Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2003 НЕВРОЛОГИЯ

Миофасциальные боли: диагностика и терапия


О.В. Воробьева

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

   Скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее. Хорошо известно тоническое напряжение мышц (мышечный защитный спазм), возникающее в ответ на болевую импульсацию, исходящую из различных источников (внутренние органы, позвоночник и связанные с ним структуры, суставы, связочный аппарат и др.). В свою очередь мышечный спазм приводит к усилению стимуляции болевых рецепторов мышцы и возникает порочный круг: боль–мышечный спазм– усиленная боль–болезненный мышечный спазм. Однако наряду с вторичным рефлекторным ответом мышцы в виде тонической реакции мышца может страдать первично, являясь единственным источником боли. Боли, связанные с первичной дисфункцией скелетной мускулатуры, часто остаются не распознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями, так с малой информированностью врачей о миофасциальных болях.
   Сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности. Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов. С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Клинически триггерная точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Выделяют активные и латентные триггерные точки. Латентная триггерная точка болезненна только при пальпации. Активная триггерная точка проявляется в виде спонтанной отраженной боли в покое и/или при движении. Активная триггерная точка очень чувствительна, и прямое ее сдавление приводит к интенсивной боли под пальцем исследователя и главное – воспроизводит боль в отраженной зоне. Острая или хроническая перегрузка мышцы способствует переходу латентной триггерной точки в активную. Латентная триггерная точка может сохраняться в течение многих лет, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Независимо от активности триггерные точки вызывают дисфункцию мышцы. Мышца, в которой сформировались одна и более активных или латентных триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения движения при латентных триггерных точках до мучительной боли – при активных. Латентные триггерные точки встречаются значительно чаще, чем активные.
   Миофасциальные синдромы раньше описывались под различными названиями: миозит, миофиброзит, миалгия, миогелез и др. Термин "миофасциальный синдром" достаточно точно отражает локализацию патологического очага (мышца или ее фасция) и означает наличие в ней триггерных точек. Триггерные точки – патогномоничный признак миофасциального синдрома (МФС). МФС проявляется болью и/или вегетативными симптомами, удаленными (отраженными) от пораженной мышцы, причем локализация боли является специфичной для той или иной мышцы или группы мышц. МФС может развиться у человека любого возраста, но чаще страдают лица среднего возраста, ведущие сидячий образ жизни. Считается, что миофасциальные триггерные точки – основной источник болей в скелетной мускулатуре у детей. Женщины более подвержены развитию МФС, чем мужчины. Избыточная масса тела, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительная вибрация всего тела могут предрасполагать к развитию МФС.   

Клинические проявления МФС
   Боль – основной клинический симптом МФС. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей. Она может возникать в покое или только при движениях. Ее интенсивность варьирует от ощущения легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей. Боль может ограничивать двигательные возможности больного. Но главная особенность миофасциальной боли – это ее локализация. Боль возникает на отдалении от триггерной точки или даже самой мышцы, ее вызвавшей. Для каждой мышцы существует довольно строго очерченная зона отраженной боли (табл. 1) и довольно стабильное расположение триггерных точек (см. рисунок). Но диагностика МФС усложняется тем, что, как правило, болевая зона обусловлена не одним активным триггером, а несколькими, расположенными в смежных мышцах или мышцах-антагонистах. Вторичные триггеры закономерно формируются и в мышцах-синергистах, которые постоянно перегружены из-за снижения нагрузки на пораженную мышцу. Несмотря на “разрастание” болевой зоны с течением болезни, она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела. Сенситивность активных триггеров постоянно варьирует, что клинически проявляется в колебании выраженности боли (“хорошие” и “плохие” дни). Обычно область, в которой больной испытывает отраженную боль, болезненна при пальпации, а иногда даже при слабом прикосновении. Миофасциальные боли возникают остро или исподволь. При острых болях важно выяснить, какое движение привело к возникновению боли, и протестировать мышцы, участвующие в данном движении. При постепенном развитии боли важен осмотр хронически перетруждаемых мышц.
   Активные триггерные точки могут вызывать также неболевые феномены. Наиболее часто встречаются вегетативные симптомы: локальный спазм сосудов, локальный гипергидроз, пиломоторная активность. Парестезии могут быть эквивалентами болевых феноменов в отраженной зоне.
Таблица 1. Мышцы, наиболее часто подверженные развитию МФС (по Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс, 1989)

Мышца

Типичные зоны отраженной боли

Примечание

Жевательная мышца

Нижняя челюсть, большие моляры, верхняя челюсть, область височно-нижнечелюстного сустава

Пальпацию проводят “прокатывая” мышцу между большим пальцем снаружи и указательным изнутри (указательный палец вводят в полость рта)

Трапециевидная мышца

Височная область и за глазницей, реже заушная область

Усиление боли при максимальном повороте головы от пораженной мышцы

  • верхние пучки

 
   

Мышца, поднимающая лопатку

Область перехода шеи в надплечье

Ограничен поворот шеи (“скованная” шея)

Надостная мышца

Плечо и надплечье, может распространяться на предплечье

Усиление боли при отведении плеча

Дельтовидная мышца

Дельтовидная область плеча (месторасположение дельтовидной мышцы)

Затруднение при подъеме плеча до горизонтального уровня

Малая круглая мышца

Область плечевого сустава

Глубокая боль в ограниченной зоне, имитирующая бурсит

Лестничные мышцы

Область плечевого сустава и руки, реже грудь, лопатка и межлопаточная область

При сдавлении нижнего ствола плечевого сплетения и сосудистого пучка могут быть отечность руки и симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций на руке (скаленус-синдром)

Большая и малая грудные мышцы(слева)

Прекардиальная область, передняя поверхность плеча, локтевая сторона предплечья

Ощущение чувства сдавления грудной клетки, жалобы на кардиалгии, которые отличаются от стенокардии меньшей интенсивностью и большей продолжительностью приступа

Квадратная мышца поясницы

Область ягодицы, подвздошного гребня и большого вертела бедра

Жалобы на боль в пояснице в покое и при движении

Трехглавая мышца голени

Подколенная ямка, задняя поверхность голени

Боли возникают при стоянии или ходьбе, ношении обуви на высоком каблуке. Триггерные точки пальпируются в подколенной ямке в положении больного на спине с полусогнутыми ногами. (Подколенный синдром)

Таблица 2. Диагностические критерии МФС

I. “Большие” критерии (необходимо наличие всех 5)
1) жалобы на локальную или региональную боль
2) ограничение объема движений
3) пальпируемый в пораженной мышце “тугой” тяж
4) участок повышенной чувствительности в пределах “тугого” тяжа (триггерная точка)
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли
II. “Малые” критерии (необходимо наличие 1 из 3)
1) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек
2) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы
3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы

Расположение некоторых триггерных точек в мышцах, наиболее подверженных МФС

 

Таблица 3. Основные причины развития МФС

Причины

Комментарии

Растяжение мышцы

Происходит при выполнении “неподготовленного” движения: неудачный прыжок, поворот и т.д. Болевой синдром развивается быстро, и больной помнит, какое движение привело к боли

Прямой ушиб мышцы

Сформировавшаяся гематома может активировать триггерные точки. Чаще развивается у спортсменов

Повторная микротравматизация

Микротравмы мышц чаще всего возникают при выполнении профессиональных стереотипных движений и хронической перегрузке мышц или при длительной работе нетренированных мышц

Позное перенапряжение

Возникает при аномалиях развития скелета (укороченная нога, косой таз и т.д.) и длительном пребывании в антифизиологической позе (работа в неправильной позе за столом, использование неудобной мебели, профессиональная деятельность, требующая стационарной позы)

Длительная иммобилизация мышц

Возникает при ношении гипсовых повязок или других иммобилизационных мероприятий

Переохлаждение мышцы

Низкая температура способствует мышечному спазму

Эмоциональный стресс

Приводит к нарастанию тревоги, которая сопровождается мышечным напряжением и, следовательно, может активировать триггерные точки. Мышцы могут сохранять спазмированное состояние и после прекращения воздействия стрессора

МФС (алгоритм диагностики и терапии)

   При пальпации пораженная мышца спазмирована и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие (уплотненные) тяжи или узелки. Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом "прыжка" – генерализованное вздрагивание больного. Важно, что давление на активный триггер вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Активное или пассивное растяжение пораженной мышцы усиливает боль, движение при этом ограничено. МФС может сформироваться в любой поперечнополосатой мышце и миофасциальные боли локализуются повсеместно от лица до голени (см. табл.1).
   Спазмированная мышца может сдавливать сосудисто-нервный пучок, проходящий в толще мышцы или между мышцей или костной структурой. В таком случае МФС сопровождается очаговой неврологической симптоматикой (симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций) и сосудистой реакцией (отек, изменение окраски кожных покровов). Например, скаленус-синдром может быть как вертеброгенного происхождения, так и миофасциального (см. табл.1).
   МФС часто ассоциирован с тревогой и депрессией. Возможно, как провоцирование тревогой МФС, так и утяжеление, и поддержание уже существующего МФС эмоциональными нарушениями. Взаимоотношения хронической боли и депрессии хорошо изучены. Напомним лишь, что депрессия снижает порог болевой чувствительности, что в свою очередь усиливает ощущение боли. Нарушение сна – практически облигатный симптом МФС, отчасти обусловленный усилением болевого синдрома за счет позного напряжения, отчасти депрессией.
   В диагностике МФС следует опираться на диагностические критерии (табл.2) и знание соотношений пораженной мышцы и отраженных болевых зон (см. табл.1).
    В таблице 1 представлены зоны отраженной боли, связанные с основными триггерными точками (о клинических проявлениях других триггерных точек см. монографию Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Том 1–2. М.: Медицина, 1989).
   Самые различные причины могут приводить к развитию МФС от локального ушиба мышцы до эмоционального стресса. Основные причины перечислены в таблице 3. Кроме того, МФС могут осложнять различные болевые феномены, например болезни висцеральных органов, суставов или позвоночного столба. МФС меняют паттерн первичного болевого синдрома, что может вызвать трудности в диагностике основного заболевания. Например, ишемическая болезнь сердца способна формировать и активировать триггерные точки в лестничных, малой и большой грудной мышцах. При обострении язвенной болезни триггерные точки часто располагаются в паравертебральных мышцах. После купирования первичного болевого синдрома, вызванные им МФС обычно остаются и продолжают беспокоить больного. Поэтому всегда нужно тщательно проводить поиск возможного МВС при болевых синдромах немышечного происхождения и в случае позитивной диагностики обязательно проводить терапию, направленную на купирование МФС, как и в случае с первичным МФС.
   При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, негативные факторы, а самое главное – сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома. Таким образом, своевременная диагностика существенно улучшает прогноз МФС.    

Лечение
   Цель лечения заключается в длительной релаксации пораженной мышцы с “разрушением” триггерных точек. Релаксация в первую очередь достигается созданием покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. Согревание мышцы может помочь ее релаксировать, для этого могут использоваться аппликации “разогревающих” мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания пораженной мышцы, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков триггерную точку можно механически разрушить инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин), который укорачивает период боли, связанный с процедурой. Реже используется “сухая игла” без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники. Постизометрическая релаксация – один из ведущих методов мышечной релаксации. В основе метода лежит рефлекторное взаимодействие мышц-антагонистов: при напряжении мышцы рефлекторно происходит расслабление ее антагонистов. Полезно обучать больного простейшим приемам постизометрической релаксации, которые можно проводить самостоятельно. Традиционный релаксирующий массаж также может быть эффективно использован.
   Весьма оправдано назначение миорелаксирующих препаратов. Миорелаксирующие препараты снижают патологически повышенный мышечный тонус. Благодаря этому уменьшается боль (разрыв порочного круга “боль–мышечный спазм–боль”), увеличивается объем активных движений. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных триггерных точек, т.е. улучшает отдаленный прогноз, снижая рецидивирование МФС. Обычно используют баклофен, тизанидин, толперизон. Тизанидинi наряду с миорелаксирующим действием обладает анальгетическим эффектом. Его мягкий седативный эффект не всегда рассматривается как побочный эффект. В некоторых случаях легкая седация позволяет справиться с мягкой тревогой без назначения психотропной терапии.
   Сроки терапии существенно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Могут быть использованы аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты или их лекарственные формы общего действия (таблетки, свечи, инъекционные формы). Практически стандартной стала комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов (например, диклофенак натрияi + тизанидинi) при лечении МФС, позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет снизить дозу последних и, следовательно, их побочные эффекты.
   Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности и от количества мышц, пораженных МФС. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Лечение продолжают весь период сохранения болевого синдрома. Обычно длительность лечения составляет 10–14 дней. Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к назначению психотропных средств (антидепрессантов и/или транквилизаторов). Купирование болевого синдрома не всегда означает полное исцеление больного, так как могут сохраняться латентные триггерные точки. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы – эффективная защита против рецидивов МФС.



В начало
/media/refer/03_04/23.shtml :: Wednesday, 03-Dec-2003 21:34:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster