Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Стабильная стенокардия напряжения: методы диагностики и медикаментозной терапии Часть I


Профессор М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. – академик РАМН, профессор Н.Р.Палеев) МОНИКИ

  Стабильная стенокардия напряжения представляет наиболее частую клиническую форму ИБС.
   По данным Фрамингемского исследования стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5% случаев.
   Предложены следующие критерии типичной стенокардии напряжения:

   Присутствие только двух из трех перечисленных признаков рассматривается как атипичная (возможная) стенокардия, а присутствие лишь одного признака не дает оснований поставить диагноз стенокардии.
   Стенокардия возникает при дисбалансе между перфузией миокарда и его потребностью в кислороде. Такой дисбаланс обычно развивается, если в одном или нескольких сосудах имеется сужение просвета на 50–70%, т.е. стеноз приобретает гемодинамическое значение. Опасность стеноза зависит не только от степени сужения сосуда, но и от локализации, числа стенозов в данном сосуде и в других артериях, от особенностей строения стенозирующей бляшки (например, при наличии подрытого края на ангиограмме говорят о большой вероятности осложнений), тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий. Коронароспазм крайне редко возникает при абсолютно интактных артериях; обычно в этих местах имеются хотя бы небольшие атероматозные изменения.
   Стабильная стенокардия отличается стереотипным характером болевых приступов; их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация сохраняются приблизительно одинаковыми в течение определенного времени (минимум 3–4 мес и значительно более).
   Необходимо отметить, что понятие "функциональный класс" применительно к стабильной стенокардии довольно мобильно, может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой (из "лучшего в худший" и наоборот). Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии, так и спонтанно.
   Следует отметить, что стенокардия IV функционального класса весьма формально относится к стабильной стенокардии. Она больше соответствует стенокардии покоя и ее безболевым эквивалентам.

Основные методы диагностики стабильной стенокардии
   Для диагностики стенокардии могут использоваться различные методы: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест), фармакологические тесты, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные методики и др.
   Выбор конкретной диагностической методики определяется клинической симптоматикой (или ее отсутствием), целями исследования, показаниями и противопоказаниями, преимуществами и ограничениями, зависящими от информативности метода и объективного состояния больного.
   Чрезвычайно важно учитывать экономическую сторону исследования, сопоставляя его с адекватностью и информативностью, объективной ценностью, что характеризуется его чувствительностью и специфичностью.
   Рассмотрим лишь основные методы диагностики стабильной стенокардии.
   Трудно переоценить значение электрокардиографического метода в диагностике ИБС. Несмотря на длительное существование данного классического метода, продолжают открываться все новые его возможности.
   Существенное значение имеют транзиторные изменения SТ–Т, ассоциированные или не связанные с приступами стенокардии и кардиалгиями другого происхождения.
   Надежным признаком преходящей ишемии миокарда является депрессия сегмента SТ горизонтального или косонисходящего типа, глубиной не менее 1 мм на расстоянии 60–80 мс от точки j. Если такая депрессия сегмента SТ сопровождается приступами стенокардии, диагноз ИБС не вызывает сомнений.
   Эхокардиография (ЭхоКГ) является важным методом для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. ЭхоКГ позволяет выявить основные гемодинамические параметры, размеры полостей сердца, толщину его стенок. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы включает фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс.
   Холтеровское мониторирование ЭКГ используется вместе или отдельно от других методов для общей диагностики ИБС, а также выявления транзиторной ишемии миокарда. Метод позволяет обнаружить преходящую ишемию миокарда в условиях обычной жизни. Критерием ишемии миокарда является депрессия сегмента SТ на 1 мм и более при ее длительности не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами также не менее 1 мин.
   Амбулаторное холтеровское ЭКГ-мониторирование может иногда добавить информацию для диагноза стабильной стенокардии. Оценка изменений реполяризации (SТ-Т) с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ требует применения оборудования с адекватной частотной характеристикой. Для этого чаще используются записи в двух или трех отведениях, которые должны включать грудное биполярное отведение V5. Определенные преимущества имеет регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
   Амбулаторное мониторирование ЭКГ позволяет также выявлять бессимптомные нарушения сердечного ритма, которые в целом имеют неблагоприятное прогностическое значение при ИБС.
   Нагрузочные пробы способствуют провоцированию ишемии миокарда вследствие повышения потребности миокарда в кислороде (ВЭМ, тредмил-тест, добутаминовая проба) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом, аденозином). Нагрузочные пробы являются наиболее распространенными методами диагностики ИБС, выявления преходящей ишемии миокарда у пациентов с установленным (или сомнительным) диагнозом ИБС.
   Достаточно достоверным признаком преходящей ишемии миокарда
при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ на 1 мм и более. Надежность диагноза ИБС значительно возрастает (около 90%), если депрессия сегмента SТ ишемического характера достигает 2 мм и более, сопровождаясь при этом приступом стенокардии.
   Выявлены критерии высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста:

Медикаментозная терапия
   Лечение ИБС нередко представляет собой значительные трудности, что определяет постоянно сохраняющуюся актуальность данной проблемы. Сложность терапии ИБС обусловлена многообразием патогенеза заболевания, наличием разнообразных клинических форм, вариантов течения, осложнений. Все это предопределяет разнообразие лечебных подходов, однако лекарственная терапия ИБС была и, по-видимому, останется на многие годы основным методом. Разработаны и апробированы в клинической практике многие группы лекарственных препаратов, все время появляются новые антиангинальные средства.
   Для эффективной антиангинальной терапии представляется необходимым выполнение ряда условий. Прежде всего необходимо быть уверенным в диагнозе ИБС, стенокардии или безболевой ишемии миокарда, так как нередко приходится встречаться с назначением антиангинальной терапии при кардиалгиях различного генеза. Естественно, в подобных случаях она неэффективна.
   При назначении лечения должны обязательно учитываться особенности пациента, заключающиеся в его нейропсихологическом статусе, стадии ИБС,
наличии сопутствующих заболеваний и др. Следует иметь в виду данные лекарственного анамнеза, проявляющиеся аллергической реакцией, плохой переносимостью препарата. Лекарство должно использоваться по индивидуально подобранной схеме с учетом эффективных разовой и суточной доз.
   Лечение необходимо тщательно индивидуализировать. Это касается как монотерапии, так и комбинации антиангинальных препаратов. Должен проводиться динамический контроль за эффективностью и безопасностью применяемых лекарств, что проявляется в отмене, замене, изменении дозы и др. Необходимо учитывать, что эффективность антиангинальных средств заметно снижается при полипрагмазии, назначении нескольких таблеток (капсул) на один прием, при наличии побочных эффектов.
   Наконец, следует обращать внимание на экономический фактор, т.е. на все возрастающую стоимость современных активных антиангинальных препаратов. Врач должен по возможности оценить предполагаемое соотношение пользы и цены препарата.   

Синдром отмены антиангинальных препаратов
 
  Следует особо остановиться на важном в практическом плане синдроме отмены антиангинальных препаратов, с которым врачи встречаются довольно часто. Существует несколько вариантов синдрома отмены. Наиболее типичная ситуация – полное прекращение лечения, нередко по инициативе больного; врачи же отменяют терапию из-за побочных действий, неэффективности препарата, развития толерантности. Это опасно, поскольку синдром отмены может возникать после прекращения лечения, не давшего эффекта.
   Многие врачи используют так называемое курсовое назначение антиангинальных препаратов, что также приводит к синдрому отмены. Лечение антиангинальными препаратами следует проводить длительно, по существу непрерывно, корригируя его соответствующими клинико-инструментальными данными.
   Наиболее изучен синдром отмены применительно к b-адреноблокаторам (БАБ), внезапное прекращение приема которых может сопровождаться выраженной тахикардией, повышением АД и даже развитием острого инфаркта миокарда и скоропостижной смертью. Синдром отмены нитратов стал актуален после распространения различных форм прерывистой терапии этими препаратами для профилактики толерантности к ним. Важно отметить, что риск синдрома отмены пропорционален тяжести течения ИБС. Одним из проявлений синдрома отмены нитратов может быть развитие безболевой ("немой") ишемии миокарда.
   Наконец, в последнее время обнаружено принципиальное существование синдрома отмены для нифедипина. Его проявления такие же, как и при отмене других антиангинальных средств – появление приступов стенокардии в покое, уменьшение толерантности к физической нагрузке, выявление в динамике безболевой ("немой") ишемии миокарда.   

Функциональные классы стабильной стенокардии
I класс. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии; она возникает при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно.
II класс. Приступы стенокардии при ходьбе и подъеме по лестнице, быстрой ходьбе в гору, после еды, в морозную погоду, на холодном ветру, при эмоциональном стрессе, в первые часы после пробуждения.
III класс. Заметное ограничение обычной физической активности, приступы стенокардии при ходьбе по ровному месту и в нормальном темпе через 1–2 квартала; подъем по лестнице на 1–2 этажа.
IV класс. Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку, регулярное возникновение стенокардии покоя и безболевых ее эквивалентов

 

Фармакотерапия хронических форм ИБС

Медикаментозное лечение хронических форм ИБС проводится в настоящее время назначением:

  • нитратов и нитратоподобных соединений,
  • b-адреноблокаторов,
  • антагонистов кальция.

К ним примыкают обладающие многосторонним механизмом действия:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Современное лечение хронических форм ИБС должно включать антитромботические, гиполипидемические и метаболические (цитопротективные) средства.

Способы повышения эффективности антиангинальных препаратов
   
Существует ряд способов возможного повышения эффективности антиангинальных препаратов. Прежде всего следует назначить тот препарат, который оказывает в конкретной ситуации антиангинальный эффект. Затем необходимо добиться применения обозначенного препарата в адекватной дозе – постепенное, ступенчатое нарастание дозы позволяет достигнуть клинического эффекта при монотерапии. Длительный прием препарата может сопровождаться отсутствием эффекта и возможным развитием толерантности к нему. В подобных случаях целесообразна отмена препарата и замена его на препарат другого механизма действия. Следует также учитывать неблагоприятное действие нескольких препаратов при их комбинированном использовании. Это лишний раз подтверждает необходимость начинать лечение с монотерапии, прибегая к комбинированной терапии лишь при отсутствии необходимого эффекта. При этом следует обязательно учитывать совместимость антиангинальных препаратов. Необходимо также иметь в виду возможность парадоксального действия антиангинальных средств (проишемическое действие), которое заключается в провоцировании ишемии миокарда. Вначале подобное действие было описано у нифедипина, а затем у всех дигидропиридинов, обладающих способностью вызывать дилатацию артерий. Это проишемическое действие нифедипина объяснялось избыточным снижением артериального давления и уменьшением перфузии коронарных артерий. Кроме того, имеет значение возникновение синдрома "обкрадывания", повышение тонуса симпатической нервной системы, что увеличивает потребность миокарда в кислороде. Реже, но принципиально так же могут оказывать проишемическое действие нитраты и БАБ.   

Основные группы антиангинальных препаратов
   
Среди "чистых" антиангинальных и антиишемических лекарственных средств выделяют три основные группы: нитраты, b-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
   Цель назначения антиангинальных и антиишемических средств:

  Все эталонные препараты выпускают в различных лекарственных формах, имеющих специальное назначение. Только некоторые лекарственные формы нитратов (нитроглицерина – сублингвальные, буккальные, аэрозоли; изосорбида динитрата – аэрозоли) используют с целью быстрого купирования приступа стенокардии. Наибольшее число лекарственных форм антиангинальных и антиишемических препаратов используют для предупреждения приступов стенокардии и БИМ.
   Наконец, следует учитывать личный опыт врача по использованию того или иного антиангинального препарата в повседневной практической работе.
   От редакции. В I части лекции мы рассмотрим препараты, обладающие цитопротективным действием. В изложении отдельных групп препаратов мы руководствуемся принципом компановки материала по объему. Порядок изложения отдельных групп препаратов произвольный.   

Цитопротективные препараты
   
Лечение ИБС обычно традиционно рассматривается с позиции улучшения гемодинамики, в связи с чем антиангинальная терапия (АТ) достигается снижением работы сердца или увеличением коронарного кровотока. При этом практически не учитывались изменения в миокарде, связанные с ишемией. Следовательно, весьма активные препараты АТ, снимая болевой синдром, не защищают миокард (миоциты) от последствий ишемии.
   Сказанное выше предопределило актуальность нового подхода в лечении ИБС – цитопротекции миокарда, заключающейся в противодействии метаболическим проявлениям ишемии. В результате возник интерес к новому классу АТ – триметазидину, который
обеспечивает цитопротекцию в форме защиты от ишемии.
   
Триметазидинi, с одной стороны, уменьшает окисление жирных кислот, а с другой – усиливает окислительные реакции в митохондриях. В результате этого триметазидин способствует метаболическому сдвигу в сторону активации окисления глюкозы. Благоприятное влияние триметазидина на функцию миокарда было установлено в экспериментальных и клинических наблюдениях.
   Препарат метаболического действия триметазидин в отличие от препаратов "гемодинамического" типа (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция) не имеет ограничений к применению у пожилых больных со стабильной стенокардией. Добавление триметазидина к любой традиционной антиангинальной терапии позволяет улучшить клиническое течение заболевания, переносимость проб с физической нагрузкой и качество жизни у пожилых больных со стабильной стенокардией напряжения, при этом применение триметазидина не сопровождалось значимым влиянием на основные гемодинамические показатели и хорошо переносилось больными.
   Триметазидин выпускается в новой лекарственной форме –
триметазидин МВi, 2 таблетки в день по 35 мг, который принципиально по механизму действия не отличается от формы триметазидина 20 мг, но имеет ряд ценных дополнительных особенностей. Триметазидин МВ , первый 3-КАТ-ингибитор, вызывает эффективную и селективную ингибицию последнего фермента в цепи b-окисления. Препарат обеспечивает лучшую защиту миокарда от ишемии в течение 24 ч, особенно в ранние утренние часы, так как новая лекарственная форма позволяет увеличить значение минимальной концентрации на 31% при сохранении максимальной концентрации на прежнем уровне. Новая лекарственная форма позволяет увеличить время, в течение которого концентрация триметазидина в крови сохраняется на уровне не ниже, чем 75% от максимальной, т.е. значительно увеличить плато концентрации. Уменьшение колебаний концентрации триметазидина в крови в течение суток и увеличение плато концентрации позволяет поддерживать постоянную антиангинальную эффективность триметазидина МВ в течение 24 ч. Кроме того, доказано, что триметазидин МВ, 2 таблетки в день, биоэквивалентен триметазидину, 3 таблетки в день.
   Следовательно, новая лекарственная форма –
триметазидин МВi сохраняет все основные свойства триметазидина, обеспечивая при этом существенные клинические преимущества:

   На основании литературных и собственных клинико-инструментальных данных могут быть обозначены следующие показания к применению триметазидина МВi:
   1. Препарат может назначаться при всех хронических формах ИБС.
   2. Целесообразно назначение препарата больным с впервые выявленной ИБС.
   3. Показано использование триметазидина больным ИБС, у которых не удается достигнуть эффекта традиционными средствами АТ; в подобных ситуациях возможно его назначение вместе с другими препаратами (БАБ, АК, нитратами).
   4. Показано использование триметазидина при наличии побочных эффектов традиционных средств АТ (особенно после уменьшения дозы последних).
   5. Целесообразно применение триметазидина при ИБС со скрытой (или выявленной) безболевой ишемией миокарда.
   6. Профиль безопасности препарата настолько широк, что побочные эффекты обычно не наблюдаются, а
это сказывается на практическом отсутствии противопоказаний к его назначению при хронических формах ИБС.
   7. Препарат может использоваться длительно как в форме монотерапии, так и комбинированно с другими средствами АТ.
   Цитопротективная терапия ИБС, воздействующая на существенное метаболическое звено патогенеза ишемии миокарда, имеет несомненные перспективы.

 

Внимание!

В части II и III будут опубликованы следующие разделы статьи, посвященные медикаментозной терапии стабильной стенокардии напряжения:

  • Нитраты и нитратоподобные соединения
  • Бета-адреноблокаторы
  • Антагонисты кальция
  • Ингибиторы АПФ
  • Тактика действий при различных формах стенокардии

 



В начало
/media/refer/04_01/15.shtml :: Sunday, 21-Mar-2004 21:25:26 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster