Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 3/2003 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Дисбактериоз кишечника


А.И.Парфенов, Г.А.Осипов, И.Н.Ручкина

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

В межпищеварительный период в в полости тощей кишки находится до 105 КОЕ/мл микробов. С помощью метода газовой хроматографии – масс-спектрометрии (ГХ-МС) – установлено, что на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки находится до 1011 микроорганизмов на 1 г ткани, что на 6 порядков больше, чем в ее полости. Существенную долю микробиоты тощей кишки (1,3 . 1010 ед/г) составляют аэробные и анаэробные актиномицеты и близкие к ним микроорганизмы. Это Propionibacterium, Actinomyces, Brevibacterium и коринеформные бактерии. До настоящего времени в некоторых руководствах по микробиологии род Bifidobacterium относят к семейству Actinomycetaceae, что подтверждает выявленный факт преобладания актиномицетов в пристеночной микробиоте кишечника. Такая оценка повышает значимость микробиоты кишечника для организма хозяина, так как актиномицеты превосходят все прочие микроорганизмы по продукции антибиотиков и витаминов и обладают мощным ферментативным аппаратом. Высокая степень колонизации кишечника актиномицетами не выглядит необычным явлением, если иметь в виду, что актиномицеты широко распространены в окружающей среде – почве, воде, воздухе. Их обитание в организме человека при таких обстоятельствах выглядит естественным. Трудности их бактериальной диагностики и культивирования послужили препятствием широкой известности этих микроорганизмов в клинической практике.
   Исходя из изложенных выше данных ясно, что поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, так же как других отделов кишечника, покрыта микроорганизмами. Формирование подобной биопленки обеспечивается способностью микроорганизмов к адгезии, т.е. прилипанию к мембранам.
   Возникает вопрос о физиологической целесообразности такой тесной связи между микроорганизмами кишечника и человеком.

Местные и системные симптомы дисбактериоза
   Традиционными бактериологическими методами установлено, что нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз) характеризуется значительным ростом численности микробов в просвете тонкой кишки (>105 ед/мл) и изменением микробного состава толстой кишки (снижение бифидо- и лактобактерий, увеличение численности условно-патогенной микрофлоры).
   Исследования мукозной микрофлоры разных отделов кишечника методом ГХ-МС при заболеваниях позволили нам обнаружить более разнообразные и глубокие изменения.
   Во-первых, происходит существенное изменение доли эубактерий (род Eubacterium) среди других микроорганизмов кишечника (27% в тощей и 16% в ободочной кишках), а также их видовое изменение. Концентрация стрептомицетов, родококков и других представителей Actinomycetales в десятки раз увеличивается и/или уменьшается.
   Во-вторых, при некоторых болезнях происходит увеличение
   в десятки раз концентрации маркеров лактобацилл и бифидобактерий. Это побуждает к дифференцированному применению широко распространенных пробиотиков на основе этих бактерий.

Наиболее важные и известные физиологические функции
микрофлоры кишечника:

• Морфокинетическая (трофическая).
• Обеспечение колонизационной резистентности (защитная).
• Участие в метаболизме пищевых волокон (клетчатки).
• Синтез холестерина, витаминов и других биологически активных веществ.
• Стимуляция синтеза Ig и продукция цитокинов.

 

Кишечные симптомы дисбактериоза кишечника:
• секреторная диарея
• метеоризм
• дискомфорт или боли в животе
• нарушения кишечного пищеварения и всасывания

Системные проявления дисбактериоза кишечника:
• Аллергия
• Канцерогенез
• Ожирение
• Гиперхолестеринемия
• Артериальная гипертензия
• Артриты
• Оксалатурия и мочекаменная болезнь
• Болезнь Альцгеймера
• Реакция "трансплантат против хозяина"
• Бактериемия, септицемия, сепсис

   Клинические симптомы дисбактериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.
   К кишечным симптомам относятся секреторная диарея, метеоризм, дискомфорт или боли в животе, связанные с расширением кишечных петель. При тяжелых нарушениях микробиоценоза возможны нарушения кишечного пищеварения и всасывания, а также септические реакции от септицемии до сепсиса. Бактериемия появляется в случаях преобладания повреждения эпителиоцитов бактериальными токсинами над пролиферативными процессами, которые в значительной степени обеспечиваются сапрофитной кишечной микробиотой.
   Системные проявления дисбактериоза менее известны, хотя также описаны в литературе.
   Системные проявления дисбактериоза:
   • Аллергия
   • Канцерогенез
   • Ожирение
   • Гиперхолестеринемия
   • Артериальная гипертензия
   • Артриты
   • Оксалатурия и мочекаменная болезнь
   • Болезнь Альцгеймера
   • Реакция "трансплантат против хозяина"
   • Бактериемия, септицемия, сепсис
   Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями авторы объясняют продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т.д.   

Вопросы традиционного лечения
   Подчеркнем, что лечение дисбактериоза должно осуществляться в составе и с учетом особенностей основного заболевания.
   Оно включает:
   1) устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой,
   2) восстановление нормальной микробной флоры кишечника,
   3) стимулирование реактивности организма.

Устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой
   
Применение антибиотиков – основных виновников подавления симбионтной микробиоты – должно быть ограничено абсолютными и относительными показаниями.
   Абсолютными показаниями к назначению антибиотиков служат бактериемия и угроза энтерогенного сепсиса, причиной которых является дисбактериоз. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны обнаруженные в крови микробы.
   Относительные показания к применению антибиотиков могут появиться при хронических диарейных заболеваниях с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки (пострезекционный синдром короткой тонкой кишки, спаечная болезнь, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, целиакия с торпидным течением и др.).
   Однако лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, которые оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства.
   При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, антибактериальные препараты не показаны. Больным с бессимптомным дисбактериозом вообще специального лечения не требуется. Трудно судить о состоянии 500 видов микробов по традиционным 10–15 показателям анализов кала. Поэтому клиническое мышление врача должно быть сосредоточено на заболевании, явившемся причиной дисбактериоза. В случае установления возможных патогенетических связей больному можно назначить бактериальные препараты (пробиотики).   

Восстановление нормальной микробной флоры кишечника
   
В настоящее время большое внимание сосредоточено на создании биологических препаратов, способных оказывать эффективное влияние на микробную флору кишечника. Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике (пребиотики-1), или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики-2). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).
   Необходимость в таких лекарственных средствах давно созрела. На состояние симбионтной микрофлоры оказывают влияние многие факторы. К ним относятся болезни органов пищеварения, кишечные инфекции, лекарства (антибиотики), нерациональное питание, болезни иммунной системы и др.
   Основном внимание сосредоточено на использовании хорошо изученных и полезных для организма представителях симбионтной кишечной микрофлоры – бифидобактериях и лактобактериях. Не умаляя значения указанных микроорганизмов, мы склонны считать, что перспективы в создании новых видов пробиотиков будут связаны с эубактериями. Учитывая физиолого-биохимическую активность эубактерий, можно ожидать не меньшего, чем от регуляции численности бифидобактерий и лактобацилл, эффекта от влияния на их численность. Поэтому представляется перспективной разработка пробиотиков и пребиотиков на основе этой группы бактерий.
   Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общего количества и способны в какой-то мере хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. Наибольшее распространение получили пробиотики линекс, бифидумбактерин, бифиформ, энтерол, пробифор. Курс лечения должен длиться 1–2 мес.
   Из пребиотиков наиболее известен хилак форте. Хилак фортеi представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
   Таким образом, перспективы лечения дисбактериоза связаны
   с применением нормальной микрофлоры в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Для того чтобы обеспечить терапевтический эффект, пробиотики должны отвечать определенным требованиям. Они должны обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом.   

Как быть с регуляторами пищеварения и моторики кишечника?
   
Ответы на вопросы о целесообразности назначения ферментных препаратов, стабилизаторов мембран, регуляторов моторики и других симптоматических средств зависят от заболевания, явившегося причиной дисбактериоза. Больным хроническим панкреатитом показаны препараты, улучшающие полостное пищеварение (креон). Но этот же препарат у больных с нарушенным всасыванием лишь увеличивает в полости кишки количество гидролизованных нутриентов, создавая тем самым условия для избыточного роста микробной флоры.
   Имодиум, обладающий свойством увеличивать время транзита по кишечнику, может способствовать процессам брожения и гниения в полости кишки.
   Что касается адсорбентов, нейтрализующих органические кислоты, вяжущих и обволакивающих средств, являющихся стабилизаторами слизистого барьера, защищающих слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов (смекта, белая глина, углекислый кальций и др.), то клинический эффект этих средств при диарейных заболеваниях, а следовательно, и при дисбактериозах замечен очень давно.   


Дисбактериоз не диагноз, а заключение бактериологического анализа
Диагноз "дисбактериоз кишечника" столь же неприемлем, как и диагноз "лейкоцитоз" и другие ему подобные заключения лабораторных исследований. К этому, естественно, не имеют никакого отношения все известные инфекционные заболевания кишечника (дизентерия, иерсиниоз и т.д.), являющиеся отдельными нозологическими формами с известной этиологией. Поэтому необходимо выяснить причину дисбактериоза и установить точный диагноз.

Стимуляторы реактивности организма
   
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан, гепон и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины.   

Профилактика дисбактериоза
   Первичная и вторичная профилактика дисбактериоза представляет одну из насущных задач здравоохранения, направленных на оздоровление населения. Ее решение связано с улучшением экологии, питания, рациональным применением антибактериальных и других препаратов, вызывающих дисбактериоз. Принципиально иное решение проблемы борьбы с дисбактериозом, направленное на профилактику многих болезней и увеличение продолжительности жизни населения, т.е. претворение в жизнь идей И.И.Мечникова, связано с развитием учения о функциональном питании. Но эта тема уже для другого сообщения.



В начало
/media/refer/03_03/14.shtml :: Sunday, 28-Sep-2003 18:14:00 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster