Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 3/2003 ИНФЕКЦИИ

Поверхностные и глубокие формы кандидоза


Ж.В.Степанова

ГУ ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва

Кандидоз является заболеванием слизистых оболочек, кожи, ее придатков и внутренних органов. Наиболее часто встречаются поверхностные, реже – глубокие поражения кожи и слизистых оболочек. Особую разновидность представляет хронический генерализоваанный (гранулематозный) кандидоз, часто генетически обусловленное заболевание, которое отличается длительным рецидивирующим течением, устойчивостью в отношении имеющихся средств противогрибковой терапии. В 50–60-е годы такие больные погибали в раннем детстве от различных интеркуррентных заболеваний.   

Этиология
   Возбудители кандидоза относятся к условно-патогенным организмам, широко распространенным в окружающей среде. Их также можно обнаружить на коже и слизистой оболочке пищеварительного тракта у людей. Основным возбудителем является гриб Candida albicans, реже регистрируются C. tropicalis, C. krusei guiliermondi, C. parapsilosis и др.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей
   Заболевание начинается с заднего валика, чаще в области перехода его в боковой, с появления гиперемии, припухлости и отечности кожи. Затем воспалительные явления распространяются на весь валик, который становится утолщенным и как бы нависает над ногтем, по краю валика наблюдается шелушение в виде мелких серебристых чешуек. Кожа валика становится тонкой, блестящей, исчезает ногтевая кожица (эпонихион). При надавливании валика может выделяться сукровица, комочки белой крошковатой массы или капелька гноя (вследствие присоединения вторичной инфекции). Несколько позже ногтевая пластина становится тусклой, в области луночки отделяется от ложа, разрушается по типу онихолизиса или появляются поперечные борозды и возвышения. Эти изменения трофического характера и связаны с воспалением валика. При внедрении гриба в ногтевую пластину, а это происходит с латеральных краев, ногти истончаются, отделяются от ложа, приобретают желто-бурую окраску и выглядят как бы подстриженными с боков. У детей младшего возраста воспалительные явления в области валика бывают более выраженными, а ногтевая пластина изменяется с дистального края, но в последние годы у женщин и детей в возрасте до 1 года встречаются поражения ногтей без воспаления валика. Как правило, поражаются ногти на III и IV пальцах одной кисти, реже двух, но наблюдается и вовлечение в процесс ногтей на всех пальцах. У больных ГГК поражение ногтей чаще множественное, но может быть и единичным. Ногтевые валики утолщены, гиперемированы, в отличие от острого процесса эпонихион сохраняется, ногтевое ложе бугристое, деформировано и приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза.
   Заболевание необходимо дифференцировать с паронихией и онихией бактериальной этиологии и экземой концевых фаланг пальцев. При бактериальном поражении процесс острый, протекает с более выраженными воспалительными явлениями, болевыми ощущениями, из-под валика наблюдается обильное гнойное отделяемое. При экзематозном поражении в области концевых фаланг могут быть или были ранее пузырьковые высыпания, эрозии, мокнутие, пластинчатое шелушение, эпонихион чаще сохранен.   

Кандидоз гладкой кожи
   Наиболее часто встречается кандидоз гладкой кожи межпальцевых складок на кистях. Как правило, поражение возникает между III и IV, IV и V пальцами кистей в виде эрозированных очагов с четкими границами насыщенно-красного цвета с гладкой блестящей поверхностью, как бы лакированной, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. У некоторых больных заболевание может начинаться с появления мелких пузырьков на боковых соприкасающихся гиперемированных поверхностях кожи, затем распространяется на область межпальцевой складки, появляются отечность, мацерация, шелушение.
   Кроме третьих и четвертых межпальцевых складок могут поражаться и другие, не только на одной, но на обеих кистях. Больных беспокоят зуд, жжение, а при наличии трещин – болезненность. На стопах межпальцевая кандидозная эрозия бывает редко, обычно она встречается у больных ГГК или на фоне интертриго, псориаза складок. Течение заболевания хроническое с частыми рецидивами. Излюбленной локализацией кандидоза на коже являются крупные складки: пахово-бедренные, межъягодичная, под молочными железами, подкрыльцовые впадины, но высыпания могут возникать и на гладкой коже туловища и конечностей, в том числе на ладонях и подошвах. Вне складок очаги кандидоза развиваются преимущественно у грудных детей и у взрослых, страдающих сахарным диабетом или тяжелым общим заболеванием. В крупных складках появляются мелкие, с просяное зерно, пузырьки, иногда и пустулы, которые вскрываются с образованием эрозий. Вследствие периферического роста эрозии быстро увеличиваются в размере, сливаются, образуя обширные участки поражения. Очаги темно-красного цвета с бордовым оттенком, блестящие, с влажной поверхностью, неправильных очертаний, с полоской отслаивающегося эпидермиса по периферии. Вокруг крупных очагов образуются свежие мелкие эрозии (отсевы). У детей, особенно ослабленных, из складок поражение распространяется на кожу бедер, ягодиц, живота, иногда и на весь кожный покров. В глубине складок могут быть болезненные трещины. Кандидоз гладкой кожи вне складок (грудь, живот, плечи, предплечья, голени) имеет клиническую картину, схожую с поражением в области крупных складок. Но иногда у взрослых заболевание может быть в виде эритематозных пятен с шелушением в центре и мелкими пузырьками по периферии. Клинические проявления на коже у больных ГГК могут варьировать от эритемато-сквамозных до гранулематозных с веррукозными разрастаниями и ороговением, с локализацией на любом участке кожного покрова, могут иметь ограниченный, распространенный или генерализованный характер, напоминая эритродермию. На основании наблюдения более чем за 60 больными ГГК выделены 3 клинически выраженные формы поражения: инфильтративно-экссудативная, инфильтративно-гиперкератотическая и эритемато-сквамозная. У некоторых больных наблюдается сочетание этих форм.
   При инфильтративно-экссудативной форме очаги поражения расположены преимущественно на тыльной поверхности кистей и(или) стоп с переходом на ладонную и подошвенную поверхности, с четкими границами, окружены сплошным инфильтрированным валиком, состоящим из бугорков, пузырьков, с наслоением корок желтого цвета и выраженной экссудацией. У части больных наблюдается сухость кожи и гиперкератоз на ладонях и(или) подошвах, нередко распространяющиеся на тыльную поверхность пальцев кистей и(или) стоп. В межпальцевых складках стоп и(или) кистей имеются мацерация, трещины, эрозии, на соприкасающихся поверхностях кожи пальцев – очаги с инфильтрацией и гиперкератозом.
   При инфильтративно-гиперкератотической форме очаги поражения развиваются на волосистой части головы, лице, туловище и конечностях в виде бляшек размером от 1 до 5 см (редко до 15 см) в диаметре, с гиперемией, синюшным или ярко-красного цвета ободком, иногда папилломатозными или веррукозными разрастаниями на поверхности, покрытыми рогоподобными образованиями. При отторжении корок открывается легко кровоточащая поверхность. После разрешения таких элементов образуется рубцовая атрофия кожи.
   При эритемато-сквамозной форме на любом участке кожного покрова выявляются очаги поражения с четкими границами, округлой или овальной формы от 1,5 до 5 см в диаметре, с гиперемией и мелкопластинчатым шелушением. Очаги поражения нередко сливаются и образуют обширные участки, в отдельных случаях развивается эритродермия.
   Реже у больных ГГК наблюдаются бугорковые элементы на коже лица и(или) груди. Почти у всех больных отмечалась отечность и гиперемия век.
   Редко встречается изолированная кандидагранулема на коже. Мы наблюдали ребенка 11 мес с кандидагранулемой на волосистой части головы без поражения слизистой оболочки рта и ногтей. В теменной области имелся очаг размером 3х3 см, с четкими границами, инфильтрацией, покрытый толстой коркой желтого цвета, который возник в возрасте 3,5 мес. При обследовании был обнаружен псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки не только в чешуйках, но и в волосе.   

Кандидоз слизистой оболочки рта
   
Заболевание может быть острым и хроническим, начинается с гиперемии слизистой оболочки, позже появляются единичные или множественные точечные налеты белого цвета, чаще творожистого характера, они могут сливаться, образуя крупные очаги. Налеты при соскабливании легко отделяются, при длительном существовании (более 3 мес) становятся плотными, а при отторжении наблюдаются эрозии и эрозивные поверхности. При хроническом течении на слизистой оболочке щек наряду с обычными налетами образуются участки ороговения серовато-белого цвета, плоские, напоминающие лейкоплакию. В углах рта появляются трещины с мацерацией рогового слоя эпидермиса. Субъективно больных беспокоит жжение, болезненность при приеме пищи.
   У больных ГГК поражение слизистой оболочки рта развивается так же, как и при острой форме, но у них язык утолщен, складчатый, складки могут быть поперечные и продольные. В углах рта образуются трещины с инфильтрацией в основании, налетами на поверхности. На красной кайме губ возникает хейлит, позже макрохейлит одной или обеих губ.
   Описаны кандидагранулемы на языке и слизистой оболочке рта. На языке гранулема была округлой формы размером с лесной орех, мягкой консистенции, с небольшим западением в центре. Субъективные ощущения отсутствовали, но гранулема мешала при приеме пищи и разговоре.

Кандидозный вульвовагинит
   
Заболевание может протекать в острой и хронической формах. Острая форма кандидоза характеризуется гиперемией слизистой оболочки гениталий, отечностью, наличием мелких пузырьков, при вскрытии которых образуются мелкие эрозии с наслоением творожистых или нежных налетов белого цвета. При хронической форме слизистая оболочка преддверия и влагалища застойно гиперемирована, отечна, инфильтрирована, имеются налеты творожистого характера в виде отдельных очагов или сплошной поверхности. В области преддверия влагалища и промежности иногда наблюдаются эрозии и кровоточащие трещины, реже явления атрофии слизистой оболочки. При острой и хронической формах вульвовагинита отмечаются выделения творожистой или сливкообразной консистенции. Субъективно больных беспокоит зуд, усиливающийся во время менструации, а также во второй половине дня после длительной ходьбы. Чувство жжения в области расчесов при мочеиспускании может приводить к задержке мочи. Обострение кандидозного вульвовагинита преимущественно наблюдается перед менструальным циклом.
   Баланопостит характеризуется гиперемией и отечностью головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, пузырьками, при вскрытии которых образуются точечные эрозии, налетом серовато-белого цвета в виде небольших островков или более крупного размера. При удалении налета обнаруживается эрозированная поверхность. Очаги поражения имеют четкие границы, вокруг них видны мелкие, с булавочную головку, эрозии (отсевы). Больных беспокоит зуд и ощущение жжения.   

Диагностика
   Диагноз поверхностных форм кандидоза, кандидагранулемы и ГГК ставится на основании клинической картины поражения и подтверждается при микроскопическом исследовании обнаружением в патологическом материале дрожжеподобных грибов (псевдомицелия или истинного мицелия и почкующихся клеток).   

Лечение
   При остром течении поверхностных форм кандидоза можно ограничиться этиологическим лечением, используя антимикотики для местного применения, при хронических формах назначают антимикотики системного действия. При выявлении патогенетических факторов проводят корригирующую терапию.
   Для лечения кандидоза применяют антимикотики полиенового ряда, препараты на основе 5-флуороцитозина, производные циклопироксаламина, но наиболее широко – азоловые соединения, а из них – флуконазол. Флуконазолi – это азоловое соединение с широким спектром действия, выпускают его в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг. Препарат слабо метаболизируется печенью, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Достоинствами флуконазола, помимо высокой эффективности, являются отсутствие гепатотоксичности, хорошая переносимость. Метаболическая стабильность вещества обусловливает низкий процент побочных реакций при длительном приеме антимикотика.
   При кандидозе ногтевых валиков сначала проводят противовоспалительное лечение валика с помощью аппликаций с чистым ихтиолом, которые назначают 1 раз в сутки до снятия острых воспалительных явлений, затем применяют антимикотические препараты для местного применения (оксиконазол, кетоконазол, клотримазол, натамицин, бифоназол, экалин, пироксаламин, тербинафин и др.). Процедуры проводят 2 раза в сутки, втирая мазь или крем в область пораженного валика, вечером мазь можно применять под окклюзионную повязку. При вовлечении в процесс ногтевой пластины необходимо удалить инфицированные участки после размягчения кератолитическими средствами (бифоназол в наборе для лечения ногтей), а далее проводить лечение ногтевого ложа антимикотиками для наружного применения. Продолжительность терапии – до разрешения клинических проявлений и отрастания здоровой ногтевой пластины. В случае неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия: флуконазол по интермиттирующей схеме (взрослым по 150 мг 1 раз в неделю, детям из расчета 5–7 мг/кг массы тела) или итраконазол (взрослым) по методу пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 3 нед перерыв) в течение 2–3 мес.
   При кандидозе гладкой кожи используют антимикотики в виде крема или мази, которые наносят тонким слоем на очаг поражения и втирают 1–2 раза в день, можно сочетать крем и раствор (вечером втирать крем или применять его под окклюзионную повязку, утром смазывать раствором). Продолжительность лечения – до разрешения клинических проявлений. При распространенных процессах на коже и неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия: флуконазолi взрослым в дозе 100–200 мг, детям из расчета 5 мг/кг массы тела, итраконазол по 100–200 мг, кетоконазол по 200 мг 1 раз в сутки ежедневно или антибиотик полиенового ряда натамицин по 100 мг 4 раза в сутки (взрослым), по 50 мг 2–4 раза в сутки (детям). Продолжительность терапии составляет 2–4 нед.
   При кандидозе слизистой оболочки полости рта используют антимикотические препараты в виде раствора (клотримазол, натамицин, экзодерил). Слизистую оболочку смазывают одним из растворов 2–3 раза в день после приема пищи. Продолжительность лечения от 7 до 15 дней.
   Детям до 3 лет применяют натамицин в виде капель по 0,5–1 мл/сут с помощью пипетки, в среднем 10 дней, старше 3 лет – 1% раствор клотримазола. При хронической форме поражения и неэффективности местной терапии показаны антимикотики системного действия: флуконазол, итраконазол, кетоконазол. Флуконазолi назначают взрослым по 50–100 мг/сут ежедневно, детям из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела (1-й день – удвоенная доза), взрослым используют итраконазол по 100–200 или кетоконазол по 200 мг/сут ежедневно 2–3 нед.
   Лечение кандидоза гениталий должно быть также дифференцированным в зависимости от формы поражения (острая, хроническая). У женщин, страдающих хроническим, часто рецидивирующим кандидозом, следует исследовать кал на грибы, так как первичный очаг микоза может находиться в кишечнике, а также на дисбактериоз. При острой форме кандидоза без сопутствующих заболеваний можно ограничиться применением только наружных антимикотических средств – азоловых соединений в виде крема, мази или вагинальных свечей (клотримазол, оксиконазол, кетоконазол и др.). При хронической форме кандидоза назначают антимикотики системного действия: флуконазолi по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2–
   3 нед; итраконазол по 200 мг/сут 3–5 дней; кетоконазол по 400 мг/сут в течение 15 дней. Если клинические проявления не разрешились, лечение следует продолжить, но применять кетоконазол по 200 мг/сут можно еще не более 2–4 нед. Одновременно следует использовать антимикотические средства для местного применения.
   Лечение больных ГГК должно быть комплексным и включать патогенетические, антимикотические средства общего и наружного действия. Очень важно устранить главную причину развития заболевания – иммунодефицитное состояние, нарушения эндокринного статуса и др. Лечение проводится курсами продолжительностью не менее 4 нед, после 7–14 дней перерыва курс повторяют. У некоторых больных продолжительность терапии достигает 1 года и более. Следует помнить, что успех лечения зависит не только от адекватной терапии, но и от терпения пациента и врача.



В начало
/media/refer/03_03/21.shtml :: Sunday, 28-Sep-2003 18:14:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster