Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2004 НЕВРОЛОГИЯ

Деменции: дифференциальная диагностика и терапия


И.В.Дамулин

Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

   Деменция – синдром, к которому могут приводить различные по этиологии патологические процессы. Правильная диагностика причины этого синдрома (табл. 1) и адекватное лечение могут в ряде случаев привести к обратному развитию нарушений либо затормозить прогрессирование патологического процесса (табл. 2). Кроме того, основанное на правильной диагностике прогнозирование течения заболевания позволяет пациенту и членам его семьи планировать свои действия.   

Обследование больных с деменцией
   Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку когнитивной сферы, являются основой для диагностики деменции и могут выявить важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции.
   Оценивая анамнез, следует обращать внимание на то, как пациент помнит события недавнего прошлого, испытывает ли трудности при приготовлении пищи, покупках, совершаемых самостоятельно, при заполнении финансовых документов. Также следует уточнить, не было ли в семье пациента лиц с болезнью Альцгеймера или другими формами деменций. Следует подчеркнуть, что результаты собственно неврологического осмотра не позволяют судить о наличии у пациента деменции, однако они помогают установить ее причину.
   При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер прогрессирования когнитивного дефекта. Острое или подострое начало заболевания, наличие очаговой неврологической симптоматики или тяжелых соматических нарушений не характерны для болезни Альцгеймера. Острое начало заболевания встречается при инфекционных поражениях центральной нервной системы, инсультах, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного мозга, болезни Крейтцфельдта–Якоба и нормотензивной гидроцефалии. Оценивая характер прогрессирования заболевания, следует учитывать и то, что метаболические расстройства
могут развиваться не только остро, но и постепенно. Быстрое возникновение нарушений с флюктуациями уровня сознания характерно для делирия.
   Особое внимание должно быть уделено возможному наличию очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения, гемипарез, гемигипестезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы.
   Хотя нет необходимости в проведении нейропсихологического тестирования всем больным, это обследование может быть полезно в ряде случаев (табл. 3) Нейропсихологическое тестирование имеет значительную ценность при лонгитудинальной диагностике деменции, когда наличие существенного когнитивного дефекта трудно объективизировать, что часто отмечается у активно работающих лиц, у пациентов с задержкой психического развития и лиц с крайне низким уровнем образования.
   Исследование когнитивной сферы должно включать оценку уровня внимания, ориентировку, память на недавние и отдаленные события (события, происшедшие в последнюю неделю, месяц, год), речь, праксис, зрительно-пространственные функции, счет и способность к выработке суждений. Анализируя ответы пациента, следует учитывать его преморбидный интеллектуальный уровень. При беседе с больным также оценивается его эмоционально-аффективная сфера и самосознание.
   Важную информацию можно получить при использовании скрининговых кратких шкал, однако сами по себе эти шкалы не позволяют определить этиологию заболевания в случае, если у пациента имеется деменция. Кроме того, существующие в настоящее время шкалы, которые позволяют оценить тяжесть деменции и степень прогрессирования процесса (при длительном наблюдении за больным), были разработаны для болезни Альцгеймера, их ценность при других причинах деменции менее ясна.
   Имеющиеся у некоторых больных когнитивные нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций. В эту группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с ранней или очень легкой деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая деменция. Этим больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6–12 мес .   

Параклиническое обследование
   
Результаты параклинического обследования занимают важное место в дифференциальной диагностике деменций. Детали параклинического обследования определяются конкретной ситуацией, однако оно должно включать указанные в табл. 4 тесты.
   Параклиническое обследование пациентов с достоверно подтвержденной деменцией следует начинать с компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Если при этом не выявляется грубой структурной патологии, характерной для болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, первичных и метастатических церебральных опухолей, нормотензивной гидроцефалии, – необходимо тщательное лабораторное обследование, включая биохимическое исследование крови, определение уровня гормонов щитовидной железы и т.д. Следует подчеркнуть, что диагностика деменции не может проводиться лишь на основе данных методов нейровизуализации (КТ или МРТ) без учета клинической картины.
   Анализируя результаты КТ/МРТ, необходимо учитывать
низкую специфичность (особенно для диагностики болезни Альцгеймера) таких нейровизуализационных феноменов, как лейкоареоз или умеренно выраженная диффузная церебральная атрофия. Больным с выявленными при нейровизуализационном исследовании изменениями, характерными для сосудистой деменции, показано тщательное кардиологическое обследование – ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ магистральных артерий головы и т.д. для поиска причины эмболии и ряд лабораторных исследований для поиска васкулита.
   Определенное значение при деменциях различного генеза придается методам функциональной нейровизуализации, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию и позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ).
   Диагностической ценности при деменциях люмбальной пункции в настоящее время придается небольшое значение, и этот метод не рекомендуется в качестве рутинной процедуры. Однако с ее помощью можно получить ценную информацию при подозрении на инфекционное поражение центральной нервной системы, при нормотензивной гидроцефалии (при подозрении на это состояние диагностическую ценность имеет так называемый tap-тест с выведением 30–50 мл цереброспинальной жидкости), а также при положительных результатах серологических проб на сифилис. Кроме того, проведение люмбальной пункции желательно при быстром прогрессировании или необычных симптомах деменции, у пациентов с деменцией моложе 55 лет, с иммуносупрессией или подозрением на церебральный васкулит (особенно у больных с заболеваниями соединительной ткани).
   Проведение ЭЭГ показано при наличии эпизодов потери сознания или преходящей спутанности. В качестве рутинного этот метод не рекомендуется, однако результаты ЭЭГ помогают в дифференциальной диагностике депрессии или делирия от деменции, а также у больных с подозрением на энцефалит, болезнь Крейтцфельдта–Якоба или эпилепсию. При подозрении на дисметаболическую или токсическую энцефалопатию ЭЭГ также является весьма ценной методикой. При наиболее частой причине деменции у пожилых – болезни Альцгеймера – изменения ЭЭГ носят неспецифичный характер в
виде диффузного замедления биоэлектрической активности и дезорганизации ритма.   

Дифференциальная диагностика деменции
   Состояние пациентов с деменцией может потребовать повторной переоценки, например, в случае неожиданно быстрого нарастания когнитивного дефекта, что может быть обусловлено сопутствующей патологией – делирием, инфекционным процессом, инсультом и т.п. Кроме того, усугубление нарушений у больного может быть связано с возникновением аритмии, отека легких, побочным действием лекарств либо с
наличием депрессии. Это необходимо учитывать, планируя диагностические и лечебные мероприятия, поскольку некоторые из подобных расстройств потенциально обратимы и хорошо поддаются лечению.
   Некоторые анамнестические, клинические и параклинические особенности помогают в проведении дифференциальной диагностики. Так, для фронтотемпоральной деменции как одно из первых проявлений заболевания характерны изменения настроения, аффективные и поведенческие расстройства. При хорее Гентингтона деменция носит субкортикальный характер, результаты клинико-нейровизуализационных сопоставлений выявляют соответствие между выраженностью когнитивных нарушений и снижением кровотока в лобно-височных отделах. В диагностике этого заболевания помогают оценка семейного анамнеза и наличие в неврологическом статусе хореического гиперкинеза. Однако клиническая диагностика хореи Гентингтона практически невозможна, если деменция возникла до появления хореического гиперкинеза, а семейный анамнез не отягощен по этому заболеванию. Для прогрессирующего надъядерного паралича характерно наличие вертикального паралича взора, нарушений ходьбы, ригидности, брадикинезии, псевдобульбарных расстройств, пирамидной симптоматики и когнитивных расстройств, которые отмечаются примерно у 40% больных. Быстрое нарастание когнитивных расстройств в сочетании с генерализованными миоклониями, экстрапирамидными расстройствами и атаксией при ходьбе заставляет заподозрить болезнь Крейтцфельдта–Якоба.
   Причиной деменции может быть прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. При этом заболевании в неврологическом статусе отмечаются выраженная очаговая симптоматика (атаксия, пирамидные и псевдобульбарные расстройства и т.д.) и подострый склерозирующий панэнцефалит, который преимущественно встречается у детей и в молодом возрасте. Также возможно возникновение деменции у больных синдромом приобретенного иммунодефицита как вследствие оппортунистических инфекционных поражений или опухоли головного мозга, так и в результате непосредственного воздействия вируса иммунодефицита на центральную нервную систему. Еще одной причиной деменции являются опухоли головного мозга, особенно лобной или височной локализации. В основном это менингиомы и глиомы. Возможно сдавление опухолью путей ликворооттока, что приводит к картине гидроцефалии. Чем более выражена деменция, тем хуже прогноз операции в плане восстановления когнитивного дефекта. Деменция может возникнуть и при опухолях соматической локализации. Причины когнитивных нарушений в этих случаях весьма многообразны – метастазирование в головной мозг, связанный с иммуносупрессией инфекционный процесс, токсические и дисметаболические (печеночная, почечная) энцефалопатии, лимбический энцефалит и др. Кроме того, как осложнение химиотерапии возможно возникновение лейкоэнцефалопатии, которая также может протекать с клинической картиной деменции.
   Для нормотензивной гидроцефалии характерно подострое начало деменции в сочетании с нарушениями ходьбы лобного типа и недержанием мочи (триада Хакима–Адамса). Частой и потенциально обратимой причиной деменции является алкоголизм. У больных с дисметаболической энцефалопатией вследствие гипонатриемии, гипогликемии или аноксии обычно отмечаются нарушения сознания, таким образом, эти пациенты редко попадают к неврологу с клинической картиной собственно деменции. Энцефалопатия может возникать при патологии щитовидной и паращитовидной желез, повышении или понижении уровня кальция крови, печеночной недостаточности, в этих случаях правильной диагностике помогает исследование крови.
   К ятрогенной энцефалопатии может привести использование антипсихотических, седативных, снотворных, противоэпилептических (даже в терапевтических дозах!) и антихолинергических препаратов. Особенно чувствительны к токсическому действию лекарств пожилые больные. Следует помнить, что иногда даже у пациентов с болезнью Альцгеймера может отмечаться значительное улучшение после отмены седативных или антипсихотических препаратов.
   Инфекционные заболевания центральной нервной системы, вызванные бактериями, являются редкой причиной деменции, однако некоторые клиницисты рекомендуют проведение люмбальной пункции больным с длительностью деменции менее 6 мес для исключения нейросифилиса или хронического менингита. К возникновению деменции могут приводить также вирусные поражения центральной нервной системы.
   Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви. В последнее время все большее внимание специалистов привлекает деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Предполагается, что это заболевание имеется у 14–20% больных с деменцией, первоначально ошибочный диагноз болезни Альцгеймера выставляется 12–27% больных с ДТЛ. Основными клиническими признаками ДТЛ являются когнитивные расстройства, выраженность которых может существенно варьировать даже в течение одного дня, зрительные галлюцинации и паркинсонизм. Также могут отмечаться вегетативные расстройства и миоклонии. Следует заметить, что примерно в 20–25% случаев этого заболевания паркинсонизм носит леводопа-чувствительный характер. Важным является и то, что у пациентов с ДТЛ могут возникать выраженные осложнения на фоне назначения нейролептиков (вплоть до летального исхода).
   Более подробную информацию по дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви см. в статье И.В. Дамулина
“ Дифференциальная диагностика и терапия деменций”, опубликованной в журнале “Consilium medicum”, т. 5, №12, 2003.

Терапия деменций
   Тактика ведения больных с деменцией представлена в табл. 5.
   Первым этапом является подтверждение диагноза деменции. Как уже отмечалось выше, в практической деятельности сложности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза деменции с депрессией, делирием и проявлениями нормального старения. Поэтому важным является использование разработанных в настоящее время критериев диагноза деменции, а также нетрудоемких в проведении скрининговых шкал, позволяющих объективно оценить когнитивную сферу. В сложных случаях необходимо применять более информативные батареи нейропсихологических тестов. При этом особое значение имеет выявление преддементных состояний, терапевтические возможности при которых более значительны. После установления синдромального диагноза деменции дальнейший поиск, в первую очередь с использованием параклинических методов исследования, должен быть направлен на
установление причины заболевания.
   Лечение больных с деменцией должно быть направлено, по возможности, на этиопатогенетические механизмы заболевания, лежащего в основе когнитивных нарушений. Широко применяются препараты ноотропного и метаболического действия. Лечение артериальной гипертензии у пожилых позволяет вдвое снизить риск возникновения деменции. Что удивительно, снижается не только риск возникновения сосудистой деменции, но также и болезни Альцгеймера. Предполагается, что это может быть связано с
протективным эффектом антагонистов кальциевых каналов, используемых в качестве гипотензивных средств.

Таблица 1. Причины деменции

Наиболее частые причины (около 80% случаев):

  • болезнь Альцгеймера
  • сосудистая деменция
  • их сочетание (так называемая смешанная деменция)

Другие причины:

  • токсические поражения центральной нервной системы (алкоголизм, отравление угарным газом; токсическое действие лекарств)
  • метаболические расстройства (дефицит витамина В12, тиамина, патология печени, почек)
  • эндокринные нарушения (гипотиреоз)
  • воспалительные заболевания центральной нервной системы (нейросифилис)
  • васкулиты
  • посттравматические и постаноксические состояния
  • опухоли головного мозга
  • субдуральная гематома
  • нормотензивная гидроцефалия

 

Таблица 2. Потенциально обратимые деменции

Наиболее частые причины потенциально обратимых деменций (около 11–13% всех деменций):

  • побочные эффекты лекарственной терапии
  • метаболические расстройства
  • депрессия

Обратимые деменции почти в четыре раза чаще встречаются у пациентов более молодого возраста (до 65 лет), чем у более пожилых больных.
Среди пациентов более молодого возраста (до 65 лет) потенциально обратимой причиной деменции является нормотензивная гидроцефалия, у более пожилых больных – метаболические нарушения, ятрогенные факторы и опухоли.
Депрессия встречается примерно с одинаковой частотой в разных возрастных группах.

 

Таблица 3. Показания для нейропсихологического тестирования

  • Объективизация когнитивных нарушений у лиц, у которых при предварительном исследовании отмечались сомнительные или подозрительные в отношении деменции результаты
  • Разграничение депрессии и деменции
  • Определение дееспособности в обусловленных законом целях
  • Помощь в диагностике начальных стадий деменции, когда необходимо принять важные решения, связанные с работой больного (определение нетрудоспособности)

 

Таблица 4. Скрининговые тесты для дифференциальной диагностики деменции

  • развернутый анализ крови
  • электролиты крови (включая уровень кальция)
  • сахар и креатинин крови
  • печеночные ферменты
  • гормоны щитовидной железы
  • уровень витамина В1, В12, фолатов в сыворотке крови
  • серологические тесты на сифилис

Методы не рекомендуются в качестве рутинных:

  • тест на ВИЧ,
  • рентгенография грудной клетки,
  • анализ мочи, собранной в течение 24 ч, на соли тяжелых металлов
  • обследование с целью исключения токсических поражений

 

Лишь в небольшом проценте случаев (в среднем менее 15%) можно выявить потенциально излечимую или обратимую причину деменции, обычно с использованием описанных методов исследования.

Наиболее важными являются следующие состояния: ятрогенные (вызванные лекарственными препаратами) энцефалопатии, депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные поражения центральной нервной системы (в частности, нейросифилис или криптококковый менингит), дефицит витаминов (особенно В12), структурные поражения головного мозга (опухоли, субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия).

После исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция.

 

Причины деменции у пожилых, при которых могут отмечаться экстрапирамидные нарушения
Болезнь Паркинсона
Деменция с тельцами Леви
Болезнь Альцгеймера
Сосудистая деменция
Нормотензивная гидроцефалия
Синдромы “паркинсонизм-плюс” – прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальная дегенерация
Редкие причины:
Паркинсонизм-деменция-БАС комплекс (Гуам)
Черепно-мозговая травма (“деменция боксеров”)
Интоксикации (угарный газ, марганец)
Инфекции (постэнцефалитический паркинсонизм, болезнь Крейтцфельдта–Якоба, нейроСПИД)
Опухоли головного мозга
Примечание. Определение причины экстрапирамидных нарушений у пациентов с деменцией может представлять значительные трудности. Причиной экстрапирамидных расстройств у пациентов с деменцией могут быть сопутствующие заболевания, прямо с деменцией не связанные, а также побочное действие лекарственных средств. Кроме того, необходимо учитывать и то, что легкие экстрапирамидные нарушения ходьбы могут встречаться и при нормальном старении.



Таблица 5. Ведение больных с деменцией
1. Диагностика деменции
2. Уточнение причины деменции
3. Лечение основного заболевания
4. Коррекция когнитивных нарушений
5. Терапия эмоционально-аффективных расстройств
6. Симптоматическая терапия (по поводу головной боли, головокружения и т.д.)
7. Социальная помощь

 

Двойной механизм действия ривастигмина
В настоящее время предполагается, что помимо ацетилхолинэстеразы регуляция уровня ацетилхолина в головном мозге осуществляется еще одним ферментом – бутирилхолинэстеразой. Поэтому следует ожидать большего эффекта от препаратов, обладающих двойным действием, т.е. способных ингибировать и ацетилхолинэстеразу, и бутирилхолинэстеразу. Бутирилхолинэстераза выявлена в сенильных бляшках, фибриллярных клубочках и в стенке сосудов (при амилоидной ангиопатии). Предполагается, что этот фермент участвует в образовании сенильных бляшек. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что ингибирование бутирилхолинэстеразы сопровождается улучшением способности к обучению, памяти и зрительно-пространственных функций. Было показано, что по мере прогрессирования болезни Альцгеймера активность ацетилхолинэстеразы в определенных участках головного мозга снижается, а активность бутирилхолинэстеразы – повышается. Учитывая этот факт, представляется более предпочтительным, особенно на поздних стадиях заболевания, назначение препаратов, способных ингибировать и ацетилхолинэстеразу, и бутирилхолинэстеразу, – ингибирование только ацетилхолинэстеразы может быть недостаточным для достижения необходимого терапевтического эффекта. Именно таким препаратом двойного механизма действия и является ривастигмин.

   Лечение дисметаболических энцефалопатий должно быть направлено на коррекцию обменных нарушений и устранение их причины. На ранних стадиях заболевания лечение эффективно и когнитивный дефект потенциально обратим. Лечение нормотензивной гидроцефалии и объемных внутричерепных процессов хирургическое. Чем более выражена деменция, тем хуже прогноз операции в плане восстановления когнитивного дефекта. При дефицитарных состояниях, эндокринопатиях и нейроинфекциях своевременно начатое этиотропное лечение приводит к остановке прогрессирования и, возможно, регрессу когнитивных нарушений. При экзогенных интоксикациях своевременная диагностика, прекращение действия токсического агента и адекватная терапия являются залогом успешного лечения. В ряде случаев в основе ухудшения когнитивных функций может лежать неадекватная коррекция артериальной гипертензии или аритмии, а также использование, особенно у пациентов пожилого возраста, центральных холинолитиков, антидепрессантов, снотворных средств, бензодиазепиновых производных, антиконвульсантов, нейролептиков, препаратов дигиталиса. Многие психотропные препараты способны аккумулироваться при курсовом лечении, на фоне их приема могут возникать побочные явления, обусловленные как самим психотропным препаратом, так и возможным взаимодействием с другими лекарствами, которые получает больной. Поэтому немаловажное значение может иметь пересмотр получаемых пациентом препаратов.
  
 При сосудистой деменции большое значение придается использованию препаратов, способных воздействовать на факторы риска: гипотензивным средствам, дезагрегантам, по показаниям – антикоагулянтам. С целью воздействия на механизмы оксидантного стресса как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции используется диета с включением антиоксидантов – витаминов С, Е, каротиноидов и флавоноидов (фрукты, овощи, бобовые).
   Возникновение у больных с деменцией эмоционально-аффективных и психотических расстройств может потребовать соответствующего лечения. При возбуждении и спутанности используются средства, обладающие небольшой холинолитической активностью, например галоперидол. Обычно бывает достаточно одного приема препарата в вечернее время, поскольку возбужденность и спутанность сознания чаще возникают ночью. Седативное действие галоперидола помогает нормализовать сон, а длительный период полувыведения позволяет предотвращать возникновение возбуждения и днем. При этом необходимо учитывать возможность возникновения побочных явлений – паркинсонизма, дискинезии, акатизии. Назначая нейролептики пациентам с деменцией, следует помнить и о возможности наличия клинически сходной с болезнью Альцгеймера ДТЛ, при которой использование нейролептиков даже в небольших дозах противопоказано.
   При тревожности и инсомнии используют небольшие дозы бензодиазепиновых препаратов или нейролептиков. Однако назначение бензодиазепиновых производных у пожилых следует проводить с осторожностью, поскольку они не только могут приводить к расстройствам памяти, но и на фоне их применения иногда возможно усиление тревожности (после внезапной отмены после длительного курса терапии) или возникновение спутанности сознания. Наличие у пациентов с деменцией депрессии может потребовать назначения антидепрессантов.   

Холинолитическая терапия
   
При болезни Альцгеймера в настоящее время используются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (амиридин, ривастигмин, донепезил, галантамин) и антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин). Есть указания на способность заместительной терапии эстрогенами у женщин в постменопаузальном периоде, нестероидных противовоспалительных препаратов, витамина Е и селегилина замедлять прогрессирование этого заболевания.
   В последнее время были получены новые данные, касающиеся двойного механизма действия
ривастигминаi, что выделяет его из этой группы препаратов.
   Ривастигминi является псевдообратимым (медленно обратимым) ингибитором ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы, преимущественно действуя на центральном уровне. На фоне его назначения в цереброспинальной жидкости у пациентов с болезнью Альцгеймера быстро наступает дозозависимое ингибирование уровня этих ферментов. Препарат характеризуется определенной селективностью действия, поскольку он преимущественно ингибирует G1-изоформу ацетилхолинэстеразы, относительное содержание которой по мере прогрессирования болезни Альцгеймера повышается, а G4-изоформы – снижается. Подобная особенность ривастигмина, а также двойной эффект действия делают предпочтительным его назначение не только на ранних, но и на развернутых стадиях болезни Альцгеймера.
   На фоне терапии ривастигмином наиболее существенное улучшение в состоянии пациентов с болезнью Альцгеймера отмечается с 12-й недели от начала приема препарата, при этом его эффективность носит дозозависимый характер. На фоне терапии у больных не только уменьшается выраженность когнитивных нарушений, но и улучшается способность к самообслуживанию, что имеет огромное значение для родственников больных. Важно заметить, что эффективность ривастигмина при длительных курсах терапии сохраняется.
   Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы, в частности ривастигмина, отмечена не только при болезни Альцгеймера, но и при других формах деменции – деменции с тельцами Леви, деменции при болезни Паркинсона, а также при сосудистой и смешанной деменции. Возможно, что одной из причин эффективности ривастигмина при деменции при болезни Паркинсона, а также при некоторых типах сосудистой деменции является то, что он селективно влияет на лобные отделы головного мозга.



В начало
/media/refer/04_01/23.shtml :: Sunday, 21-Mar-2004 21:25:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster