Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 6/2003 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких


В.Е.Ноников

Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц .
   Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа-1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействие профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия).
   Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных
приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.
   В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция
, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.
   Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких.

Диагностика ХОБЛ
   Диагностика ХОБЛ основана на анализе анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких.
   Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и, в последующем, одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем
прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.
   При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.
   Необходимым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной
функции легких (табл. 1). Объем форсированного выдоха в первую секунду (FEV1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение FEV1 сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг), или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост FEV1 более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.   

Обострение ХОБЛ
   Все обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений могут быть трахеобронхиальные инфекции, загрязнение окружающей среды, а также пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, наркотики, бета-адреноблокаторы), застойная сердечная недостаточность (табл. 2). Причиной обострения ХОБЛ могут быть препараты, угнетающие различные функции дыхания (респираторные депрессанты), в том числе седативные средства и некоторые анальгетики.
   При
обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии:

  Алгоритм амбулаторного лечения обострения ХОБЛ приведен в табл. 3. Если обострение является следствием трахеобронхиальной инфекции, то первыми шагами в терапии являются выбор и назначение антибактериального препарата. В амбулаторной практике оптимальным будет пероральный антибиотик, с наибольшей вероятностью подавляющий инфекционный агент.

Наиболее частыми агентами (табл. 4), вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы.

Антибиотики
   
На протяжении многих лет в нашей стране наиболее широко применялись при эпизодах бронхолегочных инфекций ко-тримоксазол и полусинтетические тетрациклины (доксициклин), что привело к высокой частоте резистентных штаммов бактерий.
   При внебольничном лечении могут использоваться (табл. 5) бета-лактамные антибиотики – аминопенициллины и цефалоспорины. Перорально могут применяться ампициллин и амоксициллин, а также аминопенициллины, усиленные ингибиторами бета-лактамаз. Из цефалоспоринов в амбулаторной практике может парентерально использоваться цефтриаксон, который вводится один раз в сутки. Все эти препараты общеизвестны, хорошо подавляют грамположительную и грамотрицательную флору. Аминопенициллины доступны по цене. Недостатком этих антибиотиков является то, что они не подавляют внтутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия), возможны резистентные к бета-лактамным препаратам штаммы, нередко встречается сенсибилизация больных к препаратам этой группы. При аллергии к пенициллину не следует назначать любые бета-лактамные препараты.
   Антибиотики-макролиды (азитромицин,
кларитромицинi, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) подавляют грамположительную флору и внутриклеточные агенты. Препараты создают высокие тканевые концентрации в легочной паренхиме. Токсические и аллергические побочные эффекты редки. Некоторые макролиды обладают доказанным длительным постантибиотическим эффектом. Стоимость препаратов различается, “старые” макролиды более доступны по цене. К недостаткам можно отнести малую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы (более активны кларитромицинi и азитромицин) и возможность развития резистентных штаммов.

Таблица 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003)

Стадия ХОБЛ

Клиника, данные спирометрии

Стадия 0

  • Нормальные показатели спирометрии
  • Хронические симптомы (кашель, мокрота)

Стадия 1

 

Легкая ХОБЛ

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
 
  • ОФВ 1 і 80% от должного
 
  • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

Стадия 2

 

ХОБЛ средней тяжести

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

  • 50% Ј ОФВ1 Ј 80 % от должного
 
  • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

Стадия 3

 

Тяжелая ХОБЛ

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
 
  • 30% Ј ОФВ1 Ј 50% от должного
 
  • наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Стадия 4

 

Крайне

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

тяжелая ХОБЛ

  • ОФВ1 Ј 30% от должного
 
  • Или ОФВ1 Ј 50% при наличии хронической ДН
 

(PaO2 Ј 60% mm Hg и/или PaCO2 і 50 mm Hg)

  • Наличие кашля, мокроты, одышки

Таблица 2. Причины обострений ХОБЛ

Первичные

  • Трахеобронхиальная инфекция
  • Воздушные загрязнения

Вторичные

  • Пневмония
  • ТЭЛА
  • Пневмоторакс
  • Травма грудной клетки, переломы ребер
  • Использование седативных, наркотиков, бета-блокаторов
  • Право- или левожелудочковая недостаточность

Таблица 3. Алгоритм амбулаторной терапии обострений ХОБЛ

аблица 4. Наиболее частые инфекционные агенты,вызывающие обострения ХОБЛ

  • Str.pneumoniae
  • H.influenzae
  • Moraxella catarrhalis
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
  • Респираторные вирусы

 

Когда показана госпитализация пациента с обострением ХОБЛ?

Если в соответствии с табл. 3 эффекта от применения антибиотиков, бронхолитиков, глюкокортикостероидов не получено – больной подлежит госпитализации. Сформулированы показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:

  • Выраженное усиление симптомов (например, внезапное возникновение одышки в покое)
  • Исходно тяжелое течение ХОБЛ
  • Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки)
  • Отсутствие эффекта от рациональной терапии (табл.3)
  • Выраженные сопутствующие заболевания
  • Впервые (вновь) развившиеся нарушения ритма сердца
  • Диагностические сложности
  • Пожилой возраст
  • Невозможность проведения терапии в домашних условиях

В условиях стационара осуществляют контроль тяжести симптомов, проводят рентгенографию легких, лабораторный мониторинг, включая исследование газов крови. Проводят оксигенотерапию (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необходимости используют неинвазивную искусственную вентиляцию легких, а в тяжелых случаях больные переводятся на ИВЛ. Применяют антибактериальную терапию (внутривенно или перорально) с учетом лечения на догоспитальном этапе.

Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличение доз и частоты введения бронхолитиков. Применяют комбинации симпатомиметиков и холинолитиков с использованием спейсеров и небулайзеров. Используют внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назначают глюкокортикоиды системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30–40 мг/сут эквивалента преднизолона).

В стационаре проводят инфузионную терапию с контролем баланса жидкостей. При необходимости принимают решение о гепаринотерапии.

В условиях стационара осуществляют диагностику и лечение сопутствующих ситуаций: застойной сердечной недостаточности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и т.д.

Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается если проводят систематическую медикаментозную терапию, используют методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.

Таблица 5. Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ

Антибактериальное средство

Спектр действия

Преимущества

Недостатки

Бета-лактамы Ампициллин
Амоксициклин
Амоксиклав
Цефтриаксон

Грамположительная и грамотрицательная флора

Препараты общеизвестны, токсические эффекты редки, пероральные формы доступны по цене

Не подавляют микоплазму и хламидии Возможны резистентные штаммы
Частая сенсибилизация к бета-лактамам

Макролиды Азитромицин Кларитромицинi Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин

Грамположительная флора, микоплазма, хламидия

Препараты общеизвестны, токсические и аллергические реакции редки, создаются высокие тканевые концентрации в легких, длительный постантибиотический эффект

Малоактивны в отношении гемофильных палочек и моракселлы (более активны азитромицин и кларитромицин) Возможны резистентные штаммы

Фторхинолоны Офлоксацин Ципрофлоксацин

Грамотрицательная флора, стафилококки, микоплазма, хламидия

Препараты общеизвестны, аллергические реакции редки, создаются высокие тканевые концентрации в легких. Более доступны по цене генерики

Малоактивны в отношении пневмококков и стрептококков. Возможны токсические реакции

Фторхинолоны III–IV генераций Левофлоксацин Моксифлоксацин

Грамположительная и грамотрицательная флора, микоплазма, хламидия

Оптимальный спектр действия, высокие тканевые концентрации в легких, аллергические реакции редки, применяются один раз в сутки

Токсические реакции редки, стоимость выше, чем у фторхинолонов-генериков предыдущих рядов

Тетрациклины Доксицинклин

Грамположительная и грамотрицательная флора, микоплазма, хламидия

Оптимальный спектр действия. Препарат общеизвестен, токсические и аллергические реакции редки. Доступен по цене.

Часты резистентные штаммы грамположительной и грамотрицательной флоры

   Традиционные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) подавляют грамотрицательную флору, стафилококки, микоплазму, хламидии. Эти препараты малоэффективны в отношении пневмококков и стрептококков. Преимуществом фторхинолонов является создание высоких концентраций в легочной паренхиме. Аллергические реакции редки, но возможны токсические побочные эффекты. Так называемые “респираторные” фторхинолоны – это препараты III–IV генерации: левофлоксацин и моксифлоксацин. Спектр действия этих антибактериальных средств представляется оптимальным, они эффективно подавляют грамположительную и грамотрицательную флору и внутриклеточные агенты. К преимуществам можно отнести и ритм применения препаратов – один раз каждые 24 ч в течение 5 сут. С позиций фармакоэкономики респираторные фторхинолоны пока уступают “старым” препаратам. За рубежом отмечают возрастающую резистентность микроорганизмов к фторхинолонам. Подобная тенденция проявляется и в России.
   Доксициклин обладает широким спектром действия и должен подавлять грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты. Препарат хорошо известен врачам, доступен по цене, его применение редко сопровождается аллергическими реакциями и токсическими побочными эффектами. Основным недостатком доксициклина является то, что многолетнее и широкое его использование в амбулаторной практике привело к формированию резистентных к этому антибиотику штаммов микроорганизмов.
 
  Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5–7 дней.   

Бронходилатирующая терапия
   
Если до начала обострения пациент пользовался только симпатомиметиками короткого действия или ипратропиумом бромидом на постоянной основе или “по потребности”, то объем бронходилатирующей терапии увеличивается. Могут быть назначены комбинированные препараты (беродуал) или пролонгированные бета-2-агонисты (сальметерол, формотерол). Эффективным является внутривенное введение эуфиллина 2,4% 10,0 мл. Внутривенное введение эуфиллина обеспечивает бронхорасширяющий эффект на протяжении 4–6 ч, что следует учитывать при назначении подобной терапии амбулаторно. Высокоэффективным бронходилатирующим средством при лечении ХОБЛ зарекомендовал себя холинолитик 24-часового действия тиотропиум бромид. Таким образом, при лечении обострения ХОБЛ бронходилатирующая терапия должна быть усилена за счет регулярного применения эффективных бронхолитиков или назначения сочетаний препаратов разного механизма действия. При этом следует обращать внимание на дозировки препаратов, потому что свойственные бронходилататорам побочные эффекты (тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия) могут в большей степени проявиться при увеличении дозировок или использовании сочетаний препаратов. Применение пероральных теофиллинов требует также настороженности в отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и возможного судорожного синдрома при передозировках.
   В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств. Тем не менее при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол) на непродолжительный период времени. Если отсутствуют признаки застойной сердечной недостаточности, показано обильное теплое питье.
   Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией при снижении FEV1до уровня менее 50% от должных величин. Зарубежные исследователи рекомендуют пероральное применение эквивалента 40 мг/сут преднизолона в течение 10 дней. Эти дозы представляются несколько завышенными. Мы при обострениях ХОБЛ обычно применяем системную глюкокортикоидную терапию в дозах, эквивалентных 15–20 мг/сут преднизолона. Если пациент ранее не получал длительные курсы глюкокортикоидов, то кратковременное их использование в течение 7–10 дней допускает их быструю отмену, без ступенчатого снижения дозировок.



В начало
/media/refer/03_06/9.shtml :: Thursday, 26-Feb-2004 00:28:42 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster