Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Лечение синуситов


В.Т.Пальчун*,Л.А.Лучихин**

*член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета РГМУ ;** доктор медицинских наук, профессор той же кафедры

Системная терапия
   Антибактериальная терапия
   Основа лечения острого синусита и обострений хронического – местная или системная антибактериальная терапия. Одновременно предпринимают меры для улучшения дренирования пазух и повышения резистентности организма.
   Главная задача медикаментозной терапии – эрадикация возбудителя и восстановление стерильности околоносовых пазух.
   Наиболее эффективно и рационально этиотропное лечение. Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения точная идентификация возбудителя возможна лишь к 5–7-му дню после направления материала на исследование. При первичном назначении антибактериальных средств основной остается эмпирическая терапия. Выбор препарата зависит от характера наиболее вероятного возбудителя и особенностей клинических проявлений заболевания.
   Непременное требование к антибактериальным средствам – их максимальная безопасность, отсутствие ототоксических и других нежелательных побочных эффектов.
   При выборе антибиотика необходимо учитывать также тяжесть состояния пациента.
   При легком течении заболевания антибиотики назначают перорально. К препаратам выбора относят: полусинтетические пенициллины, макролиды, оральные цефалоспорины II–III поколений. Курс лечения – 7–10 дней.
   Широкие возможности в терапии преимущественно катаральных форм синусита открывает применение местного антибиотика
фюзафюнжинаi. Это дозированный аэрозоль для ингаляций, важным свойством которого является сочетание антибактериального и противовоспалительного эффектов. Спектр антибактериальной активности фюзафюнжина довольно широк. Доказана его активность по отношению к таким наиболее вероятным возбудителям инфекции верхних дыхательных путей, как H. influenzae и S.pneumoniae, Moraxella, Escherichia coli. Он высокоактивен также по отношению к стрептококкам, стафилококкам, Branchamella catarralis, Legionella pneumoniae, тормозит рост грибов Candida albicans и Aspergillus fumigatum. Помимо бактериостатического действия, фюзафюнжин обладает способностью подавлять адгезию микроорганизмов к клеткам хозяина, способен влиять на иммунный ответ слизистой оболочки верхних дыхательных путей (Nolibe и соавт.,1988). Препарат практически не проявляет резорбтивного действия, лечение фюзафюнжином возможно сочетать с различными методами системной терапии.

Варианты назначения антибактериальной терапии в зависимости от возбудителя инфекции после его микробиологической идентификации

Результаты микробиоло- гического исследования

Антибактериальные средства

Пневмококки

Полусинтетические пенициллины, в том числе амоксициллин с клавулановой кислотойi, цефалоспорины, макролиды (азитромицин, мидекамицинi, рокситромицин и др.), фюзафюнжинi

Гемофильная палочка

Полусинтетические пенициллины, в том числе амоксициллин с клавулановой кислотойi, цефалоспорины, макролиды (азитромицин, мидекамицинi, рокситромицин и др.), фюзафюнжинi

Моракселла

Цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, в том числе амоксициллин с клавулановой кислотойi, макролиды (азитромицин, мидекамицинi, рокситромицин и др.), фторхинолоны

Стрептококки

Полусинтетические пенициллины, в том числе амоксициллин с клавулановой кислотойi, цефалоспорины, макролиды (азитромицин, мидекамицинi, рокситромицин и др.)

Стафилококки

Полусинтетические пенициллины, в том числе амоксициллин с клавулановой кислотойi, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды

Анаэробная флора

Имидазолы, линкозамиды, полусинтетические пенициллины, в том числе амоксициллин с клавулановой кислотойi, карбапенемы

Протей, кишечная палочка

Цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды

Микоплазмы, хламидии

Макролиды (азитромицин, мидекамицинi, рокситромицин и др.), фторхинолоны, тетрациклины

Дозы антибиотиков, назначаемые при лечении синуситов (для взрослых)

Препарат

Суточная доза и режим введения разовой дозы

Системные препараты

Пенициллины

Амоксициллин

по 250–500 мг внутрь 3 раза в день

Амоксициллин + клавулановой кислотойi

по 375 мг (625 мг) внутрь 2–3 раза в день, по 0,6–1,2 в/в струйно или капельно 3 раза, при тяжелой инфекции – 4 раза в день

Ампициллин + сульбактам

по 0,375 г внутрь 2 раза в день в/в или в/м – по 1,5 г за 2 введения

Пиперациллин + тазобактам

в/в капельно по 100–300 мг/кг в день за 4–6 приемов, в/м – не более 2 г, интервал между введениями – 8–12 ч

Тикарциллин + клавулановая кислота

в/в капельно по 200–300 мг/кг каждые 4–6 ч

Феноксиметилпенициллин

внутрь по 1,0–1,5 млн МЕ 3–4 раза в день

Цефалоспорины

II поколение

 

Цефаклор

внутрь по 0,375 г 2 раза в день

Цефуроксим

внутрь по 0,25–0,5 г 2 раза в день, в/м – 0,75–1,5 г 2 раза в день

III поколение

 

Цефиксим

внутрь по 200–400 мг в день за 1–2 приема

Цефотаксим

в/м или в/в капельно либо струйно по 1–2 г каждые 4–12 ч

Цефтриаксон

в/м или в/в капельно по 0,25; 0,5–1 г каждые 24 ч или по 0,5–1 г каждые 12 ч

IV поколение

 

Цефепим

в/м или в/в по 0,5–1 г через 12 ч

Макролиды

Азитромицин

внутрь по 0,25–1 г 1 раз в день

Мидекамицинi

внутрь по 400 мг 3 раза в день

Рокситромицин

внутрь по 0,15 г 2 раза в день или 0,3 г раз в день

Спирамицин

внутрь по 1,5–3 млн МЕ 2–3 раза в день в/в капельно по 1,5 млн МЕ в 5% растворе глюкозы 3 раза в день

Тетрациклины

Доксициклин

внутрь по 100 мг 2 раза в день

Фторхинолоны

 

Ципрофлоксацин

внутрь по 250–500 мг 2 раза в день

Левофлоксацин

внутрь или в/в 500 мг раз в день

Карбапенемы

Имипенем

в/в – по 0,25–1 г каждые 6 ч в/м – по 0,5–0,75 каждые 12 ч

Меропенем

в/в – по 0,5–2 г каждые 8 ч

Имидазолы

Метронидазол

внутрь по 0,25 г 3 раза в день в/в –

 

0,5% раствор по 20–100 мл 1–2 раза в день

Местные препараты

Фюзафюнжинi

в каждый носовой проход по 4 ингаляции (1 ингаляция – 0,125 мг) 4 раза в день

Обозначения: в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно

   Противовоспалительный эффект фюзафюнжина обусловлен повышением активности естественных клеток-киллеров, стимуляцией продукции в лимфоцитах интерлейкина-2, ингибированием фактора некроза опухоли и ряда провоспалительных цитокинов (Otori и соавт., 1998).
   Наиболее эффективным является применение препарата на ранних стадиях патологического процесса.
   Учитывая достаточно широкую практику использования
в нашей стране при остром синусите ко-тримоксазола, следует отметить, что проведенные в последние годы исследования показали высокую резистентность к этому препарату почти половины бактерий, наиболее часто вызывающих синуситы, поэтому нецелесообразно использовать его для лечения этой патологии.
   При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора служат комбинации пенициллинов с ингибитором бета-лактамаз – амоксициллин с
клавулановой кислотойi, ампициллин с сульбактамом, а также цефалоспорины - цефуроксим, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон.
   При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально. Рекомендуют цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) и ингибиторзащищенные пенициллины, в том числе амоксициллин с
клавулановой кислотойi. При аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам назначают фторхинолоны.
   С учетом возможного развития побочных реакций фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и старикам, а также пациентам с нарушениями функций печени и почек.
   Более высокой устойчивостью к действию бактериальных бета-лактамаз и одновременно более широким спектром активности обладают антибиотики группы карбапенемов: имипенем и меропенем. Чаще их используют как препараты резерва, но при тяжелом течении воспаления, в том числе при нозокомиальной инфекции, – в качестве первоочередной эмпирической терапии.
   Для лечения больных с нозокомиальной острой инфекцией и при обострении хронического воспаления (особенно у детей), а также страдающих бронхиальной астмой,
онкологическими и гематологическими заболеваниями эффективны ингибиторзащищенные пенициллины: пиперациллин с тазобактамом, тикарциллин с клавулановой кислотой и цефалоспорины – цефтриаксон, цефотаксим.
   При клинических признаках анаэробной инфекции в пазухах в комплекс антибактериальной терапии следует включать метронидазол.
   В ряде случаев возможно назначение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с внутривенного или внутримышечного введения антибиотика в течение 3–4 дней, а затем переходят
на более длительный (10–14 дней) пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата.
   Если идентифицировать возбудителя не удалось, а течение синусита тяжелое, назначают сочетания антибактериальных средств.
   Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического синусита принципиально не отличается от лечения острого, однако продолжительность ее может быть увеличена до 3 нед, особенно у больных, ранее принимавших глюкокортикостероидные или цитостатические препараты.
  
 После получения результатов микробиологического исследования, когда характер возбудителя определен, проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.   

Муколитические средства
   
Кроме антибактериальных средств в комплекс системной терапии синуситов включают препараты, обладающие муколитическим действием, стимулирующие мукоцилиарный транспорт.
   При приеме внутрь они способствуют разжижению вязкого секрета околоносовых пазух и тем самым лучшей его эвакуации через естественные соустья.
   Обычно используют производные ацетилцистеина, карбоцистеина, а также комбинированные препараты, обладающие муколитическим и противовоспалительным эффектом. Некоторые из муколитических средств оказывают помимо секретолитического отхаркивающее, противовоспалительное, противовирусное и иммуностимулирующее действие. Таким действием обладает препарат “Синупрет“ (назначают по 50 капель или по 2 др внутрь 3 раза в день).   

Средства, обладающие антимедиаторным действием
   
Многоуровневое воздействие на воспалительный процесс в органах дыхания, в том числе в верхних дыхательных путях, оказывают средства, обладающие антимедиаторным воздействием. К ним относится антагонист Н1-гистаминовых и
a2-адренорецепторов фенспирид. Препарат уменьшает гиперсекрецию слизистых оболочек дыхательных путей, их отек и бронхоконстрикцию, оказывая противовоспалительное действие. Суточная доза для взрослых 240 мг.   

Противоаллергические препараты
   
Нередко синусит протекает на фоне сенсибилизации организма и сопровождается различными аллергическими реакциями. В этих случаях целесообразно использовать в комплексе системной терапии противоаллергические препараты.    

Иммуномодуляторы
   
У больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух нарушена общая и местная иммунная защита, что приводит к более тяжелому и продолжительному течению воспалительного процесса. И хотя традиционная антибактериальная терапия достаточно успешна при обострении заболевания, она не предотвращает его рецидивов. Наряду с применением этиотропного антибактериального лечения необходима и патогенетически обоснованная иммунокоррекция (ИРС 19, рибомунил).

Местное лечение при острых синуситах и обострении хронических
   Одновременно с системной терапией при различных формах синуситов проводят и местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и пазух.   

Сосудосуживающие средства
   
Анемизация слизистой оболочки среднего носового хода, куда открываются естественные соустья большинства околоносовых пазух, может быть достигнута введением в эту область зонда с ваткой или турунды, пропитанной 0,1% раствором адреналина или нафтизина, 2–3% раствором эфедрина. В последующем пациент использует эти препараты в виде капель в нос 2–3 раза в день.
   Сосудосуживающие средства для местного применения особенно широко используют при лечении всех видов ринита и синусита. Воздействуя на альфа-адренорецепторы сосудов слизистой оболочки носа, они снимают один из наиболее тягостных симптомов – заложенность носа, не вызывая зуда, чиханья и ринореи.
   В нашей стране наиболее распространены производные ксилометазолина, нафазолина, оксиметазолина в виде капель. Однако их следует рекомендовать с осторожностью больным гипертонической болезнью. Противопоказаниями служат также закрытоугольная глаукома, атрофический ринит, повышенная чувствительность к препарату. Длительность местного применения капель ограничена 8–10 днями.
   Более продолжительное и частое спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к стойкому снижению сосудистого тонуса. В результате слизистая оболочка становится кровенаполненной и потому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание и еще больше нарушает дренирование околоносовых пазух.   

Антибактериальные препараты местного действия
   
Среди антибактериальных средств местного действия нельзя не отметить
антибиотик фюзафюнжинi. Это дозированный аэрозоль для ингаляций, особенность которого заключается в сочетании антибактериальной и противовоспалительной активности.
   Выраженным антибактериальным действием обладает и препарат фрамицетин сульфат.
   При легком и средней тяжести воспалении, а также в случае вялотекущего длительного процесса местно используют комбинированный препарат, содержащий антибиотики неомицин и полимиксин В, а также дексаметазон и фенилэфрин.    

Пункционный метод лечения синуситов
   
Важный составной элемент лечения синуситов – эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух. Для этой цели и в амбулаторных условиях, и в стационаре широко используют пункционный метод.
   Мы уже упоминали о возможности пунктирования практически всех пазух, но легче и чаще выполняют пункцию верхнечелюстной пазухи. При этом с помощью шприца аспирируют патологический секрет (который, кстати, может быть направлен на бактериологическое исследование), затем промывают пазуху растворами антисептиков, лекарственных трав, минеральной водой. Используют для этой цели и озонированные растворы.
   После промывания в полость вводят лекарственные препараты – обычно растворы антибиотиков, подобранных с учетом особенностей возбудителя так же, как и для системной терапии. Наблюдения показали, что эффективность терапевтического действия антибактериальных средств, введенных в очаг воспаления, значительно выше, нежели при приеме их внутрь и даже парентерально.
   Вместе с антибактериальным средством в пазуху вводят ферменты (трипсин, химотрипсин). При лечении гнойных форм синуситов используют такие протеолитические ферменты, как трипсин, химотрипсин, расщепляющие некротизированные ткани до полипептидов и аминокислот.
   В тех случаях, когда необходимы ежедневные повторные лечебные пункции верхнечелюстной пазухи, целесообразно при первой пункции ввести в нее через просвет пункционной иглы или с помощью специального троакара дренажную трубку из силикона, фторопласта или полиэтилена. Через этот дренаж (шунт) можно промывать пазуху ежедневно или даже 2–3 раза в день, вводя в нее лекарственные вещества.
   Существуют и беспункционные методы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Например, "перемещение" по Проетцу (метод "кукушки") в последние годы снова находит распространение в амбулаторной практике благодаря простоте и доступности. Для этого в полости носа с помощью хирургического отсоса создается разрежение, позволяющее удалять из пазух патологическое содержимое. После вливания в носовые ходы лекарственных растворов они устремляются в открывшиеся и освободившиеся от гнойного экссудата пазухи.
   Более успешно беспункционное лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух можно проводить с помощью синус-катетера "ЯМИК". Метод позволяет аспирировать патологический секрет из пазух, промывать их дезинфицирующими растворами и вводить лекарственные вещества. Он предпочтителен при экссудативных формах гемисинусита или одновременном поражении нескольких пазух одной стороны.   

Физиотерапия
   В комплексной терапии различных форм синусита используют и многие факторы физического воздействия. При остром воспалении наиболее эффективны микроволны, УВЧ и импульсные токи. При выраженном болевом синдроме назначают синусоидальные модулированные или диадинамические токи. Однако если в верхнечелюстных пазухах имеется экссудат, до проведения физиотерапии их необходимо освободить от содержимого с помощью пункции и промывания.
   Лечебная грязь и озокерит обладают выраженным гипосенсибилизирующим, противовоспалительным действием и стимулируют местные иммунные механизмы. В комплексном лечении гнойных синуситов хорошие результаты получены и при назначении местной озонотерапии, включающей ежедневное промывание пораженных пазух изотоническим раствором с содержанием озона 6–8 мг/л с последующим нагнетанием в пазуху озон-кислородной смеси в течение 15 мин. Одновременно больным с выраженными явлениями интоксикации через день вводят внутривенно 400 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с содержанием озона 0,8–1,0 мг/л.
   Пациентам с подострым синуситом для стимуляции реактивности организма назначают УФО лица или воротниковой зоны. При катаральных формах со значительным отеком эффективен эндоназальный электрофорез кальция, а при гиперсекреции слизистой оболочки носа – электрофорез с цинком или с протеолитическими ферментами.
   Больным с хроническим синуситом физиотерапевтические процедуры всегда проводят в комплексе с хирургическими вмешательствами, пункциями, промыванием пазух.
   Применяют эндоназальный электрофорез лекарственных веществ (новокаин, кальций, димедрол, цинк) с предварительным воздействием на пазухи микроволнами с помощью аппарата "ЛУЧ-2", что повышает электрофоретическую проницаемость кожи.
   Локализация точно дозированной энергии на ограниченном участке снижает
опасность нежелательных побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют такие новые методы, как лазеро-, магнито- и магнитолазеротерапия. Некоторое предпочтение отдают сейчас лазерным генераторам красного (l – 670 мм) и инфракрасного (l – 810 мм) спектра с волоконными световодами, подводящими излучение непосредственно к области поражения. Магнитно-инфракрасно-лазерная терапия с помощью аппарата "МИЛТА" дает возможность добиваться противовоспалительного и противоотечного эффекта, улучшает микроциркуляцию, стимулирует общие и местные иммунные механизмы.
   В тех случаях, когда консервативное медикаментозное лечение и физиотерапия не позволяют добиться излечения больного с воспалительным заболеванием околоносовых пазух, встает вопрос о хирургическом вмешательстве и выборе наиболее рационального метода.   

Профилактика синуситов
   Для предупреждения острого воспалительного процесса в околоносовых пазухах и обострений хронического необходимо соблюдать такие условия:

  Часто синусит развивается как осложнение острой респираторной вирусной инфекции, в том числе гриппа. Врачи общей практики, призванные лечить таких больных, особенно в период эпидемии, должны разъяснять им требования, необходимые для профилактики синуситов. В частности, одна из основных причин подобных осложнений ОРВИ – нарушение иммунной защиты, сочетающееся с резким снижением антибактериальной устойчивости, особенно значительно выраженное при повторных респираторных инфекциях. Их предупреждение и рациональное адекватное лечение в тех случаях, когда предупредить ОРВИ не удалось, – важнейшее условие профилактики синусита.
   Для этой цели можно применять иммуностимулирующий препарат “ИРС 19”. Проведенные клинические испытания показали его способность сокращать частоту рецидивов респираторных заболеваний у взрослых и детей в 2,5–4 раза при условии повторной иммунизации через 4–5 мес.
   Препарат “Рибомунил” бактериального происхождения, содержащий рибосомы наиболее частых возбудителей инфекций респираторного тракта, также стимулирует специфические звенья системного и местного иммунного ответа в верхних и нижних дыхательных путях – продукцию сывороточных секреторных иммуноглобулинов типа А, функциональную активность Т-клеток и макрофагов, а также альфа-интерферона. Его тоже можно применять для профилактики синусита.
   Хорошо зарекомендовали себя некоторые гомеопатические препараты, в том числе циннабсин, уменьшающий отек слизистой оболочки носа, выделение слизи, оказывающий противовоспалительный эффект. Достаточно рассасывать по 1–2 таблетки 3 раза в день 1–1,5 мес.



В начало
/media/refer/04_01/31.shtml :: Sunday, 21-Mar-2004 21:25:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster