Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Антибактериальная терапия острого среднего отита


А.И. Крюков, А.Б. Туровский

МНПЦ оториноларингогии (дир. – проф. А.И. Крюков), Москва

Ключевую роль в этитопатогенезе острого среднего отита (ОСО) играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха – опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию выпота в просвете среднего уха. Последний в свою очередь инфицируется вследствие инвазии микрофлоры из носоглотки. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу.
   Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь – гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).
   Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Косвенно о возбудителе можно судить на основании бактериологического исследования содержимого носоглотки.
   ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. В наши дни дискутабельна роль внутриклеточных возбудителей, таких как
C.pneumoniae (рис. 1).
   Основными возбудителями ОСО более чем в 80% являются
S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H. influenzae, реже – M.catarrhalis. Причем, необходимо отметить, более 34% штаммов H. influenzae и 70% M. catarrhalis продуцируют b-лактамазу, фермент, ращепляющий b-лактамное кольцо антибиотиков, относящийся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается БГСА (S.pyogenes), S.aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
   Существенной составляющей этиогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей. (табл. 1, 2).
   Проблема резистентности
S.pneumoniae к антибиотикам существует во всем мире. Устойчивость к наиболее часто используемым бета-лактамным препаратам связана с изменением пенициллинсвязывающих ферментов, играющих основную роль в синтезе микробной стенки. Причем, с клинической точки зрения, важным является разграничение резистентности к пенициллину низкого (МПК=0,1–1,0 г/л) и высокого (МПК>2 г/л) уровней.
   В США и Европе было проведено множество работ по исследованию резистентности
S.pneumoniae к антибиотикам при ОСО. Так, в США число резистентных штаммов составило от 20 до 40%, а 25–50% из них имело высокий уровень резистентности.
   Впервые продукция
b-лактамаз штаммами H.influenzae была описана в 1970-е годы. Количество этих штаммов, применение амоксициллина для терапии которых не более эффективно, чем плацебо. С начала 1970-х годов в США число резистентных штамов колеблется от 15 до 40%. Так, в США (1980–1989 гг.) число случаев острого среднего отита, вызванных штаммами H.influenzae, продуцирующими b-лактамазы, возросло с менее чем 20% до более 40%. Количество резистентных к амоксициллину (ампициллину) штаммов H.influenzae, не продуцирующих b-лактамазы, в большинстве европейских и американских центров не превышает 5% от общего числа резистентных штаммов.
   Значение бактериальной резистентности в отсутствие клинической эффективности антибиотикотерапии ОСО может быть охарактеризовано количеством инфекций, вызванных определенным микроорганизмом с предполагаемым процентом резистентных штаммов и числом случаев заболевания, способных к саморазрешению. Так, например, по
данным большинства зарубежных исследователей, S.pneumoniae является причиной более 40% случаев ОСО, среди них приблизительно 20% штаммов резистентны к пенициллинам. H.influenzae является причиной острого среднего отита в 25% случаев, в то время как около 30% штаммов продуцируют b-лактамазы, то 8% всех ОСО могли бы вызываться b-лактамаза – продуцирующими штаммами H.influenzae. Таким образом, около 25% всего бактериального среднего отита вызывается микроорганизмами резистентными к b-лактамам, следовательно их терапия амоксициллином заранее обречена на неудачу.
   Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного
M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24–72 ч). В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04–0,15%). Таким образом, по нашему мнению, всем больным гнойным ОСО рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков крайне необходимо.
   Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата среднего уха, с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию. Однако даже при использовании антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда (хотя и
напрямую) достигается клиническое выздоровление (табл. 3). Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.
  
Рис. 1. Возбудители ОСО.

 

Таб 1. Основные проблемы резистентности возбудителей ОСО

Streptococcus pneumoniae
-
Устойчивость к b-лактамам (в России S.pneu PR < 10%)
-Клиническая эффективность сохраняется
-Устойчивость к макролидам (>Пен)
-Возможен клинический неуспех
-Резистентность к ко-тримоксазолу, тетрациклинам (>50%)
Streptococcus pyogenes
-
Устойчивость к макролидам (в России 10–20%) – М-фенотип
-Рост устойчивости прямо связан с частотой применения
Haemophilus influenzae
-
Частота продукции b-лактамаз в России < 10%
-Низкая природная активность макролидов
-Риск бактериологической неэффективности

Табл. 2. Резистентность к антибиотикам основных возбудителей ОСО

Возбудитель

Природная чувствительность

Природная резистентность или низкая чувствительность

Приобретенная (вторичная) резистентность

Streptococcus pneumoniae

Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, ко-тримоксазол, рифампицин Фторхинолоны III–IV поколений

Аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, хинолоны Фторхинолоны I–II поколений

Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол Фторхинолоны III–IV поколений

Haemophilus influenzae

Ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины, ко-тримоксазол

Макролиды, аминогликозиды

Ампициллин, амоксициллин

Streptococcus pyogenes

Пенициллины, цефалозпорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, ко-тримоксазол, рифампицин

Аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, хинолоны

Пенициллин, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол

Moraxella catarrhalis

Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, ко-тримоксазол, рифампицин

Аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, хинолоны

Пенициллин, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол

Таблица 3. Частота персистирования микроорганизмов (%) в жидкости среднего уха после проведения эмпирической антибиотикотерапии (Джером Клейн, Division of Pediatric Infectious Diseases, Boston City Hospital, Boston, MA)

Препарат

S.pneumoniae

H.influenzae

Плацебо

81

52

Амоксициллин

5

13 (пенициллиназа, непродуцирующие штаммы) 64 (пеницилиназа, продуцирующие штаммы)

Амоксициллин/клавуланат

3

19

Ко-тримоксазол

12

25

Цефаклор

18

33

Цефиксим

26

6

Цефподоксим

17

5

Эритромицин

7

65

  Если симптомы отита сохраняются после 1–2 курсов эмпирической антибактериальной терапии, принято говорить о персистирующим среднем отите. Наибольший процент неудач при данном заболевании отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланатi (88% эффективности).
   К ко-тримоксазолу вообще из-за его токсичности и вызываемых им тяжелых аллергических реакций в мире чрезвычайно сдержанное отношение. К тому же имеются убедительные данные о высокой устойчивости к нему возбудителей ОСО в России. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90-процентной биодоступностью амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Помимо всего прочего, следует помнить, что селекция резистентности происходит в процессе применения антибиотиков, так:

   Известны три условия эффективности антибиотиков:

  Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пневмококков с низким и средним уровнем пенициллинрезистентности (при применении в высоких дозах), а также макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин, мидекамицинi, ровамицин и др.). При устойчивости возбудителей к амоксициллину, неэффективности предшествующей антибактериальной терапии или применении антибиотиков в течение последнего месяца, при персистирующем, рецидивирующем среднем отите — амоксициллин/клавуланатi 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, цефтриаксон, цефуроксим аскетил и последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день).
   К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита,
а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В связи с этим можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм ОСО (табл. 4, рис. 2).
   Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.



В начало
/media/refer/04_01/36.shtml :: Sunday, 21-Mar-2004 21:25:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster