не
подтверждается.
Топическое описание, а вместе с
ним и синдромологическая диагностика ВП
завершаются рентгенологическим
исследованием органов грудной клетки и
сопоставлением полученных результатов с
данными физического обследования пациента.
Типичным рентгенологическим признаком
пневмонии является инфильтративное, обычно
одностороннее, затемнение легочной ткани,
которое может быть очаговым, сливным,
сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно
гомогенным) или еще более обширным. Так
называемые центральные, или прикорневые,
пневмонии практически не встречаются, и
подобный диагноз
Показания к госпитализации
Антибактериальная терапия
Рекомендации по эмпирической
антибактериальной терапии нетяжелой ВП
представлены в табл. 3. Среди этой категории
пациентов выделяют 2 группы, которые
различаются между собой по этиологической
структуре и тактике антибактериальной
терапии заболевания.
В первую группу включены пациенты
молодого и среднего возраста без
сопутствующей патологии. У этих пациентов
адекватный клинический эффект может быть
получен при применении пероральных
препаратов. В качестве средств выбора
рекомендуются амоксициллин (предпочтительнее,
чем ампициллин, табл. 4) или макролидные
антибиотики. Несмотря на то что in vitro
аминопенициллины не перекрывают весь
спектр потенциальных возбудителей (не
активны в отношении “атипичных”
возбудителей), в ходе клинических
исследований не выявлено различий в
эффективности этих антибиотиков по
сравнению с антибиотиками, активными
против
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |