Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2003 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Внебольничная пневмония в амбулаторно-поликлинических условиях


А.И.Синопальников

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Говоря о ведении больных внебольничной пневмонией (ВП), справедливо задаться следующими вопросами: “Где?”, “Чем?” и “Как?” лечить пациента. При этом ответ на первый вопрос предполагает выделение весьма многочисленных контингентов больных, ведение которых может с успехом осуществляться в домашних условиях без ущерба конечной эффективности проводимого лечения. Речь прежде всего идет о больных с нетяжелой ВП при отсутствии известных факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (преклонный возраст, инвалидизирующие заболевания внутренних органов и др.). Привлекательность ведения больных ВП в домашних условиях очевидна – это лечение в условиях, психологически более комфортных, исключение риска нозокомиальной инфекции, снижение затрат вследствие отказа от пребывания больного в стационаре, меньшая стоимость антибиотиков для приема внутрь и др. Данный подход, совпадающий с современными рекомендациями по ведению больных ВП, получил широкое распространение в Западной Европе и Северной Америке, где до 60–80% пациентов лечатся на дому.

Этиология
   В силу известных объективных и субъективных ограничений клинической микробиологии этиологический диагноз ВП не удается установить в 50% случаев и более. В случаях же установления этиологического диагноза перечень возбудителей оказывается ограниченным, предсказуемым и зависит от степени тяжести заболевания и косвенно от места лечения (на дому, в палатном отделении или в ОИТ) (табл. 1). К числу основных возбудителей ВП нетяжелого течения, т.е. не требующей госпитализации, относятся
S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae.   

Критерии диагноза
   В типичных случаях ВП характеризуется острым или даже внезапным началом с озноба, повышения температуры тела
і 38,0°С, чувства “заложенности” в груди, одышки и иногда болей в грудной клетке при попытке глубокого вдоха и/или покашливании. В анализах крови может отмечаться лейкоцитоз (і 10.109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (і 10%). Постепенно нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток появляется кашель с мокротой. У некоторых больных превалируют внелегочные проявления заболевания, например спутанность сознания или дезориентация, но иногда, особенно у пожилых, а также у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом или нейтропенией, легочная симптоматика может вообще отсутствовать. При сборе анамнеза важно получить данные о продромальном периоде, начале заболевания (внезапном или постепенном), синдромосходных заболеваниях у членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах с животными, недавних путешествиях и пр.

Различные типы пневмонии. Макропрепараты. А. Бронхопневмония. Стрелками указаны очаги уплотнения легочной ткани (инфильтраты).
Б. Долевая пневмония – стадия серого опеченения.

 

Боковая рентгенограмма больного с левосторонней пневмонией, вызванной Mycoplasma pneumoniae. У больного отмечаются фебрильная лихорадка и боль в левом боку, значительно усиливающаяся при кашле.

 

Рентгенограмма больного с пневмоцистной пневмонией. Этот вариант пневмонии характерен для пациентов с иммуносупрессией (в данном случае у больного ВИЧ-инфекция). Инфильтрат локализуется в нижней доли левого легкого, чаще, однако, поражение легочной ткани носит более диффузный характер.

 

Рентгенограмма больного с пневмококковой пневмонией (долевая пневмония). Видна характерная долевая инфильтрация.

 

Рентгенограмма больного с правосторонней легионеллезной пневмонией. У пациента отмечаются высокая лихорадка, делирий и расстройство функции ЖКТ (боли в животе, рвота, понос).

 

Таблица 1. Этиология внебольничной пневмонии*

Амбулаторные больные

Больные, госпитализированные в палатное отделение

Больные, госпи тализированные в ОИТ

Streptococcus pneumoniae

S.pneumoniae

S.pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

M.pneumoniae

H.influenzae

Haemophilus influenzae

C.pneumoniae

Legionella spp.

Chlamydia pneumoniae

H.influenzae

Грамотрицательные

 

Legionella spp.

энтеробактерии

   

Staphylococcus aureus

* Адаптировано из: T.File и соавт., 1997 [5], с изменениями.

Таблица 2. Частота отдельных симптомов/признаков при внебольничной пневмонии различной этиологии *

 

Боли в груди

Кровохарканье

Лобарная/псевдо лобарная (очаго во-сливная) инфильтрация

Пневмококковая пневмония (n=71)

63,3%

35,2%

45,1%

Микоплазменная пневмония (n=32)

37,5%

3,1%

21,9%

Пневмония неизвестной этиологии (n=78)

46,2%

10,3%

39,7%

* А.И.Синопальников, 2000 (неопубликованные данные).

Таблица 3. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмоний в амбулаторных условиях

Особенности нозологической формы

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Комментарии

1.Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae

Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1

Доксициклин внутрь2

Микробиологическая диагностика нецелесообразна

2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов пожилого возраста (і 60 лет) и/или с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae

Амоксициллин/ клавуланатi внутрь или цефуроксим аксетил внутрь

Респираторные фторхинолоны (лево- флоксацин, мокси- флоксацин) внутрь
Цефтриаксон3

Микробиологическая диагностика нецелесообразна
Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз ВП: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания

1 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицинуi, кларитромицину, мидекамицинуi, рокситромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae).
2 Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в Российской Федерации.
3 При невозможности пациентом приема лекарств внутрь; в других случаях парентеральные антибиотики не имеют преимуществ перед пероральными.

Таблица 4. Различия ампициллина и амоксициллина

Свойства

Ампициллин

Амоксициллин

Активность против:

  • пневмококка

++

+++

  • H.pylori

+

+++

  • сальмонелл

++/+++

+++

  • шигелл

+++

+

Биодоступность при приеме внутрь

40%

90%

Влияние пищи на биодоступность

Снижается в 2 раза

Не влияет

Уровень в мокроте

Невысокий, нестабильный

Высокий, стабильный

Уровень в моче

Высокий

Очень высокий

Диарея

Часто

Редко


   Физическое обследование органов грудной клетки имеет существенное значение для ориентировочной первичной диагностики ВП. Чрезвычайно важной отличительной особенностью собственно пневмонии является выявляемая при перкуссии и аускультации асимметричность, односторонность поражения, поскольку первично двусторонние ВП встречаются исключительно редко. Поэтому определяемые симметричные симптомы (например, хрипы или инспираторная крепитация) чаще всего свидетельствуют о вирусном поражении бронхов и/или интерстициальной ткани легкого, левожелудочковой недостаточности, усугубившейся на фоне переносимого вирусного респираторного заболевания, но не о пневмонии. Клинический опыт свидетельствует, что при диагнозе направления “двусторонняя пневмония” пневмония как таковая чаще всего не подтверждается.
   Топическое описание, а вместе с ним и синдромологическая диагностика ВП завершаются рентгенологическим исследованием органов грудной клетки и сопоставлением полученных результатов с данными физического обследования пациента. Типичным рентгенологическим признаком пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее, затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или еще более обширным. Так называемые центральные, или прикорневые, пневмонии практически не встречаются, и подобный диагноз
связан исключительно с исследованием легких только во фронтальной (заднепередней) проекции, при которой очаговые затемнения в 3 и 6 сегментах проецируются на область корня. Чрезвычайно важно в практическом отношении отличать инфильтративные затемнения, свойственные собственно пневмонии, от отека интерстициальной ткани, характерного для вирусного поражения, кардиогенного застоя в малом круге кровообращения. При последних рентгенологические изменения чаще всего характеризуются двусторонностью и состоят в расширении и нечеткости корней, усилении сосудистого рисунка в виде сетчатости, ячеистости, появлении перегородочных линий Керли над диафрагмой.
   Клинико-рентгенологический диагноз ВП приравнивается к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после установления этиологии заболевания. При этом следует учитывать невысокую диагностическую ценность клинических данных в предсказании возбудителя, в том числе и условность разделения ВП на “типичную” (т.е. связываемую с
S.pneumoniae, H.influenzae и пр.) и “атипичную” (т.е. связываемую с C.pneumoniae или с M.pneumoniae) (табл. 2).
   Доступными методами этиологической диагностики ВП в поликлинических условиях являются бактериоскопия окрашенного по Граму мазка и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании (важно подчеркнуть, что для полноценного бактериологического исследования мокроты пригодны лишь образцы, отвечающие следующим цитологическим критериям: > 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении). Впрочем, справедливости ради следует сказать, что хотя бактериоскопия и посев мокроты рассматриваются как желательные методы исследования у больных ВП в амбулаторно-поликлинических условиях, однако известные организационные трудности делают их проведение в клинической практике малореальным. Здесь же необходимо упомянуть и невысокую результативность этиологической диагностики ВП в амбулаторных условиях (cогласно данным M.Fine и соавт., 1999, при обследовании в амбулаторных условиях 900 пациентов ВП, микробиологические исследования были проведены у 30% из них, а этиологический диагноз заболевания был установлен только в 6% случаев), а также отсутствие связи между результатами микробиологических исследований и исходами антибактериальной терапии нетяжелой ВП
.   

Показания к госпитализации
   В последние годы при решении вопроса о месте лечения больного ВП международными экспертами предлагалось прибегать к помощи прогностической шкалы PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), основывавшейся на ретроспективном анализе исходов большого числа случаев ВП и предполагавшей балльную оценку таких параметров, как возраст, наличие ряда сопутствующих заболеваний, данных физического и лабораторного обследования. При этом в соответствии с большей или меньшей вероятностью неблагоприятного исхода выделялись 5 прогностических классов риска больных ВП; пациенты, относимые к I–II классам риска, характеризовались минимальной вероятностью неблагоприятного исхода и потому с успехом могли лечиться в амбулаторных условиях.
  
 Однако, несмотря на то что представленный авторами подход к оценке исхода ВП и выбору места лечения оказался включенным в ряд современных рекомендаций, данные прогностические критерии оставляли без внимания ряд важных аспектов, в частности социальный (возможность адекватной терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (наличие всего многообразия сопутствующих заболеваний, поскольку нередко пациенты оказываются в стационаре в связи с обострением клинических проявлений сопутствующей патологии). Более того, данные прогностические критерии и не рассматривались авторами как “инструмент” для определения места лечения больных ВП. Поэтому в полной мере данный подход мог бы быть использован для решения вопроса о целесообразности госпитализации больных ВП, поступающих в приемное отделение, поскольку для расчета соответствующих классов риска требовалось определение таких лабораторных показателей, как рН и насыщение кислородом артериальной крови, натриемия и пр. Данное обстоятельство, очевидно, делало практически невозможным использование шкалы PORT в отечественной клинической практике ввиду часто неудовлетворительного уровня возможностей лабораторной службы.
   Об относительной ценности данного подхода к выбору места лечения свидетельствует и тот факт, что использование указанных прогностических критериев (по сравнению с традиционным подходом) позволяло первоначально уменьшить число госпитализируемых пациентов с низкой вероятностью летального исхода, однако часть из них в последующем пришлось госпитализировать.
   На сегодняшний день признается, что различные прогностические критерии (PORT, критерии BTS, 2001) могут оказаться полезными в выборе места лечения, но они не должны подменять строго индивидуализированной оценки пациента в каждом конкретном случае заболевания. При этом рекомендуется учитывать широкий перечень показаний к госпитализации, отсутствие которых делает возможным ведения больного ВП в амбулаторных условиях:
   1. Данные физического обследования: частота дыхания > 30/мин; диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений > 125 уд/мин; температуры тела < 35,0°С или > 40,0°С; нарушения сознания.
   2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0.109/л или > 25,0.109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.
   3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
   Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях:
   1. Возраст старше 60 лет.
   2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные
заболевания).
   3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
   4. Желание пациента и/или членов его семьи.

Антибактериальная терапия
   
Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии нетяжелой ВП представлены в табл. 3. Среди этой категории пациентов выделяют 2 группы, которые различаются между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии заболевания.
   В первую группу включены пациенты молодого и среднего возраста без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин (предпочтительнее, чем ампициллин, табл. 4) или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей (не активны в отношении “атипичных” возбудителей), в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков по сравнению с антибиотиками, активными против
M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila – макролидами, респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   Макролидам (
азитромицинi, кларитромицин, мидекамицинi, рокситромицин, спирамицин) следует отдавать предпочтение, в первую очередь, при непереносимости b-лактамных антибиотиков или подозрении на “атипичную” этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика ВП сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся постепенное (в течение 3–7 дней) начало, дебют заболевания с поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелегочная симптоматика – миалгии, артралгии, головная боль, диарея.
   Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза ВП.
   У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности)
у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланатi, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил).
   Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48–72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный преп



В начало
/media/refer/03_02/7.shtml :: Sunday, 10-Aug-2003 21:02:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster