Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 3/2003 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Поражения пищевода и желудка при сифилисе в практике врачей-гастроэнтерологов и терапевтов


Ю.В.Васильев

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Сифилис (блeдная трепoнема, Treponema pallidum) – венерическая болезнь, для которой характерно (при отсутствии лечения) прогрессирование заболевания. Чаще всего выделяют три стадии заболевания – первичный, вторичный и третичный сифилис. Известны различные мнения о времени появления сифилиса в Европе. Одни исследователи полагают, что сифилис так же стар, как и народы, населяющие Европу; другие считают, что сифилис был завезен в Европу из Америки в 1493 г. экспедицией Христофора Колумба. В России сифилис появился в 1499 г. Возбудитель сифилиса (бледная спирохета) открыт Ф.Шаудином и Э.Гофманом в 1905 г. Позднее было установлено, что бледная спирохета может находиться в изъязвлениях кожи, слюне, семени, крови, лимфатических узлах, спинномозговой жидкости больных сифилисом.
   Наряду с поражением различных органов при сифилисе возможно поражение пищевода и желудка. В частности, по некоторым данным, у больных сифилисом сифилис желудка выявляют  в 0,36% случаев. Чаще всего сифилис желудка выявляется при вторичном рецидивном сифилисе, реже – при раннем и позднем сифилисе.
   Сифилитическое поражение пищевода отмечается реже, чем поражение желудка. Среди больных с нарушением функции пищевода сифилис этого органа встречается в 0,08% случаев (Б.В.Петровский, 1950). Наиболее часто в практике врачей встречается врожденный сифилис пищевода (обычно при отсутствии своевременного лечения больных), приводящий к образованию рубцовых изменений (чаще во вторичной его стадии) и специфических гумм пищевода (в третичной его стадии).
   Считается, что заболевание сифилисом возникает с момента проникновения спирохеты в организм человека. Через 2–6 нед инкубационного периода на месте внедрения бледных спирохет появляется первый видимый признак болезни – "чистая", безболезненная при пальпации, твердая на ощупь язва (твердый шанкр), имеющая приподнятые края (первичный сифилис). Этот период продолжается в течение 2–12 нед и заканчивается появлением сыпи на коже больных. При отсутствии лечения через несколько недель или месяцев у больных развивается вторичный сифилис, для которого характерно появление на коже и слизистых оболочках типичных сифилитических высыпаний, увеличение лимфоузлов, лихорадки и других клинических проявлений (см. рисунок).
   По мере прогрессирования болезни развивается третичный сифилис с возможным поражением центральной нервной системы (прогрессирующий паралич, спинная сухотка, менинговаскулярный сифилис) и/или сердечно-сосудистой системы, аорты, печени и других органов, появляются гуммы. Cифилис желудка (H.Bockus, 1963) часто является манифестацией третичного сифилиса желудочно-кишечного тракта (при этом возможно как наличие, так и отсутствие поражений сердечно-сосудистой и нервной систем). Сифилис желудка у таких больных часто проявляется симптомами дискомфорта, рвотой и значительной потерей массы тела. Интересно отметить, что на фоне специфической противосифилитической терапии такие больные быстро набирают массу тела.
   Независимо от стадии сифилиса современная медикаментозная терапия, цель которой – устранение клинических проявлений заболеваний пищевода и желудка, заживление язв и диффузных воспалительных поражений этих органов несифилитической этиологии, не дает эффекта при лечении больных с сифилитическими поражениями этих органов.   

Диагностика сифилиса у гастроэнтерологических пациентов
   В связи с увеличением заболеваемости сифилисом все более актуальной становится проблема его своевременной, прежде всего ранней диагностики. Значительные трудности распознавания сифилиса возникают в тех случаях, когда заболевание не проявляется наружными признаками, особенно при первичном обследовании больных. Не существует специфической клинической симптоматики, характерной для поражения пищевода или желудка сифилисом.
   При первичном обращении больных, обследуемых в амбулаторно-поликлинических условиях или поступающих (без предварительного целенаправленного обследования) в терапевтические и гастроэнтерологические стационары, нередко трудно установить связь между поражениями пищевода, желудка и сифилисом. Это объясняется в значительной степени редким возникновением патологических изменений пищевода и желудка при сифилисе, полиморфизмом рентгенологической и эндоскопической картин этих поражений и возможностью поражения пищевода и желудка при других заболеваниях, непосредственно не связанных с сифилисом: в частности, при поражениях пищевода – эзофагит, доброкачественные язвы и стриктуры пищевода различной этиологии, склеродермия пищевода, идиопатическая ахалазия кардии, рак пищевода и другие; при поражениях желудка – доброкачественные язвы, рак, лимфоматоз, лимфосаркома, ретикулез и др.
   На основании выяснения и анализа лишь жалоб больных, данных рентгенологического и эндоскопического исследований диагностировать или даже заподозрить сифилитическое поражение желудка и пищевода, как полагают некоторые исследователи, просто невозможно.
   В значительной степени выявление той или иной картины сифилитического поражения пищевода и желудка определяется различными факторами: степенью выраженности клинических проявлений, считающихся характерными для поражений этих органов, отношением больных к своему здоровью, опытом обследующих больных врачей и использованными методами исследований.
   Клинические проявления поражения пищевода или желудка сифилисом в начале заболевания могут отсутствовать или быть минимальными, в последующем сравнительно быстро нарастает интенсивность клинических проявлений поражений этих органов.
   Основные жалобы больных с сифилитическим поражением пищевода, возможные и при различных поражениях другой этиологии: дисфагия, боль за грудиной, реже изжога, отрыжка, снижение аппетита, появление и нарастание слабости, похудание.
   Жалобы больных при сифилитическом поражении желудка: боли в эпигастральной и/или в пилородуоденальной областях – от умеренных до "жгучих", реже наблюдаются тошнота, рвота, слабость, потеря массы тела (Ю.В.Васильев и соавт., 1995), осиплость голоса и выпадение волос, нередко отмечается повышение СОЭ до 35–40 мм/ч. Однако сочетание всех указанных симптомов имеется далеко не у всех больных. По мере прогрессирования болезни частота возникновения, продолжительность и интенсивность указанных симптомов увеличиваются.
   Особенность клинических проявлений раннего сифилиса желудка – вначале больных беспокоят более или менее интенсивные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, иногда и по ночам, отрыжка кислым в течение последних 2–4 нед, реже отмечается и уменьшение массы тела.
   В этот период каких-либо высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках обнаружить не удается; при эндоскопическом исследовании у некоторых больных удается выявить лишь деформацию привратника. Однако затем наступает быстрое прогрессирование болезни (в том числе и поражения желудка): возникают тошнота, рвота, усиление болей в эпигастральной области, ухудшение общего состояния с появлением и нарастанием слабости.
   Лишь с появлением полиморфных высыпаний (розеолы,папулы, пустулы) на коже туловища, лица, конечностей, ладонях, подошвах, половых органах, в области заднего прохода и на слизистых оболочках полости рта и/или с получением положительных специфических лабораторных данных (реакция Вассермана, осадочные пробы, реакция Кана и цитохолевая реакция), подтверждающих наличие сифилиса, возникает подозрение на сифилитическое поражение пищевода или желудка (при наличии обнаруженных ранее эндоскопическим и/или рентгенологическим методами исследования патологических изменений в этих органах). Следует отметить, что при обследовании гастроэнтерологических больных первоначально чаще всего проводят лишь исследование крови на RW (реакция Вассермана), и только при положительной реакции RW срочно проводят осадочные реакции Кана и цитохолевую реакцию. К этому периоду обычно появляются и высыпания на коже больных.
   Определенную помощь при обследовании больных в выявлении сифилиса может оказать пальпация лимфатических узлов. При сифилисе возникает специфический полиаденит, возможно и множественное увеличение лимфатических узлов (регионарных, шейных, затылочных, подчелюстных, подмышечных, локтевых). Лимфоузлы подвижны, не спаяны ни между собой, ни с окружающей тканью, обычно плотной консистенции. К сожалению, в поликлиниках и стационарах часто не проводится осмотр половых органов больных терапевтами и гастроэнтерологами.
   При третичном сифилисе чаще всего отсутствуют клинические проявления, считающиеся характерными для поражений желудка. Клинические проявления сифилиса в этот период жизни больного зависят от формы сифилитического поражения желудка и его локализации. В третичном периоде сифилиса при обследовании больных можно выявить гастрит, гуммы желудка или язву (следствие распавшейся гуммы), постъязвенные рубцы или уменьшение желудка в размерах.
   Для всех стадий сифилиса характерно снижение кислотообразующей функции желудка.   

Сифилитическое поражение пищевода
   Наиболее часто сифилисом пищевода поражается верхняя  и средняя треть пищевода. Возможны различные макроскопические формы поражения пищевода: в виде диффузного поражения слизистой оболочки пищевода, напоминающего по внешнему виду эзофагит и/или в виде специфических гумм, в части случаев с поверхностным изъязвлением на вершине; плоских или глубоких язв, к которым приводит специфическое поражение различных частей стенки пищевода, с повреждением трофики слизистой оболочки, сосудов стенок пищевода, подслизистого фиброза, приводящего к развитию рубцовых изменений с формированием стеноза.
   Сифилитическое поражение пищевода может быть локализованным, т.е. захватывать лишь одну из стенок пищевода, без заметного сужения просвета пищевода, чаще в виде кольца с диффузным поражением различной протяженности или неровного опухолевидного образования с изъязвлением на вершине или без него; очень редко в виде глубокого изъязвления без четких границ.
   При отсутствии лечения больных быстро нарастает инфильтрация стенок пищевода, уменьшаются и исчезают складки слизистой оболочки пищевода, появляется ригидность пищевода в области поражения, быстро прогрессирует стеноз. Слизистая оболочка  в области сифилитического поражения может быть в одних случаях отечной и гиперемированной, в других – оставаться бледноватой. Изъязвления слизистой оболочки пищевода чаще неглубокие, с нечеткими границами, в продольном направлении – чаще больших размеров, чем в поперечном. При гистологическом исследовании фрагментов слизистой оболочки пищевода, полученных при проведении эзофагобиопсий, чаще всего ошибочно диагностируют рак пищевода или эзофагит.
   Дифференциальная диагностика сифилитического поражения пищевода прежде всего необходима с раком пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в стадии рефлюкс-эзофагита и пептической язвы пищевода, туберкулезом   и грибковыми поражениями пищевода.
   Не известны случаи одновременного поражения сифилисом пищевода и желудка.

Сифилитическое поражение желудка
   Сифилитическое поражение желудка чаще возникает в его антральном отделе, реже – в теле желудка. Возможны различные макроскопические варианты сифилитического поражения желудка – в виде диффузной инфильтрации, вплоть до "сморщивания" его стенок (при третичном сифилисе), одного или нескольких, в том числе и множественных, различных по величине изъязвлений (поверхностных и глубоких), нередко неправильной формы, в ряде случаев напоминающих изъязвленную опухоль.
   При рентгенологических исследованиях нередко обнаруживают инфильтрацию слизистой оболочки желудка с утолщением складок антрального отдела желудка и непосредственно пилорического отдела, ригидность пилорического отдела желудка с его сужением, в том числе с наличием язвы в этом отделе, язва тела желудка с подозрением на злокачественную или "полиповидные" массы. Рентгенологически по внешнему виду сифилис желудка имеет большое сходство с раком желудка. В запущенных случаях возможно патологическое изменение желудка по типу Linitis plastica (желудок уменьшается в размерах, становится малоподвижным и не растягивается при наполнении его барием и воздухом).
   При проведении эзофагогастродуоденоскопии нередко выявляют сужение антрального отдела желудка с отсутствием перистальтики, множественные поверхностные изъязвления, преимущественно антрального отдела и дистальной части тела желудка, ошибочно диагностируют рак тела желудка, язву антрального отдела желудка с сужением его просвета или без него, эрозивный гастрит, розеолы и папулы на слизистой оболочке пищеварительного тракта, в том числе и в желудке.

Клинические проявления вторичного рецидивного сифилиса.


   У многих больных появляется циркулярное, более или менее выраженное сужение антрального отдела желудка и ригидность рельефа слизистой оболочки, преимущественно препилорического отдела желудка, вначале лишь на протяжении около 1–1,5 см, выявляемое рентгенологически и/или эндоскопически. Подобные морфологические изменения могут ошибочно рассматриваться как скирр желудка. При этом рентгенологическая картина у части больных в этот период болезни может меняться, просвет желудка расширяется, эвакуация бария из желудка остается вполне удовлетворительной. При эндоскопическом исследовании также отмечается и сужение выходного отдела желудка (иногда от привратника в проксимальном направлении до угла желудка). Слизистая оболочка в этой области отечна, инфильтрирована, умеренно ригидна, легко ранима; позднее ригидность усиливается.
   При рентгенологическом и/или эндоскопическом исследованиях, выполненных позднее, еще до проведения специальных реакций на сифилис, у некоторых пациентов выявляется и язва луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка. Возможно наличие изъязвления, несколько "возвышающегося" (по-видимому, за счет отека слизистой оболочки в месте расположения изъязвления  и вокруг), размеры которого могут быть различными. В отличие от доброкачественных язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки изъязвления желудка при раннем сифилисе не имеют четких границ. Такая картина нередко ошибочно расценивается как рак антрального отдела желудка с изъязвлением (типа Борман 2). Нередко выявленное изъязвление, как показали наши наблюдения, чаще всего расценивается как морфологическое очаговое поражение, свидетельствующее о наличии у больных доброкачественной язвы; в других случаях диагностируется лишь хронический гастрит.
   Быстро прогрессирующее поражение желудка (при отсутствии специфического противосифилитического лечения) зачастую уже через 4–5 дней приводит к быстрому изменению эндоскопической картины (несмотря на активное "противоязвенное" лечение больных) – почти весь антральный отдел желудка, вплоть до угла желудка (за исключением привратника у некоторых больных), становится изъязвленным, чаще наиболее выраженным по большой кривизне, с серовато-белым налетом, без четко определяемых границ (по данным визуального осмотра через эндофиброскоп). Вне участков изъязвления слизистая оболочка антрального отдела желудка становится блестящей ("мраморной") по окраске, почти полностью "исчезают" складки слизистой оболочки желудка. Фрагменты слизистой оболочки, получаемые при проведении биопсии этого отдела желудка, имеют относительно большие размеры в виде лоскутов. Подобная эндоскопическая картина часто ошибочно расценивается как циркулярный инфильтрирующий рак антрального отдела желудка с изъязвлением.

”Сифилитическая настороженность” гастроэнтерологов
Для терапевтов и гастроэнтерологов важно знать, что первая стадия сифилиса чаще всего подразделяется на первичный серонегативный сифилис, когда серологические реакции отрицательны, и первичный серопозитивный сифилис, когда серологические реакции становятся положительными. Заканчивается первая стадия сифилиса появлением высыпаний на коже и слизистых оболочках. Необходимо знать и клинические проявления прежде всего раннего сифилиса у больных, обращающихся в поликлинику или поступающих в стационар с жалобами на боли за грудиной и/или в эпигастральной области
и диспепсические расстройства, особенно у больных с отсутствием каких-либо высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках. Учитывая тот факт, что высыпания на коже могут появиться в различное время, необходимо периодически осматривать кожу и видимые слизистые оболочки больных. При раннем сифилисе возможно и отсутствие каких-либо проявлений сифилиса на половых органах и губах, даже при прогрессировании болезни (наблюдали у одного из наших больных
с сифилитическим изъязвлением антрального отдела желудка и у другого больного с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки). Разумеется, необходимо уделять достаточное внимание и анамнезу заболевания.


   При патоморфологической оценке материалов прицельных гастробиопсий сифилис желудка может быть расценен как доброкачественная язва желудка, лимфома, ретикулез, рак желудка или лимфоплазмоцитарная изъязвленная лимфосаркома желудка. В принципе бледную трепонему при первичном сифилисе можно обнаружить в экссудате, полученном со дна изъязвления при микроскопическом исследовании в темном поле зрения. Антитела  к бледной трепонеме можно выявить при проведении серологических реакций: нетрепонемными (реакция преципитации плазмы  с кардиолипиновым антигеном, реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном) и трепонемными (реакция иммунофлюоресценции-адсорбции, реакция непрямой гемагглютинации).
   В этот период отмечается усиление болей в эпигастральной области, особенно во второй половине дня, с появлением рвоты, чувства тяжести и переполнения желудка, значительное ухудшение общего состояния. Выявление положительных реакции Вассермана, осадочных реакций Кана и цитохолевой реакции, свидетельствующих о заболевании больных сифилисом, – срочное показание для перевода больных в кожно-венерологический стационар. Отрицательная реакция RW и отсутствие кожных высыпаний свидетельствуют о первичном серонегативном сифилисе при наличии специфических изменений антрального отдела желудка.
   Диагностика вторичного сифилиса основана на результатах клинико-лабораторного обследования больных, включая учет и данных серологических реакций. Латентно протекающий сифилис условно разделен на 2 группы: 1) ранний сифилис (положительные серологические реакции в течение менее 1 года); 2) поздний сифилис (положительные серологические реакции более  1 года); при латентно протекающем сифилисе отсутствуют клинические проявления. Латентный сифилис (без клинических проявлений) может длиться в течение нескольких лет.
   Консультация дерматовенеролога при подозрении на заболевание больного сифилисом должна быть обязательной. В определенной степени это обусловлено и тем, что сифилис может быть главным фактором предрасположения к заражению больных СПИДом. Сифилис у ВИЧ-инфицированных больных нередко протекает атипично. У больных сифилисом и больных с ВИЧ-инфекцией обычно выявляются сходные иммунологические показатели вследствие серопозитивности больных, страдающих СПИДом.
   Сифилис может имитировать другие заболевания, что затрудняет своевременную диагностику как собственно сифилиса, так и заболеваний со сходной клинической симптоматикой. Повышение температуры тела, потеря массы тела, головная боль, недомогание, лимфаденопатия характерны как для сифилиса, так и для ВИЧ-инфекции.   

Лечение сифилиса верхних отделов ЖКТ
   Суть современной терапии сифилиса – использование антибиотиков пролонгированного и относительно короткого действия. Чаще всего в лечении больных сифилисом применяют антибиотики из группы пенициллина, активные в отношении трепонем. Эти препараты обладают антибактериальным (бактерицидным) действием, нарушают синтез пептидогликана – опорного полимера клеточной стенки и вызывают лизис микроорганизмов. Бактерицидный уровень в плазме больных сохраняется в течение разного срока, в зависимости от использованного препарата. В частности, после введения бензатина бензилпенициллина в течение 1–2 нед на 14-й день после аппликации 2,4 млн ЕД (1 ЕД – 0,6 мкг) содержание препарата в сыворотке составляет 0,12 мкг/мл; на 21-й день после введения 1,2 млн ЕД – 0,06 мкг/мл. После внутримышечного введения бензилпенициллина Сmax в плазме достигается через 30– 60 мин.
   При своевременно начатом лечении больных, у которых выявлен первичный, вторичный или латентный сифилис, положительный эффект достигается одной внутримышечной инъекцией   2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина. При лечении таких больных можно успешно использовать и другие варианты медикаментозной терапии: лечение доксициклином по 100 мг 2 раза    в сутки в течение 14 дней или эритромицином по 500 мг per os   4 раза в сутки в течение 14 дней.
   При продолжительности болезни более 1 года (при отсутствии признаков поражения центральной нервной системы) один из вариантов лечения больных сифилисом – внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина по 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 3 нед, второй вариант – лечение доксициклином по  100 мг per os 2 раза в сутки в течение 4 нед. При поражении центральной нервной системы целесообразно в лечении больных сифилисом использовать водный раствор бензилпенициллина по 12–24 млн ЕД/сут, вводимый внутривенно (в несколько введений), в течение 10–14 дней или прокаин-бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 500 мг per os 4 раза в сутки на протяжении 10–14 дней (Тер. справоч., 2000). В целях повышения эффективности лечения больных сифилисом целесообразно в конце этого курса однократно внутримышечно ввести бензатина бензилпенициллин в указанной выше дозировке. Одно из показаний применения прокаин-бензилпенициллина – врожденный сифилис.
   Кроме этих препаратов в лечении больных сифилисом используют и другие медикаментозные препараты. Метациклин – полусинтетический тетрациклиновый антибиотик, обладающий антибактериальным действием, назначается взрослым больным per os во время или после приема пищи по 300 мг 2 раза в день. Спирамицин – макролидный антибиотик, также обладающий бактериальным действием, назначают взрослым больным реr оs по 6–9 млн МЕ или внутривенно в растворе для инъекций в 100 мл 5% глюкозы (вводят в течение 1 ч). Цефтриаксон подавляет синтез клеточной стенки, назначают при раннем сифилисе однократно внутривенно по 1 и 2 г, пиковые концентрации препарата в плазме достигаются через 0,5 ч и составляют 151 и 257 мкг/мл соответственно. Цефазолин назначают внутримышечно или внутривенно (предварительно препарат растворяют в растворах для инъекций) по 1 г
   2 раза в сутки (максимальная суточная доза 6 г, в случае необходимости кратность введения может быть увеличена до 3–4 раз в сутки).
   Необходимость наличия различных альтернативных вариантов лечения больных сифилисом обусловлена прежде всего наличием тех или иных противопоказаний к указанным выше медикаментозным препаратам, возможной гиперчувствительностью конкретного больного к этим препаратам, а также возможным появлением аллергических реакций и других побочных действий.
   При лечении больных сифилисом, сочетающимся с ВИЧ-инфекцией, чаще применяют бензатина бензилпенициллин: при первичном сифилисе этот препарат вводят внутримышечно однократно 2,4 млн ЕД; при вторичном и третичном сифилисе – в той же дозировке, также внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 нед. Второй вариант медикаментозного лечения этих больных – доксициклин в дозе 100 мг назначают больным реr оs 2 раза в сутки в течение 14 дней.
   Специфическое противосифилитическое лечение больных обычно довольно быстро (как правило, к концу 1-й недели от начала лечения) приводит к исчезновению симптомов, ассоциируемых с поражением желудка. При стенозе пищевода целесообразно его бужирование после проведения курса противосифилитического лечения больных с целью устранения дисфагии и болей за грудиной. Сифилис у ВИЧ-инфицированных больных может быть весьма устойчив к терапии.



В начало
/media/refer/03_03/11.shtml :: Sunday, 28-Sep-2003 18:14:00 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster