Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2003 УРОЛОГИЯ

Бактериальные уроинфекции в амбулаторной практике


С.В.Яковлев, Л.И.Дворецкий, М.П.Суворова

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Городская клиническая больница №7, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций МВП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники – в почки. У мужчин инфекции МВП в большинстве случаев вторичны, т.е. возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.
   Лечение инфекций МВП, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях МВП всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.
   С практических позиций антибактериальной терапии внебольничные инфекции МВП следует разделить на несколько групп, различающихся по клиническим проявлениям и тактике лечения (табл. 1).

Этиология инфекций МВП
   К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций МВП, относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишки, влагалище и кожные покровы.
   Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически исключительно вызываются кишечной палочкой (в 90% и более), в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis).
   Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, основываясь на данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция). В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15–20%) – к ко-тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину.   

Критерии диагноза инфекций МВП
   Клиническая диагностика инфекций МВП не представляет особых сложностей. На основании клинических и лабораторных признаков в большинстве случаев возможно установление точного диагноза (см. табл. 1). Точная этиологическая диагностика основывается на выделении микроорганизмов из мочи с количественным анализом и выявления пиурии, однако, как было сказано ранее, в большинстве случаев в этом нет большой целесообразности.
   В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики инфекции. Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней, бактериурии і105 КОЕ/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. В то же время для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии і104 КОЕ/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие количественные значения бактериурии.
   Вторым важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП. В то же время следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в общем анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при микробиологическом исследовании (табл. 2). Эти ситуации требуют проведения дополнительного исследования.   

Тактика антибактериальной терапии
   Прежде всего следует выделить антибактериальные средства, применение которых при инфекциях МВП нецелесообразно (табл. 3).
   Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условием возникновения инфекции.   

Острый цистит
   
Относится к острым неосложненным инфекция МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите не целесообразно, исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция.
   Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л в сутки) и избегания половых контактов в течение 5–7 дней.
   Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко-тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежного эффекта можно достичь при назначении других антибиотиков – амоксициллин/клавуланата, цефуроксим аксетила, нитрофуранов, нефторированных хинолонов – в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней. Препарат “Фосфомицин трометамол” эффективен в однократной дозе 3 г внутрь.
   При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7-дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины.   

Пиелонефрит
   
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.
   Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.
   Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.
   Особое место занимает старческий пиелонефрит – основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.
   Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом.
   В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика – высокая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита, и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. У больных пожилого возраста симптоматика пиелонефрита может быть скудной.

Таблица 1. Диагностика инфекций МВП

Симптомы

Бессимптомная бактериурия

Негонококковый уретрит

Острый цистит

Хронический простатит

Пиелонефрит

Лихорадка >38°С

0

0

0

0

+

Озноб

0

0

0

0

+

Дизурия

0

+

+

+/–

+/–

Боли в пояснице

0

0

0

0

+

Боли внизу живота

0

0

+/–

+/–

0

Выделения из уретры

0

+

0

0

0

Лейкоцитоз

0

0

0

0

+

Лейкоцитурия

0

+1)

+

+2)

+

Гематурия

0

0

+/–

0

+/–

Цилиндрурия

0

0

0

0

+/–

Бактериурия

+ (і105)

+/–1) (>102)

+/– (і102)

+/–2) (і103)

+ (і104)

Таблица 2. Причины пиурии без бактериурии

Атипичные микроорганизмы

Неинфекционные заболевания

Микобактерии

Камни

Грибы

Травма

Clamydia trachomatis

Опухоль

Neisseria gonorrhoeae

Гломерулонефрит

Herpes simplex virus

Вагинальная контаминация
Лечение циклофосфамидом

Таблица 3. Антибактериальные препараты, применение

которых при инфекциях МВП нерационально

Препарат

Причины

Ампициллин, амоксициллин, ампиокс

Высокий уровень устойчивости уропатогенных штаммов E.coli к аминопенициллинам

Цефалоспорины

Слабая активность против грамотрицательных

I поколения: цефазолин, цефалексин, цефрадин

бактерий; высокая резистентность E.coli

Нитроксолин

Недоказанная клиническая эффективность; высокий уровень резистентности возбудителей

Хлорамфеникол

Высокая токсичность

Сульфаниламиды, ко-тримоксазол

Рост резистентности E.coli; токсичность

Аминогликозиды

Допустимо назначение только в стационаре при госпитальных инфекциях

Таблица 4. Микроорганизмы, имеющие значение в этиологии хронического бактериального простатита1

Значение в этиологии

Микроорганизмы

Установленные возбудители

Грамотрицательные уропатогены: Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.), Pseudomonas spp.

Вероятные возбудители

Enterococcus faecalis

Возможные возбудители

Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus Trichomonas spp. Anaerobes, Candida spp.

1 По J.Nickel, W.Weidner Infect Urol 2000; 13 (Suppl 5A): S22–8, в модификации.

   Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям: ограничение двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.
   Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В связи с этим выбор антибактериальных препаратов для лечении пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.
   Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, при пиелонефрите в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии. В связи с этим при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.   

Профилактика рецидивов и повторных инфекций
   
При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 нед) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.
   Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – 1,2–1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств в ее эффективности, следует относиться благожелательно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.   

Хронический бактериальный простатит
   
Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни больного, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции.
   Для обоснования рационального выбора антибиотика при хроническом простатите бактериальной этиологии необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах.
   1. Полиэтиологичность заболевания – наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) возможна роль атипичных микробов (микоплазма, уреаплазма, хламидии); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического воспаления предстательной железы (табл. 4).
   2. Не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы, что является необходимым условием для эрадикации возбудителей и соответственно клинического выздоровления. В частности, концентрации большинства b-лактамных антибиотиков и аминогликозидов в ткани и секрете простаты составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже терапевтических. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения бактериального простатита. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань предстательной железы, в то же время не действуют на грамотрицательные бактерии, которые являются наиболее частыми возбудителями этой инфекции, поэтому назначение макролидов при бактериальном простатите вряд ли можно признать рациональным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет простаты обладают фторхинолоны, несколько меньшим – ко-тримоксазол и доксициклин.
   Препаратами выбора для лечения обострений хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны, как ранние (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин), так и новые (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   Условием успешной антибактериальной терапии обострений хронического простатита является достаточная длительность лечения – 3–4 нед при применении фторхинолонов и 1–2 мес при применении ко-тримоксазола.
   Выбор оптимального антибактериального препарата при лечении инфекций МВП в амбулаторной практике представлен в табл. 5.   



В начало
/media/refer/03_05/31.shtml :: Sunday, 08-Feb-2004 18:04:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster