Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Глобальная инициатива по ХОБЛ – пересмотр 2003 года*


А.С. Белевский

Кафедра пульмонологии Российского государственного медицинского университета, Москва

*Статья была опубликована в журнале Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2003, №4

В последние 5–7 лет как в России, так и на международном уровне все большее внимание уделяется проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это связано с рядом причин.
   Одна из самых актуальных проблем недавнего времени в пульмонологии – бронхиальная астма – во много разрешена, во всяком случае, с точки зрения понимания проблемы на сегодняшний день, как с научной, так и с практической точек зрения. Выявлены основные механизмы формирования болезни, разработаны пути диагностики, профилактики и лечения, имеется большой спектр современных лекарственных препаратов, которые в большинстве случаев помогают в той или иной степени преодолеть заболевание. Для появления новых научных открытий как в области теории, так и в области создания новых лекарств, потребуется некоторое время, поэтому врач еще долго будет пользоваться фундаментальными знаниями о бронхиальной астме и способах ее лечения, полученными на сегодняшний день.
   С другой стороны, по мере накопления новых сведений в области патологии легких, связанной в первую очередь с курением табака, все большее внимание стала привлекать ХОБЛ как серьезная медицинская и социальная проблема, которая до сих пор остается неразрешенной. Медицинский аспект заключается в характере патологического процесса при ХОБЛ, заключающего в воспалении в стенке бронхиального дерева, паренхиме легких и легочных сосудах, которое не может быть столь же успешно лечиться противовоспалительными препаратами, как это происходит при бронхиальной астме. Необратимые изменения, которые возникают в процессе болезни со стороны всех составляющих респираторной системы, также объясняют меньшую эффективность лечения. Кроме того, для этой патологии характерны системные эффекты, подход к коррекции которых отличается от такового при других заболеваниях легких. Социальная проблема заключается в высокой степени социальной дезадаптации пациентов вследствие тяжелой одышки, преимущественно пожилого возраста, измененных ментальных характеристик.
   В связи с этим, так же как и для бронхиальной астмы, Международное медицинское сообщество разработало Глобальную стратегию по лечению и профилактике бронихальной астмы, так и для данной болезни была создана рабочая группа “Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких”, которая выпустила документ “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких”. Данная статья посвящена обзору нового пересмотра указанных рекомендаций 2003 г.
   Напомним, что ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
   Так выглядит определение в описываемом документе. Таким образом, то, что ранее в отечественной литературе называлось обструктивным бронхитом в сочетании с эмфиземой и т.д., в современной интерпретации называется ХОБЛ при условии, что имеются сведения о наличии повреждающих ингаляционных агентов, которые и вызывают данную патологию. Подчеркивается, что так же, как и при бронхиальной астме, заболевание имеет воспалительную природу, поражая мелкие бронхи и приводя к деструкции паренхимы. Основными клиническими признаками болезни являются кашель, выделение мокроты, а также прогрессирующая одышка, которая со временем начинает превалировать над всеми остальными симптомами.
   Основные факторы, которые позволяют установить диагноз ХОБЛ, – наличие экзогенного ингаляционного воздействия, в подавляющем большинстве случаев – курение, возможны присутствие кашля и выделение мокроты, на определенном этапе – появление и прогрессирование одышки, а также снижение скорости воздушного потока, которые определяются при исследовании функции легких.   

Классификация ХОБЛ
   Классификация ХОБЛ в основном проводится по параметрам функции легких.
   При этом подчеркивается, что основным симптомом, который заставляет пациента обращаться за медицинской помощью, является прогрессирующая одышка, причем течение заболевания может быть различным и по скорости развития симптомов, и по возрасту, в котором они начинают проявляться.   

Этиология и патогенез ХОБЛ
   Как понятно из сказанного выше, основной причиной развития ХОБЛ является курение. В то же время среди факторов риска также выделяют производственные ингаляционные вредности, загрязнение воздуха атмосферы и внутри жилищ, рецидивирующую инфекцию респираторного тракта, низкий социально-экономический уровень, генетическую предрасположенность (в особенности дефицит альфа-1-антитрипсина), гиперреактивность дыхательных путей и нарушение роста и развития легких.
   Как уже было сказано, ХОБЛ – воспалительное заболевание. В нем принимают участие в основном макрофаги и нейтрофилы, а также СD8+ Т-лимфоциты. Из медиаторов воспаления характерными для ХОБЛ являются лейкотриен В4 и интерлейкин 8. Эти особенности кардинальным образом отличают ХОБЛ от бронхиальной астмы, при которой характерными клетками воспаления являются эозинофилы и СВ-4+ Т-лимфоциты, а медиаторами воспаления – лейкотриен D4, интерлейкины 4 и 5. Кроме того, характерными морфологическими последствиями воспаления при ХОБЛ являются метаплазия эпителия и развитие склеротических изменений в стенке бронха, а для бронхиальной астмы – десквамация эпителия и утолщение базальной мембраны. При ХОБЛ, кроме того, выделяется ряд воспалительных медиаторов, которые обладают системным действием (например, туморнекротический фактор альфа). Для ХОБЛ также характерен оксидативный стресс, который принимает значимое участие в патогенезе болезни, также оказывая системное действие.
   Таким образом, воспалительные изменения, которые вызываются патологическим действием ингаляционных повреждающих факторов, ведут к изменениям в стенке бронхиального дерева, нарушая мукоцилиарный клиренс и изменяя эластические свойства бронхов, в паренхиме легких, что приводит к эмфиземе, а также в легочных сосудах, которые также поражаются в процессе воспаления.
   С патофизиологической точки зрения воспаление в респираторной системе приводит к обратимым (бронхоспазм, отек бронхиальной стенки, количественное и качественное нарушение бронхиального секрета, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке) и необратимым изменениям (склерозирование стенки бронхов, экспираторное спадение мелких бронхов на выдохе, эмфизема). В то же время степень выраженности различных изменений отличается от пациента к пациенту. В связи с этим выделяют преимущественно эмфизематозный тип ХОБЛ, когда в клинической картине на первый план выступает эмфизема и изнурительная одышка, и бронхитический тип, характеризующийся преимущественными признаками поражения бронхиального дерева с соответствующими клиническими проявлениями – бронхиальная обструкция, кашель, мокрота. Указанные фенотипы рекомендуется выносить в диагноз.
   Для ХОБЛ (в отличие от бронхиальной астмы) характерно системное действие болезни. Действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям. Это приводит к еще большему ограничению физической нагрузки у больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога.   

Классификация ХОБЛ

Стадия

Функция легких

0 – риск развития болезни

Нормальные показатели

I – легкая

ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного, ОФВ1>80% от должного

II – средняя

ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного, 50%<ОФВ1<80% от должного

III – тяжелая

ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного, 30%<ОФВ1<50% от должного

IV – крайне тяжелая

ОФВ/ФЖЕЛ <70% от должного,ОФВ1<30% от должного или ОФВ1<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Диагностика ХОБЛ
   В клинической практике диагноз ХОБЛ устанавливается на основании признаков, характерных для нарушения мукоцилиарного клиренса (кашель с отхождением мокроты), вентиляционной и газообменной функции легких (которые проявляются одышкой, возникающей, как правило, после 45 лет), а также на основании результатов исследования функции внешнего дыхания (см. классификацию ХОБЛ).
   Основные осложнения ХОБЛ – хроническая дыхательная недостаточность, определяющаяся по уровню газов артериальной крови или сатурации крови, а также легочная гипертензия и хроническое легочное сердце, что определяется с помощью электрокардиографии, эхокардиографии и прямого измерения давления в легочной артерии.
   Каким же образом диагноз ХОБЛ соотносится с предыдущими диагнозами, которые устанавливались до появления данного обозначения болезни?
   Ранее курящему пациенту, жалующемуся на кашель с мокротой, одышку, имеющему признаки обструкции бронхиального дерева и эмфиземы устанавливался диагноз хронического обструктивного бронхита, пневмосклероза, эмфиземы легких. Согласно существующим представлениям такой термин просто заменяется диагнозом ХОБЛ с указанием степени тяжести, преимущественного фенотипа и осложнений. Если пациент не курит, не работает на вредном производстве, не контактирует с другими источниками ингаляционных повреждающих веществ, то диагноз ХОБЛ становится сомнительным. В этом случае следует проводить диагностический поиск среди других болезней, сопровождающихся поражением бронхиального дерева – бронхиальная астма, бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и т.д. Вероятность наличия ХОБЛ также мала при наличии признаков атопии, появлении жалоб на одышку в молодом возрасте, радикальном положительном влиянии терапии глюкокортикостероидами. Возможно сочетание болезней. Если больной бронхиальной астмой курит, то вероятно и развитие воспаления, характерного для ХОБЛ.   

Лечение ХОБЛ
   Лечение ХОБЛ складывается из уменьшения воздействия факторов риска, в первую очередь курения табака, обучения пациентов, медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий.
   Побуждение к отказу от курения – один из наиболее сложных компонентов программы ведения больных ХОБЛ. Среди наиболее успешных мероприятий следует выделить беседу медицинского работника, применение никотинзамещающих препаратов и антидепрессантов (бупропион и нортриптилин).
   Обучение пациентов необходимо, однако при ХОБЛ эта задача становится достаточно трудной. Обычно обучающая информация содержит сведения о природе заболевания, механизмах возникновения симптомов, правилах применения лекарственных препаратов. Кроме того, излагаются приемы уменьшения одышки в быту и при передвижениях, основные принципы реабилитационных мероприятий.
   Лекарственная терапия складывается из применения бронхолитиков различного типа и ингаляционных глюкокортикостероидов. Объем терапии зависит от степени тяжести заболевания. При всех стадиях рекомендуются отказ от курения, противогриппозная вакцинация и исключение других факторов риска. При легком течении болезни рекомендуют короткодействующие бронхолитики по потребности, при среднетяжелом – добавляют регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия, а также осуществляют реабилитационные мероприятия. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания при повторяющихся обострениях помимо перечисленного выше назначают ингаляционные глюкокортикостероиды. Кроме того, при крайне тяжелом течении рассматривают вопрос о назначении кислородотерапии и проведении операции объемного уменьшения легкого. Достаточного доказательства эффективности других препаратов при плановом лечении ХОБЛ, в том числе мукоактивных средств, не получено. Тем не менее указывается, что длительное применение N-ацетилцистеина приводит к снижению частоты обострений. Правда, в данном случае речь идет в первую очередь о его антиоксидантных свойствах.
   В “Глобальную стратегию диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких” пересмотра 2003 г. впервые введен новый препарат – антихолинергическое средство длительного действия тиотропий бромидi. Тиотропий блокирует действие ацетилхолина на уровне всех трех типов мускариновых рецепторов, обеспечивая длительное бронхолитическое (более 24 ч) действие. Имеются многочисленные данные о положительном влиянии тиотропия бромида на течение ХОБЛ. Это касается как бронхолитического эффекта, так и снижения скорости прогрессирования падения функции легких во время долговременного наблюдения за больными. Кроме того, доказано, что помимо функции легких при использовании тиотропия бромида увеличивается толерантность к физической нагрузке и улучшаются показатели уровня качества жизни. Сравнительные исследования показали преимущество тиотропия бромида перед ипратропиума бромидом и сальметеролом.
   В последнем пересмотре документа также упоминается возможность комбинации различных длительнодействующих бронхорасширяющих препаратов с разнонаправленным механизмом действия. Кроме того, указывается на целесообразность применения сочетания бронхолитиков длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов, в том числе и в фиксированных комбинациях (сальметерол плюс флютиказон – серетид, формотерол плюс будесонид – симбикорт).
   Наиболее эффективной реабилитацией при ХОБЛ признается физическая тренировка, которая увеличивает силу и выносливость верхней и нижней группы мышц, что достоверно уменьшает степень выраженности одышки при физической нагрузке. Кроме того, в понятие реабилитации входят психологическая поддержка, нормализация нутритивного статуса, длительная кислородотерапия в домашних условиях и операция объемного уменьшения легких при выраженной эмфиземе.
   Обострение является важным событием в жизни больного ХОБЛ, которое существенно утяжеляет дальнейшее течение заболевания. Основными правилами предотвращения обострения являются соблюдение полноценного лечебного режима в период ремиссии, противогриппозная вакцинация, применение поливалентных бактериальный вакцин, физическая реабилитация, а также отказ от курения.
   Принципами терапии обострений является модификация бронхолитического лечения с применением небулайзера, использование системных глюкокортикостероидов, антибактериальная терапия, муколитические средства. Важным обстоятельством лечения обострения является мониторирование степени дыхательной недостаточности с использованием определения газового состава артериальной крови, рН, а также сатурации крови. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности является показанием к кислородотерапии, а вентиляционная недостаточность легких, проявляющаяся в повышении рСО2 артериальной крови является показанием к применению респираторной поддержки, в первую очередь неинвазивной вентиляции легких.
   Таким образом, “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких” пересмотра 2003 г. является базисным документом, на который в настоящее время опираются все программы лечения больных ХОБЛ. Ожидается, что с определенной регулярностью будут осуществляться новые редакции документа, в которые войдут последние исследования, доказывающие эффективность того или иного лечебного или профилактического мероприятия.



В начало
/media/refer/04_02/26.shtml :: Sunday, 06-Jun-2004 20:35:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster