Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2003 ХИРУРГИЯ

Синдром диабетической стопы у лиц пожилого и старческого возраста


М.Д. Дибиров

Заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом клинической ангиологии Московского медико-стоматологического университета

В настоящее время общепризнано, что у больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) атеросклероз магистральных артерий и их окклюзии встречаются у мужчин в 53, а у женщин в 71 раз чаще, чем у лиц тех же возрастов, не страдающих СД2. Лечение диабетических микро- и макроангиопатий и их осложнений занимает важное место в повседневной практической работе хирурга-ангиолога и эндокринолога. При диабете поражаются артерии всех органов и калибров. Микроангиопатия наблюдается у 100% больных СД2, и у 30% при микроангиопатии наблюдаются гнойно-некротические осложнения. Развитие диабетической макроангиопатии зависит от длительности заболевания (СД2).Через 15–20 лет после манифестации сахарного диабета у 50% больных отмечается окклюзия магистральных артерий, приводящая к развитию гангрены в 20–40 раз чаще, чем у больных без диабета.
   У больных сахарным диабетом в 2–3 раза чаще встречается ИБС, слепота – в 10, а гангрена нижних конечностей – в 20 раз чаще, чем у лиц без сахарного диабета.
   Летальность у больных пожилого и старческого возраста при гнойно
-некротических осложнениях и гангрене конечностей при СД достигает 20%. Для выработки единого подхода к диагностике и лечению больных СД2 с характерными для диабета нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией в 1987 г., по решению исследовательской группы ВОЗ, был предложен термин “диабетическая стопа” и рекомендовано рассматривать ее как потенциальную инфекционную проблему.

Факторы риска язвенно-некротических и гнойных осложнений стоп
   
В первую очередь при диспансерном наблюдении необходимо обратить внимание на лица с повышенными фактороми риска:
   1) наличие нейропатии и ангиопатии,
   2) деформация и отек стопы,
   3). язвенно-некротические осложнения в анамнезе,
   4) диабетическая ретинопатия и нефропатия,
   5) пожилой возраст,
   6) одинокое проживание больного,
   7) избыточный вес,
   8) курение и злоупотребление алкоголем,
   9) наличие сопутствующей патологии, ее тяжесть и взаимосвязь с основной патологией.
   При развитии гнойно-некротических осложнений к этим факторам просоединяются:
   1) высокая гипергликемия,
   2) анемия,
   3) гипопротеинемия, диспротеинемия,
   4) гиперкоагуляция,
   5) электролитные нарушения (гипокалиемия, гиповолемия),
   6) метаболический ацидоз,
   7) азотемия,
   8) кетонурия,
   9) эндотоксикоз,
   10) иммунодефицит.   

Методы диагностики
   Методы обследования больных с диабетической ангиопатией можно разделить на следующие группы:
   1) клинические;
   2) специальные:
   а) отражающие макро- и микроциркуляцию конечности,
   б) изучающие состояние различных звеньев гомеостаза: обмена веществ, эндотоксикоза, иммунореактивности, гемостаза, центральной гемодинамики и др.
   Клинические методы
   Клинические методы диагностики имеют большое значение при уточнении диагноза диабетической ангиопатии.
   Так, хорошо собранный и правильно оцененный анамнез дает возможности не только правильно поставить первичный диагноз, но и определить характер течения заболевания.
   Частота обострений и ремиссий позволяет составить полную картину заболевания в целом, о прогнозе ее течения, а следовательно, и последующей тактике лечения.
   При осмотре больного врач должен обратить внимание на следующие моменты:

• состояние кожи (толщина, цвет, наличие язв, рубцов, потертостей, омозолелостей);

• деформации пальцев и стоп;

• отек;

• состояние ногтей (гиперкератоз);

• пульсацию артерий;

• капиллярный кровоток;

• кровенаполнение вен;

• волосяной покров;

• мышечный тонус;

• чувствительность;

• наличие болей в покое и при ходьбе;

• кожную температуру.

   При этом должны обследоваться в сравнительном плане обе конечности.
   Большую клинико-диагностическую ценность имеет умелая пальпация магистральных артерий, которая позволяет сразу же дифференцировать диабетическую макро- и микроангиопатию.
   Пульсация магистральных артерий оценивается как “хорошая”, “ослабленная” или “отсутствие пульсации”.
   Следует отметить, что оценивать функциональное состояние магистральных артерий у больных с диабетической ангиопатией нужно с осторожностью, так как отсутствие пульса не всегда означает облитерацию сосуда. Ослабление или даже отсутствие пульса может носить временный характер, что зависит от реактивности артерий, изменения их возбудимости. Часто у этой категории больных в начальных стадиях заболевания пульсация периферических артерий может носить изменчивый характер и преобладает спазм.
   Аускультация сосудов – важный момент при изучении магистрального кровотока. Фонендоскоп располагают над местом пальпации крупных сосудов в зоне распространения сосудистых шумов. При сужении просвета артерии на
ограниченном участке прослушивается систолический шум. Интенсивность шума зависит от степени сужения аорты и артерий.   

Специальные методы исследования
   
При наличии диабетической ангионейропатии больные должны быть направлены на более углубленное клиническое и инструментальное обследование, включающее:
   1. Исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона или биотензиметра.
   2. Исследование тактильной температурной чувствительности.
   3. Оценка кожного кровотока – лазерное исследование кожного кровотока, капилляроскопия, полярография, чрескожное определение напряжения кислорода.
   4. Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса и линейной скорости кровотока.
   5. Дуплексное сканирование артерий.
   6. Рентгенография костей стопы на предмет остеоартропатии и деформации.
   7. Ангиография.   

Консервативное лечение диабетических макроангиопатий
   Принципы лечения диабетической стопы в условиях поликлиники
   Основу лечения заболеваний сосудов составляет комплексная терапия, которая должна быть рациональной и индивидуальной.
   Лечение должно быть направлено на снятие спазма и боли, на улучшение коллатерального кровообращения, микроциркуляции, реологических свойств крови с целью перевода заболевания из тяжелой стадии в более легкую. Профилактику дальнейшего развития (стабилизацию) проводят путем воздействия на общее состояние больного, активации его защитных и компенсаторных механизмов с обязательным устранением таких факторов риска, как курение, переохлаждение, нервные стрессы, нарушение диеты.
   Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения артерий, а степенью выраженности артериальной недостаточности, т.е. степенью развития ишемии. Опыт убеждает, что лечение больных ишемией 1-й и 2-й стадии отличается от терапии больных в критической стадии. Если на начальных стадиях заболевания можно назначить лечение в условиях поликлиники и однодневного стационара, то при критической ишемии 3–4-й стадий должен быть решен вопрос о необходимости восстановления кровообращения хирургическим путем в условиях стационара. Только после проведения ангиографического исследования и ультразвуковой допплерографии решается вопрос о выборе вида и метода лечения данного больного.
   
Больные ишемией 1-й и 2-й стадии обычно лечатся амбулаторно. Учитывая малую эффективность приема только таблетированных препаратов, больным назначают внутривенные вливания реологических растворов в условиях однодневного стационара. В состав рекомендуемых препаратов входят препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: пентоксифиллин от 600 до 1200 мг в сутки в течение 20 дней или ксантинола никотинат 4–6 мл и др.

Классификация диабетической микроангиопатии (W. Wagner, 1979 г.)
0-степень – без визуальных изменений кожных покровов;
1-степень – поверхностные изъязвления, не распространяющиеся на всю дерму, без признаков воспаления;
2-степень – более глубокие изъязвления, захватывающие прилегающие сухожилия или костную ткань;
3-степень – язвенно-некротический процесс, сопровождается присоединением инфекции с развитием отека, гиперемии, возникновением абсцессов, флегмоны, контактного остеомиелита;
4-степень – гангрена одного пальца и более или гангрена дистального отдела стопы;
5-степень – гангрена большей части или всей стопы.

 

Классификация диабетической макроангиопатии (Фонтена–Покровского)
1. Стадия компенсации периферического кровообращения
Скованность движений по утрам, утомляемость, чувство онемения и “зябкость” в пальцах и стопах, потливость стоп; перемежающаяся хромота через 500–1000 м.
2а. Стадия субкомпенсации
Острая восприимчивость к холоду, “зябкость” и онемение стоп, изменение ногтевых пластинок (гиперкератоз), бледность кожных покровов, выпадение волос на голенях; потливость, перемежающаяся хромота через 200–500 м
.
2б. Стадия субкомпенсации
Перемежающаяся хромота через 50–200 м.; РСД – 75 мм рт.ст.; ЛПИ 0,65; ДРСПД 60–65%.
3а. Стадия декомпенсации без трофических нарушений
Без трофических нарушений, РСД – 41 мм рт.ст.; ЛПИ 0,32; ДРСПД 80–90%. Боли в покое, особенно
ночью, судороги в икроножных мышцах. Парастезии в виде чувства жжения, отчетливый акроцианоз при опускании конечности и восковидная бледность в горизонтальном положении. Кожа источена, сухость, шелушение, выражен симптом борозды. Отмечена плантарная ишемия. Хромота – до 50 м.
3б. Стадия декомпенсации с трофическими нарушениями
С трофическими нарушениями. Постоянные боли в конечности. Гипостатический отек стоп и голени, тугоподвижность суставов стопы, признаки хронической интоксикации, появляются отдельные
некротические язвы на пальцах и стопах, трещины пяточной области и подошвы
4. Стадия гангрены
Необратимые большие некротические участки ткани на стопе и голени, гангрена пальцев и стопы, выраженная интоксикация, РСД 29–
31 мм рт.ст.; ЛПИ<0,30; ДРСПД 84–95
%
Примечания.
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс,
РСД – регионарное систолическое давление,
ДРСПД – дефицит регионарного систолперфузионного давления.

 

Принципы лечения гнойно-некротических осложнений диабетической стопы в условиях стационара
1. Срочная госпитализация в ангиологическое отделение или в отделение диабетической стопы.
2. Инсулинотерапия.
3. Хирургическое лечение – широкая некрэктомия в пределах здоровых тканей.
4. Антибиотикотерапия.
5. При показаниях экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция).
6. Введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты).
7. Иммуностимуляция.
8. Посиндромная терапия (коррекция КЩС, нарушенных функций органов и систем, обмена веществ).
9. Местное лечение.
10. После стихания воспалительного процесса необходимо решить вопрос улучшения кровообращения в стопе и голени.

Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии можно разделить на три этапа
I этап включает:
1. Ликвидацию остроты гнойно-некротического процесса:
а) вскрытие и дренирование флегмон;
б) широкая некрэктомия;
в) перевод влажной гангрены в сухую;
г) достижение четкого демаркационного вала.
2. Борьбу с эндотоксикозом.
3. Нормализацию углеводного, белкового, жирового и водно-электролитного обменов.
4. Восстановление иммунного статуса.
5. Улучшение микроциркуляции.
II этап включает восстановление или улучшение кровообращения.
III этап включает закрытие дефекта тканей после некрэктомии и восстановления функций конечности.

 


Местное лечение при диабетической стопе

При влажной гангрене с целью перевода ее в сухую назначают антибиотики, диуретики, УФО. Некротизированные пальцы закрывают марлевой салфеткой, пропитанной 3–5% йодной настойкой, 5–10% раствором марганцовокислого калия, камфорным спиртом, ксероформом, настойкой календулы, 70% спиртовым раствором, левовинизолью.
При быстро прогрессирующей влажной гангрене с переходом ее на тыльную поверхность стопы или голень, особенно при выраженной интоксикации, необходимо выполнить ампутацию на уровне бедра или верхней трети голени для спасения жизни больного.
У больных с сухой гангреной основные мероприятия направлены на мумификацию тканей, при этом недопустимо применение влажных повязок и мазей. К пораженному участку должен быть обеспечен доступ воздуха. Несколько раз в день область некроза обрабатывается 70% спиртовым раствором, 3–5% йодной настойкой, настойкой бриллиантовой зелени, настойкой календулы. Быстрая мумификация и демаркация наступает при обработке места наркоза 5–10% раствором марганцовокислого калия. При благоприятном течении необходимо стремиться к самостоятельному отторжению мумифицированного участка или проводить бескровную некрэктомию по демаркационной линии.
При некрозах и язвах до очищения от гнойно-некротических тканей перевязки проводят 1–2 раза в сутки с использованием тканевого сорбента “АУТ – М” и др. После удаления некротических тканей раны промывают 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина и накладывают повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) с водорастворимой мазью.
Применение для перевязок сорбентов и различных салфеток с иммобилизированными ферментами, антисептиками и биостимуляторами позволяет достичь следующих результатов:
1. Провести дегидратацию тканей в зоне гнойно-некротического процесса на первой стадии раневого процесса.
2. Создать местную высокую концентрацию антисептика.
3. Достичь атравматичности перевязок.
4. Сократить время перевязки и облегчить работу медперсонала.
5. Исключить парниковый эффект под салфеткой в результате хорошей воздухопроницаемости.
6. Ускорить сроки лечения и перехода в фазу дегидратации.
Во время перевязок рану при хорошем кровоснабжении рекомендуется облучать эритемными дозами ультрафиолетовых лучей. При появлении грануляций для ускорения очищения перевязки проводят с ируксоловой мазью, соком каланхоэ, солкосериловым желе, эктерицидом, мазью календулы, вульнузаном, 40% мазью салициловой кислоты, мазью левомеколь (левосин) и др. После очищения раны (язвы) и при хороших грануляциях перевязки проводят через день с использованием 10% метилурациловой мази, шиповникового (облепихового) масла, спермацетовой мази, солкосериловой мази, винилина, гепаринсодержащей мазью (гепатромбинi и др.).
Успех лечения трофических нарушений может быть достигнуть только при условии улучшения кровообращения в конечности.


Профилактика осложнений диабетической стопы
1. Компенсация сахарного диабета – первое необходимое условие предотвращения поражения нижних конечностей.
2. Для наиболее эффективного лечения поражений стопы необходимо раннее выявление больных, имеющих повышенный риск развития синдрома диабетической стопы. Риск повышается с возрастом и длительностью болезни.
3. Больные, имеющие особенно высокий риск, должны быть осмотрены специалистом для принятия срочных мер.
4. Адекватное обучение больных значительно снижает частоту ампутаций нижних конечностей. Обучение больных правилам ухода за ногами должно проводиться и при уже имеющихся изменениях состояния нижних
конечностей.
5. Осмотр ног больного сахарным диабетом с целью выявления микоза необходимо проводить дерматологом не реже 1 раза в год.

   В связи со сложностью патогенеза заболевания консервативная терапия при 1-й и 2-й стадии должна иметь следующие направления:
   1. Лечение сахарного диабета с целью профилактики прогрессирования, обострения и в конечном итоге стабилизация углеводного обмена.
   2. Снятие сосудистого спазма и стимуляция коллатерального кровообращения.
   3. Улучшение центральной и региональной гемодинамики.
   4. Улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях.
   5. Создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови.
   6. Профилактика гнойно-некротических осложнений.
   Программа консервативного лечения ишемии 1–2 стадии составляется с использованием санитарно-гигиенических факторов, лекарственных средств, физических (природных) и создаваемых искусственно методов воздействия.
   В этот комплекс входят следующие составляющие:
   1. Подбор диеты и режима введения инсулина или его заменителей.
   2. Медикаментозная терапия.
   3. Оксигенобаротерапия.
   4. Физиотерапевтические процедуры.
   5. Санитарно-гигиенические мероприятия.
   6. Санаторно-курортное лечение.
   7. Лечебная физкультура и гимнастика.

Диета и режим
   
При лечении диабета принципиальное значение имеют четыре одинаково важных момента – питание, физическая активность, лекарства и самоконтроль. От уровня сознательности больного сахарным диабетом зависит его здоровье. Очень важно, чтобы каждый больной сахарным диабетом грамотно относился к лечению своей болезни и соблюдал особый режим питания, работы, отдыха и т.д. Надо четко уяснить, что вредно и что полезно, что можно делать, а что нельзя.
   В период обострения больных необходимо госпитализировать для стационарного лечения, следует резко ограничить физические нагрузки. В период ремиссии рекомендуются частые прогулки на свежем воздухе, очень полезны прогулки на природе. Ходьба должна быть спокойной, вначале щадящей, с постепенным
увеличением нагрузки и длины проходимой без боли дистанции. При перемежающейся хромоте следует останавливаться до появления болей в икроножных мышцах, делать отдых на 3–5 мин, а затем продолжать прогулку.   

Медикаментозная терапия
   
Выбор того или другого препарата и их сочетаний зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия препарата, совместимости, изменений в гомеостазе, вида и тяжести сопутствующей патологии и др.
   Наиболее часто при лечении диабетической микро- и макроангиопатии используют следующие группы препаратов, объединяемых по механизму действия:
   1. Спазмолитики (папаверин, дротаверин).
   2. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм (солкосерил, актовегин).
   3. Гиполипидемические препараты.
   4. Ангиопротекторы (пентоксифиллин, гинкго билоба, алпростадил).
   5. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин).
   6. Реологические препараты (реополиглюкин).
   7. Антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, мексидол).
   8. Иммуностимуляторы (иммунофан, полиоксидоний, Т-активин).
   9. Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, варфарин).
   10. Препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток (доксиум, эскузан, троксерутин, детралекс).

Физиотерапия
   
Показаниями к назначению физиотерапевтических процедур при диабетической макроангиопатии служат начальные стадии заболевания в фазе стихания воспалительного процесса и в стадии ремиссии патологического процесса.
   Наиболее эффективны импульсные токи, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, которые назначаются на поясничную область и по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре и голени.   

Санаторно-курортное лечение
   
На начальных стадиях заболевания, когда нет трофических нарушений и обострений, наряду с физиотерапией рекомендуется санаторно-курортное лечение.
   Санаторно-курортное лечение имеет двоякий лечебный эффект: вследствие смены привычного режима, климата, бытовых условий и в результате применения бальнеологических процедур.
   Из бальнеологических процедур наиболее эффективны радоновые, сероводородные, нарзанные, йодобромные ванны.
   Рекомендуются курорты, расположенные в средней полосе России и на Кавказе (Пятигорск, Минеральные воды, Кисловодск и др.).   

Лечебная физкультура и гимнастика
   
Физическая нагрузка играет важную роль в стимуляции коллатерального кровообращения в конечностях. Larsen и Lassen (1969 г.) разработали свою методику физической нагрузки для больных с облитерирующими заболеваниями артерий. По этой методике рекомендуется быстрая ходьба ежедневно в течение 1 ч, при этом больной должен останавливаться до появления болевых ощущений в икрах, отдыхать несколько минут и снова продолжать ходьбу. Два раза в день по 10–15 мин полезно делать глубокие приседания, глубокие вдохи с максимальным втягиванием передней брюшной стенки, ходить на носках с постепенным нарастанием числа упражнений.
   В компенсированном и субкомпенсированном состоянии периферического кровообращения полезны умеренные нагрузки (волейбол, велосипед, лыжи, городки, гребля, плавание). Эффективен массаж поясничной области или спины. Массаж больной конечности показан в период ремиссии заболевания при отсутствии трофических нарушений.   

Баротерапия
   
При диабетической ангиопатии ведущим патогенетическим механизмом является гипоксия конечности. Являясь вторичной по отношению к поражению сосудов, гипоксия в свою очередь усугубляет течение заболевания и в конечном итоге приводит к развитию ацидоза, появлению трофических нарушений.
   В настоящее время баротерапия как метод лечения гипоксических состояний применяется в следующих двух видах:
   1. Общая баротерапия (гипербарическая оксигенация – ГБО).
   2. Регионарная баротерапия.
   Лечебный эффект при баротерапии связан с увеличением содержания кислорода в тканях конечности и стимуляции коллатерального кровообращения. Наилучший эффект от применения баротерапии отмечается на начальных стадиях заболевания, при отсутствии трофических нарушений.



В начало
/media/refer/03_05/27.shtml :: Sunday, 08-Feb-2004 18:04:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster