Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2003 КАРДИОЛОГИЯ

Особенности антигипертензивной терапии различных категорий больных с артериальной гипертензией


Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Н.А. Иванова, Т.М. Стеценко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Тактика выбора лекарственных препаратов для длительной антигипертензивной терапии
   
Гипертоническая болезнь, к которой относится до 90—95% всех случаев артериальной гипертензии(АГ), представляет собой гетерогенный клинический синдром. Основные этиопатогенетические механизмы гипертонической болезни достаточно хорошо изучены. Так, например, известно, что патогенетические механизмы гипертонической болезни неодинаковы у белых и негров, у мужчин и женщин, у больных среднего и пожилого возраста. Существуют различия в этиопатогенезе АГ в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета и некоторых других заболеваний.
   Для того чтобы определить ведущие звенья патогенеза АГ в каждом конкретном случае, требуется использование сложных и дорогостоящих биохимических и инструментальных методов. По этой причине в повседневной клинической практике антигипертензивные препараты для длительной терапии приходится выбирать эмпирическим путем без учета этиопатогенетических механизмов заболевания, но с учетом известных данных, касающихся особенностей течения АГ у различных категорий больных. Кроме того, при выборе антигипертензивной терапии следует принимать во внимание сопутствующие заболевания.
   При выборе лекарственных препаратов для длительной терапии следует также учитывать результаты длительных рандомизированных исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность антигипертензивных препаратов, относящихся к пяти основным фармакологическим классам.

Диуретики
   
Тиазидные диуретики в качестве монотерапии, по-видимому, более эффективны у больных пожилого и старческого возраста (табл. 1). Они малоэффективны у больных с дисфункцией почек, которая часто встречается в пожилом возрасте, а также у больных молодого возраста. При почечной недостаточности вместо тиазидных диуретиков следует использовать петлевые диуретики. В любой возрастной группе тиазидные диуретики потенцируют антигипертензивное действие других препаратов, в особенности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов АТ
1-ангиотензиновых рецепторов.
   Диуретики не следует назначать в высоких дозах (не более 25—37,5 мг гидрохлортиазида в сутки или эквивалентные дозы других диуретиков), которые часто вызывают гипокалиемию и нарушения углеводного, липидного и пуринового обмена. Терапию диуретиками начинают у больных гипертонической болезнью с назначения 12,5–25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона. В таких дозах тиазидные и тиазидоподобные диуретики обеспечивают нормализацию АД у 40–60% больных гипертонической болезнью, что сопровождается обратным развитием гипертрофии левого желудочка. Дальнейшее увеличение дозы диуретиков нецелесообразно, так как вызывает лишь небольшое усиление антигипертензивного действия препаратов, зато существенно повышает частоту биохимических (метаболических) побочных эффектов и требует добавления калийсберегающих диуретиков.
   По некоторым наблюдениям, тиазидоподобный диуретик
индапамидi в дозе 2,5 мг/сут) вызывает менее выраженные нарушения углеводного и липидного метаболизма, чем гидрохлортиазид) и потому более предпочтителен для длительного лечения АГ у больных сахарным диабетом 2-го типа.
   Тиазидные диуретики вызывают более выраженное снижение систолического АД, чем
b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Поэтому они особенно показаны для длительной терапии у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией. У пожилых больных с АГ тиазидные диуретики превосходят b-адреноблокаторы по способности предотвращать сердечно-сосудистые осложнения и в особенности инфаркт миокарда (табл. 2; см. также табл. 1).
   Как установлено в плацебо-контролируемом исследовании SHEP (1991), у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией тиазидоподобный диуретик снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений более чем 30%, в том числе риск развития мозгового инсульта – на 36%.
   Учитывая кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков, их применение может быть полезным для лечения АГ у больных с выраженным остеопорозом.
   Высокие дозы диуретиков нежелательно использовать при лечении АГ у больных, страдающих сахарным диабетом. Есть данные, что диуретики увеличивают риск развития сахарного диабета 2-го типа, и потому их не следует использовать для лечения АГ у больных с ожирением или указанием на сахарный диабет в семейном анамнезе. В то же время доказана кардиопротективная эффективность и безопасность низких доз тиазидных диуретиков при длительном лечении больных, страдающих АГ и сахарным диабетом 2-го типа.   

b-Адреноблокаторы
   
Блокаторы b-адренорецепторов как препараты, сочетающие антигипертензивное и антиангинальное действия, особенно показаны для лечения АГ у больных ИБС. Они, безусловно, показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.
   Как показывает метанализ результатов рандомизированных исследований, не все
b-адреноблокаторы в одинаковой мере снижают смертность и риск развития повторного инфаркта миокарда. Кардиопротективный эффект b-адреноблокаторов, по-видимому, не зависит от наличия или отсутствия у них b1-селективности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность. Достоверное снижение смертности после инфаркта миокарда наблюдается при применении b-адреноблокаторов без ВСА (в среднем на 28%) и липофильных b-адреноблокаторов (на 30%). В то же время ни b-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные b-адреноблокаторы (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
   Наиболее оптимальным
b-блокатором у пациентов с сопуствующей патологией является бисопрололi. Высокая селективность в сочетании со сбалансированным клиренсом (50% печень, 50% почки) и положительным влиянием на сексуальную функцию позволяют рассматривать бисопролол как препарат первого выбора у мужчин среднего и пожилого возраста.
   Таким образом, можно заключить, что кардиопротективным действием обладают лишь
b-адреноблокаторы без ВСА (пропранолол, карведилол, метопролол, тимолол), которые в первую очередь должны использовать для длительной терапии. В то же время нет доказательств эффективности гидрофильных b-адреноблокаторов (в частности, атенолола) в качестве средств для первичной или вторичной профилактики ИБС.
   
b-Адреноблокаторы со ВСА (окспренолол и пиндолол) в настоящее время используют лишь при лечении АГ во время беременности, поскольку они не вызывают брадикардии у плода.
   В отличие от диуретиков
b-адреноблокаторы в качестве монотерапии считаются более эффективными у больных среднего возраста, у которых повышена активность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем (см. табл. 1). Для усиления антигипертензивного действия b-адреноблокаторов их комбинируют с диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и a1-адреноблокаторами. Нецелесообразно комбинировать b-адреноблокаторы с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов и опасно комбинировать с верапамилом и дилтиаземом.
   Для длительной антигипертензивной терапии рекомендуется в первую очередь использовать
b1-селективные (кардиоселективные) препараты, которые в наименьшей степени нарушают периферическое кровообращение, так как не блокируют b2-адренорецепторы (атенолол, метопролол). При лечении b1-селективными блокаторами слабее выражена вазоконстрикторная реакция, проявляющаяся иногда резким повышением АД и встречающаяся при психоэмоциональном стрессе, курении, употреблении кофеина (с кофе или чаем) и гипогликемией у больных сахарным диабетом.
   Для длительной терапии наиболее подходят липофильные
b1-адреноблокаторы длительного действия, которые можно принимать 1 раз в день, а именно бетаксолол, бисопрололi, метопролол-ретард и небиволол. При гипертонической болезни может быть полезным применение липофильного b-адреноблокатора с сосудорасширяющим действием карведилола.
   Нецелесообразно использование
b-адреноблокаторов для начальной монотерапии у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, психической депрессией, сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией и атриовентрикулярной блокадой. Как и диуретики, b-адреноблокаторы, по некоторым наблюдениям, увеличивают риск развития сахарного диабета 2-го типа и потому не должны использоваться для лечения АГ у больных с ожирением или указанием на сахарный диабет в семейном анамнезе. При лечении больных с АГ, осложнившейся застойной сердечной недостаточностью, из всех b-адреноблокаторов предпочтительнее всего назначать бисопрололi, карведилол или метопролол-ретард.
   Следует иметь в виду, что в настоящее время нет доказательств способности
b-адреноблокаторов предупреждать развитие ИБС у женщин и пожилых мужчин с АГ (см. табл. 2).   

Таблица 1. Эффективность различных антигипертензивных препаратов (в %) в зависимости от расы и возраста больных в исследовании VACS (снижение диастолического АД < 90 мм рт. ст.)

Препарат

Возраст, лет

< 60

Ћ 60

Плацебо

12,9

29,7

Атенолол

59,5

70,7

Гидрохлортиазид

23,5

61,7

Дилтиазем

42,5

66,0

Каптоприл

48,7

54,5

Клонидин

65,6

68,3

Празозин

45,5

65,5

Таблица 2. Влияние b-адреноблокаторов и диуретиков на основные исходы гипертонической болезни у больных пожилого возраста (60 лет и старше)

Исходы

Относительный риск при лечении

b-адренобло каторами

диуретиками

Цереброваскулярные события

0,74 (0,57–0,98)

0,61 (0,51–0,72)

Смертность от мозгового инсульта

0,76 (0,48–1,22)

0,67 (0,49–0,90)

Ишемическая болезнь сердца

1,01 (0,80–1,29)

0,74 (0,64–0,85)

Сердечно-сосудистая смертность

0,98 (0,78–1,23)

0,75 (0,64–0,87)

Общая смертность

1,05 (0,88–1,25)

0,86 (0,77–0,96)

Ингибиторы АПФ
   
Ингибиторы АПФ считаются препаратами выбора для лечения АГ у больных с явной или скрытой систолической дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом и поражением почек. Эти препараты противопоказаны во время беременности и при реноваскулярной гипертензии с двусторонним поражением почечных артерий. С осторожностью следует назначать ингибиторы АПФ больным с хронической почечной недостаточностью (из-за возможного ухудшения функции почек), с тяжелым обструктивным заболеванием легких (сухой кашель, вызываемый ингибиторами АПФ в 10–30% случаев, может затруднять диагностику обострения бронхолегочного заболевания) и с перемежающейся хромотой (из-за высокой частоты одновременного атеросклеротического поражения почечных артерий).
   Подобно
b-адреноблокаторам ингибиторы АПФ считаются более эффективными у больных среднего возраста, у которых повышена активность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. Сухой кашель и другие побочные эффекты встречаются среди женщин значительно чаще, чем среди мужчин. По этой причине возможности длительного использования ингибиторов АПФ для лечения АГ у женщин более ограничены.
   Для усиления антигипертензивного действия ингибиторы АПФ комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. Нецелесообразно комбинировать ингибиторы АПФ с
b-адреноблокаторами и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов при неосложненной гипертонической болезни. В то же время есть основания предполагать, что комбинация ингибитора АПФ и АТ1-блокатора может быть более эффективной, чем монотерапия этими препаратами, у некоторых больных с диабетической нефропатией и сердечной недостаточностью.
   Доказано нефропротективное действие ингибиторов АПФ, что делает их препаратами выбора для длительного лечения АГ у больных с заболеваниями почек, в особенности с диабетической нефропатией. Ингибиторы АПФ замедляют развитие застойной сердечной недостаточности у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.    

Антагонисты кальция
   
Антагонисты кальция, подобно
b-адреноблокаторам, сочетают антигипертензивную и антиангинальную эффективность. Кроме того, они, по-видимому, обладают антиатеросклеротическим действием. Антагонисты кальция лучше переносятся, чем тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.
   Важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что выраженность антигипертензивного действия антагонистов кальция не зависит от пола, возраста и расы больных, массы тела и потребления поваренной соли с пищей (см. табл. 1). Более того, у пожилых лиц они, по-видимому, оказывает более выраженное антигипертензивное действие, чем у более молодых больных. Антагонисты кальция вызывают более выраженное снижение систолического АД, чем
b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Поэтому они особенно полезны для длительной терапии у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией. Как установлено в плацебо-контролируемых исследованиях Syst-Eur (1997) и Syst-China (1998), у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией антагонист кальция дигидропиридинового ряда нитрендипин снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений более чем на 35%, в том числе риск развития мозгового инсульта – примерно на 40%.
   В исследовании Syst-Eur (1997) получены докзательства способности антагонистов кальция при длительном применении предотвращать развитие деменции (в среднем на 50%) у больных пожилого возраста с
изолированной систолической гипертензией, что сопровождалось улучшением познавательных (когнитивных) функций головного мозга. Такой нейропротективный эффект не характерен для тиазидных диуретиков, b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (F. Forette и соавт., 1998; L. Jonsson и соавт., 2002).
   Для усиления антигипертензивного действия антагонисты кальция комбинируют с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ
1-ангиотензиновых рецепторов. Данные литературы об аддитивности антигипертензивных эффектов антагонистов кальция и тиазидных диуретиков противоречивы. Антигипертензивный и антиишемический эффекты антагонистов кальция дигидропиридинового ряда усиливаются в комбинации с b-адреноблокаторами. Нецелесообразно или опасно комбинировать верапамил и дилтиазем с b-адреноблокаторами, а любые антагонисты кальция с a1-адреноблокаторами.
   Антагонисты кальция рекомендуется применять при лечении АГ у больных ИБС со стенокардией, у которых
b-адреноблокаторы противопоказаны или вызывают серьезные побочные эффекты. У больных, перенесших инфаркт миокарда, предпочтительнее применять верапамил или дилтиазем.
   Дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого действия небезопасны при длительном применении. Поэтому при лечении гипертонической болезни необходимо использовать лишь длительно действующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, лацидипин, нитрендипин или ретардные формы нифедипина, исрадипина или фелодипина).
   Особое показание для применения длительно действующих антагонистов кальция дигидропиридинового
ряда (например, амлодипина, лацидипина, нитрендипина, фелодипина) – изолированная систолическая гипертензия у пожилых лиц. У пожилых больных с изолированной систолической гипертензией антагонисты кальция вызывают достоверно большее снижение систолического АД, чем b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. К тому же при изолированной систолической гипертензии антагонисты кальция, подобно тиазидным диуретикам и блокаторам АТ1-ангиотензиновых рецепторов, способны предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений.
   Антагонисты кальция не оказывают существенного влияния на основные показатели метаболизма глюкозы, а также на липидный состав крови и пуриновый обмен, что делает их применение безопасным при лечении АГ у больных сахарным диабетом 2-го типа, атерогенными дислипидемиями и подагрой.
   Верапамил, дилтиазем и в меньшей степени длительно действующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных сахарным диабетом 2-го типа. При сахарном диабете антиальбуминурическое действие верапамила и дилтиазема столь же выражено, как у ингибиторов АПФ. Поэтому эти антагонисты кальция могут быть полезными при лечении диабетической нефропатии. Наиболее перспективным представляется использование верапамила (или дилтиазема) в комбинации с ингибитором АПФ, например в виде комбинированного препарата тарка, содержащего ретардную форму верапамила и длительно действующий ингибитор АПФ трандолаприл.
   Предварительные результаты исследования ELSA (2002) указывают, что антагонисты кальция, в частности лацидипин, при длительном применении замедляют прогрессирование атеросклероза сонных артерий и могут вызывать обратное развитие атеросклеротических бляшек у больных гипертонической болезнью. При этом риск развития мозгового инсульта снижается при лечении антагонистами кальция в большей степени, чем при лечении
b-адреноблокаторами. Это подтверждает данные других исследований о том, что у больных гипертонической болезнью антагонисты кальция более эффективно предотвращают развитие инсульта, а b-адреноблокаторы – развитие инфаркта миокарда.
   Следовательно, антагонисты кальция могут быть особенно полезными при лечении АГ у больных со стенозирующим поражением сонных артерий или с высоким риском развития мозгового инсульта.
   Новая область применения антагонистов кальция – лечение АГ, вызванной циклоспорином, у больных после трансплантации почки и других органов. При циклоспоринсвязанной АГ антагонисты кальция более эффективны, чем другие препараты. Это объясняется тем, что они предупреждают системные и почечные вазоконстрикторные эффекты циклоспорина.
   У больных гипертонической болезнью, получающих антагонисты кальция, частота развития сердечной недостаточности выше, чем у больных, леченных ингибиторами АПФ. Поэтому антагонисты кальция, по-видимому, не подходят для длительного лечения АГ у больных с явной или скрытой систолической дисфункцией левого желудочка, в частности, у больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда.   

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
   
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов близки по механизму антигипертензивного действия к ингибиторам АПФ и в настоящее время применяются для лечения артериальной гипертензии в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ. По антигипертензивной эффективности блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов сравнимы с тиазидными диуретиками, b-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. В отличие от b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ АТ1-блокаторы, по-видимому, одинаково эффективны у больных среднего и пожилого возраста. У женщин блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов по антигипертензивной эффективности превосходят ингибиторы АПФ и тиазидные диуретики, но реже вызывают побочные эффекты. В отличие от ингибиторов АПФ, диуретиков и b-адреноблокаторов нестероидные противовоспалительные средства, по-видимому, не ослабляют антигипертензивного действия АТ1-блокаторов. Имеются данные, что лозартан и в меньшей степени вальзартан снижают плазменные концентрации мочевой кислоты за счет увеличения клиренса уратов и уменьшения их послесекреторной реабсорбции.
   В контролируемых исследованиях показано, что такие АТ
1-блокаторы, как вальзартанi, ирбезартан, кандезартан, лозартан и тельмизартан, вызывают значительную регрессию гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией. По способности вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов сравнимы с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция длительного действия и превосходят b-адреноблокаторы (в частности, атенолол). Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов предотвращают развитие сахарного диабета и значительно уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных с диабетической нефропатией.
   В длительных исследованиях LIFE (2002) и SCOPE (2003) показано, что у пожилых больных с АГ АТ
1-блокаторы значительно снижают риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Особенно значительно снижается под влиянием блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов риск развития мозгового инсульта – на 20–25% по сравнению со стандартной терапией. Церебропротективное действие блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов объясняют косвенной стимуляцией АТ2-рецепторов, которые опосредуют дилатацию мозговых артерий и регенерацию нейронов после ишемии.
   Установлено, что по крайней мере такие блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов, как кандезартан и лозартан, способны улучшать познавательные (когнитивные) функцим головного мозга у больных пожилого и старческого возраста с АГ (M. Tedesco и соавт,. 1999; H. Lithell и соавт., 2003). Впрочем, в отличие от антагониста кальция нитрендипина АТ1-блокатор кандесартан, улучшая познавательную функцию, по данным исследования SCOPE (2003), не предотвращает развития деменции у пожилых больных с АГ (H. Lithell и соавт., 2003).
   Наиболее отчетливо органопротективные эффекты АТ
1-блокаторы проявляют у больных с изолированной систолической гипертензией (снижение риска инсульта в среднем на 40%), а также у больных с мерцанием предсердий (снижение риска на 49%).
   В исследовании LIFE (2002) в подгруппе пожилых больных сахарным диабетом 2-го типа блокатор АТ
1-ангиотензиновых рецепторов лозартан снижал общую и сердечно-сосудистую смертность в значительной большей степени, чем в общей популяции (на 40 и 38% соответственно).
   Учитывая все эти данные, блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов могут быть полезными в качестве альтернативы диуретикам и антагонистам кальция у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией и в качестве альтернативы ингибиторам АПФ у больных сахарным диабетом или мерцанием предсердий.
   Принимая во внимание результаты исследований ELITE-I (1997), ELITE-II (2000) и Val-HeFT (2001), АТ
1-блокаторы, как и ингибиторы АПФ, могут использоваться для лечения АГ у больных сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией.
   Блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов отличаются превосходной переносимостью. В общем, они переносятся гораздо лучше, чем тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Частота побочных эффектов при лечении АТ1-блокаторами не отличается от таковой при назначении плацебо.
   Учитывая уникальный спектр фармакологических эффектов блокаторов АТ
1-ангиотензиновых рецепторов и их превосходную переносимость, их можно использовать для лечения АГ у самых разнообразных категорий больных – независимо от пола, возраста, расы и таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, систолическая дисфункция левого желудочка, обструктивное заболевание легких и др. Иными словами, доля больных с АГ, у которых потенциально можно использовать АТ1-блокаторы, гораздо больше, чем доля больных, у которых возможно использование тиазидных диуретиков, b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.
   Для усиления антигипертензивного действия блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. Синергизм антигипертензивных эффектов блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов и диуретиков послужил основанием для создания комбинированных антигипертензивных препаратов, среди которых наибольшую известность получили комбинация лозартана и гидрохлортиазида (козаар) и комбинация вальзартана и гидрохлортиазида (кодиован). Нецелесообразно комбинировать блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов с b-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ. Впрочем, есть основания предполагать, что комбинация блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов и ингибитора АПФ может быть более эффективной, чем монотерапия этими препаратами, у некоторых больных с диабетической нефропатией и сердечной недостаточностью.    

Терапия АГ у лиц пожилого возраста
   АГ обнаруживается более чем у половины больных пожилого и старческого возраста. До 70% всех случаев АГ в пожилом возрасте приходится на так называемую изолированную систолическую гипертензию (систолическое АД
і 140 мм рт. ст. при диастолическом АД < 90 мм рт. ст.), которая в настоящее время рассматривается как особая форма гипертонической болезни.
   Терапия АГ у лиц пожилого возраста отличается от таковой у более молодых больных. Во-первых, рекомендации по изменению образа жизни (снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли и спиртных напитков, увеличение физической активности и т. д.) не совсем подходят пожилым больным. Ведь известно, что лица пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.
   Во-вторых, не все эти группы антигипертензивных препаратов в одинаковой степени пригодны для лечения гипертонической болезни у пожилых больных, особенно при назначении их в качестве монотерапии. Как было сказано, есть основания предполагать, что
b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ не подходят для начальной антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста, так как не вызывают достаточного снижения систолического АД и, возможно, не снижают риска развития сердечно-сосудистых осложнений (за исключением мозгового инсульта) (см. табл. 2).
   С другой стороны, учитывая результаты трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, препаратами выбора для начальной терапии артериальной гипертензии в пожилом возрасте являются тиазидные диуретики и дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия.
   В исследовании Syst-Eur (1997) получены данные, что антагонист кальция нитрендипин (помимо снижения риска развития инсульта) способен предотвращать развитие деменции и улучшает познавательные (когнитивные) функции головного мозга у больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертензией (F. Forette и соавт., 1998). Улучшения познавательных функций головного мозга у больных пожилого и старческого возраста с АГ не наблюдалось при
лечении тиазидными диуретиками, b-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ (Jonsson и соавт., 2002).
   В длительном рандомизированном исследовании LIFE (2002) показано, что в подгруппе пожилых больных с изолированной систолической гипертензией блокатор АТ
1-ангиотензиновых рецепторов лозартан значительно снижает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний и, в особенности мозгового инсульта и сердечной недостаточности.
   По данным исследования SCOPE (2003), АТ
1-блокатор кандезартан способствует сохранению познавательных (когнитивных) функций головного мозга у пожилых больных с АГ, однако (в отличие от нитрендипина) не оказывает существенного влияние на развитие деменции (H. Lithell и соавт., 2003). M. Tedesco и соавт. (1999) сообщили, что у больных с АГ различного возраста познавательная функция головного мозга улучшается при лечении лозартаном, но не изменяется при лечении гидрохлортиазидом.
   Следовательно, по крайней мере такие АТ
1-блокаторы, как кандезартан и лозартан, способны улучшать познавательные (когнитивные) функции головного мозга у пожилых больных с АГ.
   Таким образом, наряду с тиазидными диуретиками и антагонистами кальция для лечения АГ у больных пожилого и старческого возраста можно и, по-видимому, нужно использовать блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов.
   Само собой разумеется, и у пожилых больных
b-адреноблокаторы остаются препаратами выбора для лечения сопутствующей ИБС, а ингибиторы АПФ следует назначать всем больным с систолической дисфункцией левого желудочка.
   У больных пожилого возраста с АГ более высокий уровень целевого АД (см. табл. 1). У пожилых больных (60 лет и старше) эксперты ВОЗ-МОГ (1999) рекомендуют поддерживать АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. Однако снижать АД до целевого уровня необходимо с большой осторожностью, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда или ишемический инсульт.
Ообенности течения и лечения АГ у женщин
   
До недавнего времени не обращалось достаточного внимание на особенности течения и лечения АГ у женщин. Между тем очевидно, что подходы к лечению АГ у женщин и мужчин не могут быть одинаковыми, поскольку у женщин, как правило, меньше факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем у мужчин, и ниже смертность от этих заболеваний в среднем возрасте. У женщин в среднем меньше масса тела, а больше доля жировой ткани.
   N. Kaplan (1995) одним из первых обратил внимание на то, что антигипертензивная терапия далеко не всегда оказывает благоприятное влияние на прогноз жизни у женщин в отличие от мужчин.
   Как можно видеть, по крайней мере в четырех рандомизированных исследованиях отмечалась тенденция к большей смертности или большему риску развитию сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью, получавших антигипертензивные препараты (по сравнению с контрольной группой).
   Неэффективность антигипертензивной терапии у женщин может быть связана с двумя обстоятельства. Во-первых, для лечения АГ у женщин и мужчин следует использовать различные антигипертензивные препараты. Во-вторых, целевые уровни
АД у женщин и мужчин могут быть неодинаковыми.
   При анализе результатов исследования TOMHS (1996) обнаружено, что при мягкой форме гипертонической болезни антигипертензивная терапия более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений
у женщин, чем у мужчин. По сравнению с плацебо у мужчин антигипертензивная терапия снижала относительный риск сердечно-сосудистых событий в среднем на 21%, а у женщин – на 48%. Выявлены половые различия в антигипертензивной эффективности различных классов лекарственных препаратов. Так, в отношении систолического АД ацебутолол и доксазозин оказались более эффективными у мужчин, а хлорталидон и эналаприл – у женщин. Амлодипин был одинаково эффективным у мужчин и женщин. Следовательно, можно предполагать, что некоторые классы антигипертензивных препаратов более предпочтительны для лечения гипертонической болезни у мужчин (b-адреноблокаторы и a1-адреноблокаторы), а другие – у женщин (тиазидные и тиазидоподобные диуретики). И лишь антагонисты кальция одинаково эффективны у мужчин и женщин.
   Следовательно, наблюдавшуюся в некоторых исследованиях тенденцию к повышению смертности среди женщин, получавших антигипертензивную терапию, можно по крайней мере отчасти объяснить использованием антигипертензивных препаратов неподходящего класса (т.е.
b-адреноблокаторов, а не диуретиков).
   В исследовании HOT (1997, 2000) обнаружены значительные различия в уровнях оптимального диастолического АД между мужчинами и женщинами, страдающими гипертонической болезнью. У мужчин частота сердечно-сосудистых осложнений в группе больных с диастолическим АД
Ј 90 мм рт. ст., а у женщин – в группе больных с диастолическим АД Ј 80 мм рт. ст. (см. табл. 2). Это дает основание предполагать, что неэффективность антигипертензивной терапия в отдельных исследованиях у женщин может быть связана с тем, что диастолическое АД не снижается до оптимального уровня.
   По некоторым наблюдениям, у женщин блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов по антигипертензивной эффективности превосходят ингибиторы АПФ и тиазидные диуретики, но реже вызывают побочные эффекты. Поэтому наряду с тиазидными диуретиками и антагонистами для лечения АГ у женщин можно использовать также блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты.
   Таким образом, подходы к лечению гипертонической болезни у мужчин и женщин должны быть различными. У мужчин предпочтительнее использовать
b-адреноблокаторы (но не тиазидные диуретики!) или антагонисты кальция и снижать диастолическое АД до 85—80 мм рт. ст. У женщин предпочтительнее использовать тиазидные диуретики (но не b-адреноблокаторы!), антагонисты кальция или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов и снижать диастолическое АД до уровня ниже 80 мм рт. ст.    

Особенности лечения АГ у пациентов с ишемической болезнью сердца
   
Вне всякого сомнения, у больных ИБС со стенокардией напряжения для лечения АГ в первую очередь следует использовать
b-адреноблокаторы, которые одновременно обладают антигипертензивным и антиангинальным (антиишемическим) действием. Среди b-адреноблокаторов следует отдавать предпочтенее липофильным b1-селективным (кардиоселективным) препаратам без ВСА., у которых кардиопротективное действием наиболее выражено.
   Препаратами второго ряда остаются антагонисты кальция, которые также обладают как антигипертензивным, так и антиангинальным (антиишемическим) действием. Предпочтение следует отдавать кардиоселективным антагонистам кальция – верапамилу и дилтиазему. Из антагонистов кальция дигидропиридинового ряда следует использовать лишь препараты длительного действия (амлодипин, лацидипин, нитрендипин, а также ретардные формы нифедипина, исрадипина и фелодипина).
   Ретроспективный анализ результатов рандомизированного исследования APSIS (1996) показал, что у больных ИБС с АГ, получавших верапамил-ретард, смертность от сердечно-сосудистых причин значительно, хотя и недостоверно, ниже, чем у больных, получавших метопролол.
   При недостаточной антигипертензивной или антигипертензивной эффективности начальной терапии
b-адреноблокатором добавляют антагонист кальция дигидропиридинового ряда. Не следует забывать о существовании комбинированных препаратов, в состав которых входит b1-селективный блокатор и антагонист кальция дигидропиридинового ряда. В частности, хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат длительного действия логимакс (Logimax), который содержит ретардную форму b1-селективного блокатора метопролола и антагонист кальция дигидропиридинового ряда фелодипин.
   У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, выбор антигипертензивного препарата зависит от состояния сократительной функции левого желудочка. Больным с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса больше 40%) необходимо назначить
b-адреноблокаторы или верапамил (или дилтиазем). У больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса меньше 35–40%) обязательным считается использование ингибиторов АПФ.
   При недостаточной антигипертензивной эффективности ингибиторов АПФ их комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. В таких случаях при возможности следует пользоваться комбинированными препаратами (см. табл. 4.). Доказана аддитивность антигипертензивных и кардиопротективных эффектов ингибитора АПФ трандолаприла и кардиоселективного антагониста кальция верапамила, что послужило основанием для создания комбинированного препарата тарка, в состав которого входит трандолаприл и ретардная форма верапамила.
   Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда в качестве монотерапии, по-видимому, не должны назначаться больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, поскольку они обладают кардиопротективным действием и, по некоторым наблюдениям, могут увеличивать риск развития первого (или повторного) инфаркта миокарда.
   При лечении АГ у больных ИБС антигипертензивные препараты необходимо комбинировать с малыми дозами аспирина (100 мг/сут) или, клопидогрелем (75 мг/сут), а также со статинами.    

Терапия АГ на фоне сахарного диабета
   
Предполагают, что распространенность сахарного диабета с учетом недиагностированных случаев среди взрослого населения может достигать 10%. АГ встречается у больных сахарным диабетом примерно в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Частота АГ среди больных сахарным диабетом колеблется от 20 до 60% в зависимости от использованных критериев повышенного АД и типа сахарного диабета. АГ обнаруживается у большинства больных сахарным диабетом 2-го типа, которые составляют около 90% всех больных сахарным диабетом. Сердечно-сосудистые осложнения, которые являются главной причиной смерти больных сахарным диабетом 2-го типа, более чем на 75% связаны с АГ. Поэтому у больных сахарным диабетом 2-го типа предупреждение макроваскулярных осложнений имеет гораздо более важное значение, чем предупреждение диабетической нефропатии.
   При сахарном диабете медикаментозное лечение АГ рекомендуется начинать уже при уровне АД 130–139/85–89 мм рт. ст. и поддерживать АД на уровне ниже 130/85 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом 1-го типа препаратами первого ряда считаются ингибиторы АПФ, которые предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии. При необходимости ингибиторы АПФ комбинируют с низкими дозами тиазидных диуретиков или антагонистами кальция. Ингибиторы АПФ (в частности,
эналаприлi) лучше комбинировать с индапамидомi, верапамилом или дилтиаземом или использовать фиксированные комбинации препаратов, такие как препараты нолипрел или тарка.
   Вопрос о антигипертензивном препарате выбора для лечения больных сахарным диабетом 2-го типа дискутируется. С точки зрения профилактики микроваскулярных осложнений антигипертензивными препаратами выбора следует считать те, которые увеличивают секрецию инсулина или повышают чувствительность тканей к его действию, а именно ингибиторы АПФ (в особенности каптоприл),
a1-адреноблокаторы (доксазозин и др.) и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин и рилменидин). У больных с микроальбуминурией предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ, верапамил (или дилтиазем) и индапамидi. По некоторым наблюдениям, особенно значительное уменьшение экскреции альбуминов с мочой вызывают комбинация ингибитора АПФ и верапамила и комбинация ингибитора АПФ и блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов.
   Данные недавно завершенных исследований CALM (2000), IDNT (2001), RENAAL (2001), MARVAL (2002) и ABCD-2V (2003) дают основание считать, что такие блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов, как вальзартанi, ирбезартан, кандесартан и лозартан, могут служить альтернативой ингибиторам АПФ при лечении диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа. При диабетической нефропатии антиальбуминурические эффекты АТ1-блокаторов и ингибиторов АПФ выражены в одинаковой мере и не зависят от их антигипертензивного действия. Антиальбуминурическое действие АТ1-блокаторов более выражено, чем действие b-адреноблокатора атенолола и антагониста кальция амлодипина. Комбинация ингибитора АПФ и АТ1-блокатора, по-видимому, обладает более выраженным ренопротективным действием, чем ингибиторы АПФ блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, назначаемые в качестве монотерапии.    
   Поэтому можно предполагать, что с точки зрения профилактики микроваскулярных осложнений для начальной терапии АГ у больных сахарным диабетом 2-го типа в первую очередь следует использовать ингибиторы АПФ или блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов, которые при необходимости комбинируют с верапамилом или индапамидом или между собой. Для длительной терапии удобно использовать комбинированные препараты, содержащие трандолаприл и верапамил (препарат тарка) или периндоприл и индапамид (препарат нолипрел).
   Причиной смерти подавляющего большинства больных сахарным диабетом 2-го типа являются не микро-, а макроваскулярные осложнения. Например, в исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study, 1998) почечная недостаточность за 10 лет наблюдения развилась всего лишь у 25 из 3867
(0,64%) больных сахарным диабетом 2-го типа. Поэтому при сахарном диабете 2-го типа особенно важное значение имеет профилактика не столько почечных, сколько сердечно-сосудистых осложнений. По данным рандомизированных исследований CAPPP (1998, 1999), ABCD (1998), FACET (1998) и HOPE (2000), способностью предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений наряду с b-адреноблокаторами, верапамилом и дилтиаземом обладают ингибиторы АПФ (в частности, каптоприл, рамиприл и фозиноприл). С другой стороны, на основании результатов исследований ABCD (1998) и FACET (1998) можно думать, что у больных сахарным диабетом 2-го типа для начальной терапии АГ не подходят антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, которые, однако, значительно усиливают протективную эффективность ингибиторов АПФ.
   Ретроспективный анализ результатов рандомизированного исследования APSIS (1996) показал, что у больных ИБС с сахарным диабетом, получавших метопролол, смертность от сердечно-сосудистых причин значительно, хотя и недостоверно, ниже, чем у больных, получавших верапамил-ретард.
   В длительном рандомизированном исследовании LIFE (2002) показано, что у пожилых больных с АГ блокатор АТ
1-ангиотензиновых рецепторов лозартан более эффективно, чем b-адреноблокатор атенолол, снижает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений.
   С позиций медицины, основанной на доказательствах, для начальной терапии АГ у большинства больных сахарным диабетом 2-го типа (особенно при наличии диабетической нефропатии) следует использовать в первую очередь ингибиторы АПФ или блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов.
   При недостаточной антигипертензивной эффективности монотерапии к ингибиторам АПФ добавляют антагонисты кальция или диуретики. В некоторых случаях оправдано комбинирование ингибитора и блокатора АТ
1-ангиотензиновых рецепторов. Добавление b-адреноблокаторов оправдано, если у больного сахарным диабетом имеется также ИБС или же при наклонности к тахикардии ЧСС больше 80—85 уд. в 1 мин.
   Разумеется, при лечении АГ у больных сахарным диабетом антигипертензивные препараты необходимо комбинировать с сахароснижающими средствами, малыми дозами аспирина (100 мг/сут), клопидогрелем (75 мг/сут) и статинами.    

Ообенности лечения АГ у пациентов с ожирением
   В лечении АГ, связанной с ожирением, важная роль принадлежит мероприятиям по изменению образа жизни (увеличение физической активности, ограничение потребления поваренной соли, уменьшение калорийности пищи и потребления жиров и легкоусвояемых углеводов и т.д.). Немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела, как правило, не дают стойкого эффекта. Поэтому их обязательно сочетают с лекарственной терапией. Такие препараты, как орлистат или сибутрамин, позволяют снизить массу тела в среднем на 5–10%, причем эффект сохраняется в течение более 2 лет.
   Антигипертензивная медикаментозная терапия у больных с АГ, связанной с ожирением, имеет свои особенности и ограничения.
   Так, тиазидные диуретики оказывают двоякое влияние на течение АГ, связанной с ожирением. С одной стороны,
тиазидные диуретики уменьшают массу тела, а также объем циркулирующей плазмы и сердечный выброс. С другой стороны, они предрасполагают к развитию сахарного диабета и нежелательной активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. b-Адреноблокаторы ослабляют сердечно-сосудистые эффекты активации симпатико-адреналовой системы, но одновременно повышают риск развития сахарного диабета и способствуют увеличению массы тела.
   Антагонисты кальция (особенно верапамил), ингибиторы АПФ и блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов могут быть полезными при лечении АГ, связанной с ожирением, поскольку они уменьшают повышенное периферическое сосудистое сопротивление, но не оказывают неблагоприятного влияния на метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и не повышают риска развития сахарного диабета – имеет свои особенности и ограничения.    

Терапия АГ на фоне недиабетических поражений почек
   При лечении АГ у больных с недиабетическими заболеванимия почек значение имеет, по-видимому, не столько класс назначаемого антигипертензивного препарата, сколько целевой уровень АД.
   В рандомизированном исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study, 1995) была предпринята попытка определить оптимальный уровень АД для различных категорий больных с заболеваниями почек. Оказалось, что у больных с протеинурией не менее 4 г/сут скорость клубочковой фильтрации снижалась медленнее всего, когда среднее АД поддерживалось в среднем на уровне 92 мм рт. ст. или ниже, что примерно соответствует АД
Ј 125/75 мм рт. ст. У больных с суточной протеинурией от 0,25 до 1 г оптимальными были уровни среднего АД, равные в среднем 98 мм рт. ст. или меньше, что соответствует АД Ј130/80 мм рт. ст. У больных с протеинурией менее 0,25 г/сут оказалось полезным снижение АД до 130/85 мм рт. ст. и ниже.
   Следовательно, оптимальным уровнем АД у большинства больных можно считать менее 130/85 мм рт. ст.
   При заболеваниях почек медикаментозную терапию АГ рекомендуется начинать уже при уровне АД 130–139/85–89 мм рт
. ст. и поддерживать АД на уровне ниже 130/85 мм рт. ст.
   Высказывается предположение, что у больных с недиабетическими заболеваниями почек ингибиторы АПФ, блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов и антагонисты кальция более предпочтительны, чем тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы. Однако пока нет убедительных доказательств в пользу такого предположения.
   Хроническая почечная недостаточность. Ингибиторы АПФ наиболее широко используются при лечении АГ у больных с хронической почечной недостаточностью, поскольку они снижают как системное АД, так и внутриклубочковое давление. Ренопротективное действие ингибиторов АПФ особенно выражено у больных с почечной недостаточностью, в основе которой лежит диабетическая нефропатия. Блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов, по-видимому, столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ.
   Ингибиторы АПФ (или АТ
1-блокаторы) обычно комбинируют с антагонистами кальция, петлевыми диуретиками, а также с b- и a1-адреноблокаторами.   

Терапия АГ у больных, перенесших инсульт
   У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, очень высокая вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения. Примерно у каждого пятого такого больного в течение последующих 5 лет развивается повторный инсульт.
   Наиболее хорошо разработаны вопросы первичной профилактики мозгового инсульта. По данным метанализов, нет существенных различий между основными классами антигипертензивных препаратов предупреждать развитие инсульта у больных с АГ. Вместе с тем результаты плацебо-контролируемых исследований SHEP 1991), Syst-Eur (1997) и Syst-China (1998) свидетельствуют, что по крайней мере у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией тиазидные диуретики и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда могут быть особенно полезными в качестве средства для первичной профилактики инсульта. В рандомизированных исследованиях LIFE (2002) и SCOPE (2003) показано, что блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов значительно снижают риск развития инсульта у пожилых больных с АГ. Церебропротективное действие блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов объясняют косвенной стимуляцией АТ2-рецепторов, которые опосредуют дилатацию мозговых артерий и регенерацию нейронов после ишемии. Наиболее отчетливо церебропротективное действие блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов проявляется у больных с изолированной систолической гипертензией, а также у больных с мерцанием предсердий.
   Вторичная профилактика мозгового инсульта разработана намного хуже, чем вопросы его первичной профилактики. Всего в шести рандомизированных исследованиях изучалась профилактическая эффективность антигипертензивной терапии у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Результаты этих исследований противоречивы и не столь убедительны, как результаты исследований по первичной профилактики мозгового инсульта.
   Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики инсульта оказались тиазидные диуретики, а наименее эффективными –
b-адреноблокаторы. Так, в трех исследованиях тиазидные и тиазидоподобные диуретики снижали риск развития повторного инсульта на 27, 29 и 66% соответственно. В исследовании PROGRESS (2001) под влиянием ингибитора АПФ периндоприла общий риск развития повторного инсульта снизился в среднем на 28%, причем риск развития геморрагического инсульта уменьшился на 50%. Возможно, это связано с более значительным снижением АД, достигнутым при лечении диуретиками, чем при лечении b-блокаторами.
   Целевой уровень АД следует определять с учетом возраста больного и типа нарушения мозгового кровообращения. На более низкий уровень целевого АД следует ориентироваться у больных молодого и среднего возраста, а также у больных, перенесших геморрагический инсульт.



В начало
/media/refer/03_04/3.shtml :: Wednesday, 03-Dec-2003 21:34:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster