Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2004 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки


Т.Л.Лапина

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова

Язвенная болезнь представляет собой одну из наиболее важных для общества медицинских проблем. По данным Минздрава, заболеваемость язвенной болезнью в Российской Федерации в 2001 г. составила 1625,9 (на 100 000 населения).   

Определение
   Язвенная болезнь – хроническое заболевание, основным морфологическим выражением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori. Важно подчеркнуть, что отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь и симптоматические язвы – изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. Таковы язвы при эндокринной патологии (аденоме паращитовидных желез, синдроме Золлингера–Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В англоязычной литературе часто употребляется термин "пептическая язва" для обозначения и собственно язвенной болезни, и симптоматического поражения гастродуоденальной слизистой оболочки (так, этиологическими факторами пептической язвы называют НПВП, или H. pylori, или кислотную гиперпродукцию при гастриноме или гиперплазии G-клеток).   

Патогенез
   Согласно классическим представлениям язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами гастродуоденальной слизистой оболочки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту (еще в начале XX в. возникла формула "нет кислоты – нет язвы"), пепсин, желчные кислоты; к защитным – секрецию слизи, простагландины, клеточное обновление эпителия, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки. Изучение микроорганизма H. pylori, являющегося этиологическим фактором хронического гастрита, позволило в значительной мере уточнить представления о многофакторном патогенезе язвенной болезни. Обнаружение H. pylori всегда сопровождается морфологическими признаками гастрита (нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки, отражающая активность гастрита, и мононуклеарная инфильтрация). После эрадикации инфекции эти морфологические признаки исчезают. Таким образом, хронический неатрофический гастрит излечивается после эрадикации H. pylori. Этиологическое значение H. pylori для хронического гастрита определяет важнейшее место микроорганизма в патогенезе язвенной болезни. Цитокины клеток воспалительного инфильтрата играют существенную роль в повреждении слизистой оболочки желудка. При адгезии H. pylori к эпителиоцитам они отвечают продукцией целого ряда цитокинов, в первую очередь интерлейкина-8. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты. Активированные макрофаги секретируют интерферон g и фактор некроза опухоли, что привлекает очередные клетки, участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных форм кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на желудочный эпителий. Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептического фактора.
   В последние годы расшифрованы некоторые молекулярные механизмы, связанные с присутствием бактерии и ослабляющие репаративную регенерацию желудочного эпителия, так что инфекция H. pylori приводит к замедлению заживления гастродуоденальных язв. Оказалось, что H. pylori тесно связан c факторами агрессии при язвенной болезни. H. pylori, возможно, непосредственно, а возможно, и опосредованно через цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводит к дисгармонии "во взаимоотношениях" G-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, продуцирующих соматостатин, играющих важнейшую роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия вызывает нарастание массы париетальных клеток и повышение кислотной продукции. Эрадикация H. pylori сопровождается значительным снижением уровня сывороточного гастрина и кислотной продукции.
   Важнейший результат эрадикации H. pylori – снижение частоты рецидивов язвенной болезни. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после успешной терапии инфекции H. pylori обострения заболевания в течение последующих лет наблюдаются не чаще чем у 5% в год, в то время как обычно (например, дуоденальной язвы) рецидивы в течение года наблюдаются в 50–80% случаев.   

Клиническая картина
   Диагностика обострения заболевания не вызывает затруднений, так как в большинстве случаев симптоматика типичная. При дуоденальной локализации язвы – это поздние (через полтора часа после еды), ночные, голодные боли в эпигастральной области или в правом подреберье, которые проходят после еды, приема антацидных препаратов, ранитидина, омепразола. Рвота кислым содержимым желудка может наступать на высоте болей, после рвоты пациент испытывает облегчение (некоторые больные самостоятельно вызывают рвоту для уменьшения болей). Ранние боли (через 30 мин – 1 ч после еды) более характерны для локализации язвы в проксимальных отделах желудка. Неспецифические диспепсические проявления язвенной болезни включают тошноту, изжогу, отрыжку. Естественно, бывают случаи с нетипичными симптомами: отсутствие характерной связи болевого синдрома с приемом пищи, сезонности обострений не исключает данного диагноза. Так называемые немые обострения заболевания сложно заподозрить и правильно распознать.
   Краткая характеристика осложнений язвенной болезни приведена в табл. 1. Важно отметить, что представления о "малигнизации" язвы желудка как о типичном осложнении язвенной болезни данной локализации пересмотрены. Риск злокачественной трансформации при этом заболевании очень мал. При первом обнаружении изъязвления в желудке принципиальное значение имеет тщательная морфологическая верификация диагноза для исключения первично-язвенной формы рака желудка.   

Таблица 1. Осложнения язвенной болезни

Осложнения

Частота возни- кновения,%

Клиническая картина

Кровотечение

10–15

• Кровавая рвота
• Мелена
• Симптомы острой кровопотери

Перфорация

6–20 (?*)

• Типичные проявления: "кинжальная" боль в эпигастрии, симптомы пневмоперитонеума, затем перитонита

Пенетрация

15 (?*)

• Клиническая картина зависит от глубины проникновения язвы и органа, вовлеченного в процесс

Стеноз привратника и двенадцати- перстной кишки

6–15 (?*)

• По мере декомпенсации стеноза рвота (в том числе съеденной накануне пищей), отрыжка тухлым, истощение

*– частота этих осложнений в последние годы малоизучена в эпидемиологических исследованиях.

Таблица 2. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori, рекомендованные согласительной конференцией в Маастрихте, 2000 г. (по P.Malfertheiner и соавт., 2002)

Тройная терапия Продолжительность лечения минимум 7 дней

Терапия первой линии

Ингибитор протонной помпы* (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день(или метронидазол 500 мг 2 раза в день)

Квадротерапия Продолжительность лечения минимум 7 дней

Терапия второй линии (назначают в случае неудачи предшествующего эрадикационного курса)

Ингибитор протонной помпы* в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субцитрат/субсалицилат120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день

* – ингибиторы протонной помпы: омепразолi, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол

Диагностика
   Симптоматика заболевания достаточно яркая, и диагноз не представляет затруднений в типичном случае. Широкое распространение эзофагогастродуоденоскопии облегчило диагностику язвенной болезни, так как позволяет визуализировать морфологический субстрат – язву гастродуоденальной слизистой оболочки или в фазу ремиссии заболевания – рубцово-язвенную деформацию.
   Полный диагноз язвенной болезни должен включать объективные сведения о наличии инфекции H. pylori. Наиболее часто в нашей стране используют инвазивные методы обнаружения бактерии, т.е. методы, требующие проведения эзофагогастродуоденоскопии для получения биоптатов: уреазный тест с биопсийными фрагментами и гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки желудка. Диагностическая среда для уреазного теста готовится из банальных реактивов и может быть произведена практически в любой микробиологической лаборатории. Методика окраски гистологических препаратов (чаще всего окраска по Гимзе) также общедоступна и технически проста в выполнении. Следует отметить, что если для первичного диагноза можно использовать один из методов диагностики, то для контроля успешности проведенного лечения необходимо применить оба метода и исследовать 2–3 биоптата из антрального отдела желудка и 2–3 биоптата из тела желудка.
   В последние годы стал доступен целый арсенал неинвазивных (не требующих проведения эндоскопии) методов обнаружения инфекции. Серологические методы позволяют выявить антитела к H. pylori, использовать эти методы, следовательно, можно лишь для первичного выявления бактерии, они не дают возможности адекватно проконтролировать исход антигеликобактерного лечения. Однако эта методика доступна любой лаборатории, выполняющей иммуноферментный анализ, стоимость ее невелика.
   Целый ряд лабораторий выполняет уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, на основе масс-спектрометрии, диодной лазерной спектроскопии или инфракрасного анализа. Для анализа необходимы лишь 2 пробы выдыхаемого воздуха, метод позволяет проконтролировать успешность проведенного лечения. НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ и научно-производственная фирма "Литех" разработали оригинальную методику полимеразной цепной реакции для определения H. pylori в кале. Метод обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, и стоимость его невелика.   

Лечение
   В выборе лечебной тактики необходимо ориентироваться на рекомендации конференции, которая проходила в Маастрихте в 2000 г. и разработала консенсус по современным подходам к диагностике и лечению инфекции H. pylori, отвечающий требованиям медицины, основанной на доказательствах. Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь. Особо отмечено, что эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах.
   Итоговый документ Маастрихтской конференции впервые предлагает планировать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori второй линии одновременно (табл. 2).
   Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков, для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.
   Терапия первой линии. Ингибитор протонной помпы (ланзопразол, омепразолi, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) или ранитидин висмут цитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.
   Тройную терапию назначают как минимум на 7 дней.
   Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии – квадротерапии.
   В случае отсутствия успеха лечения назначают терапию второй линии. Ингибитор протонной помпы (ланзопразол, омепразолi, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапию назначают как минимум на 7 дней.
   Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы действительно не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H. pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект в связи с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.
   Следует подчеркнуть, что базисными препаратами тройной терапии для эрадикации H.pylori служат ингибиторы протонной помпы, и классический представитель этой группы – омепразолi. Наибольший мировой опыт, обобщенный после мультицентровых испытаний, отвечающих требованиям медицины, базирующейся на доказательствах, накоплен в отношении тройной терапии на основе ингибиторов протонной помпы, особенно омепразола и лансопразола. Эти исследования позволили выбрать адекватный состав антибактеральных препаратов и отработать их дозу. Было убедительно доказано, что для успешной эрадикации H.pylori ингибитор протонной помпы имеет такое же существенное значение, как и антибиотики, а в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность штаммов H.pylori к метронидазолу. Благодаря активному контролю интрагастрального рН омепразол, как и другие бензимидазолы, нарушает жизнедеятельность H.pylori, с одной стороны, и выступает в качестве синергиста с антибактериальными – препаратами с другой. Показано, что компоненты тройной терапии усиливают эффект друг друга. За счет использования ингибиторов протонной помпы быстро исчезают боли и симптомы диспепсии, т.е. достигается одна из первоочередных задач в ведении пациента, улучшается переносимость тройной терапии. При обострении язвенной болезни эти схемы можно назвать терапией выбора.   

Каково место хирургического подхода при язвенной болезни?
   
Впечатляющие успехи медикаментозного лечения оставили за хирургами лишь осложненные формы заболевания. Акцент и в этом случае делается на малоинвазивную хирургию – остановка желудочного кровотечения с помощью эндоскопического метода широко распространена. Лапароскопические манипуляции при перфоративной язве широко обсуждаются в литературе.



В начало
/media/refer/04_01/19.shtml :: Sunday, 21-Mar-2004 21:25:28 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster