Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Стабильная стенокардия напряжения


М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. – акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеев) МОНИКИ

Часть 2* Антагонисты кальция

Антагонистами кальция (АК) называют вещества, которые противодействуют эффектам ионов кальция, влияя на прохождение этих ионов через мембрану клеток и на связывание или высвобождение их из саркоплазматического ретикулума.
   Международные названия наиболее известных АК приведены в табл. 1.
   Базисными препаратами трех основных подгрупп высокоспецифичных АК являются верапамил (В), дилтиазем (Д) и нифедипин (Н), которые довольно значительно отличаются друг от друга по наличию и степени выраженности сердечно-сосудистых эффектов.
   Коронарная вазодилатация более выражена у нифедипина. У верапамила и дилтиазема она одинакова. Периферическая вазодилатация у Н>В>Д; отрицательное инотропное действие у В>Д>Н; отрицательное хронотропное действие у В>Д>Н; отрицательное дромотропное действие у В>Д>Н.
   Верапамил и дилтиазем несколько уменьшают (ослабляют) сократимость миокарда; нифедипин, амлодипин и исрадипин ее не изменяют; сердечный выброс увеличивают (усиливают) нифедипин, амлодипин и исрадипин; коронарный кровоток увеличивают все АК, однако максимально – нифедипин; периферическая вазодилатация особенно выражена при использовании нифедипина, амлодипина и исрадипина. Улучшение диастолической функции сердца и уменьшение потребности миокарда в кислороде наблюдаются при использовании всех АК.
   Существенно, что АК не оказывают неблагоприятного воздействия на плазменные концентрации липидов (холестерина, триглицеридов и др.). Имеются даже сообщения об улучшении липидного состава крови под влиянием АК – снижение атерогенного холестерина ЛПНП и увеличение антиатерогенного холестерина ЛПВП.
   АК способны оказывать бронходилатирующее действие, предупреждать или устранять эзофагоспазм, тормозить секрецию альдостерона, инсулина.
   Нифедипин и другие производные дигидропиридина принципиально могут вызывать или усугублять ишемию миокарда
при тяжелых формах ИБС. Внутривенное введение верапамила или дилтиазема может вызывать побочные эффекты у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, нарушениями функции синусового или А-V-узлов при сочетанном использовании АК и БАБ.   

Пролонгированные и ретардные формы АК
   
Широкое распространение получили
пролонгированные и ретардные формы нифедипинаi, верапамила, дилтиазема, исрадипина, никардипина и др., которые можно использовать 1–2 раза в сутки. Имеются следующие термины для обозначения ретардированных форм АК: retard (ретард), CC (coat corte), CD (controlled delivery), CR (controlled release), ER (extended release), LA (long acting), LP (liberation prolongee), GITS (gastro intestinal therapeutic system), SR (slow release), SRO (sustained release oral), XL, XR, OROS.
   В табл. 2 приведены международные названия ретардированных форм АК.
   Длительность действия ретардных форм равняется 12–24 ч.
   Возможные побочные эффекты АК:

   В настоящее время обычно используются средние дозы дигидропиридинов, обеспечивающие клинический эффект и вызывающие меньше побочных эффектов: нифедипин – 30–60 мг/сут, амлодипин – 5–10 мг/сут, исрадипин – 5–10 мг/сут, никардипин – 60–120 мг/сут.
   Частота побочных эффектов всех АК зависит от выраженности ИБС, тяжести поражения миокарда, наличия нарушений ритма и проводимости. Немалое значение имеет личный опыт врача по подбору препарата и его адекватной дозы.

Таблица 1. Международные названия наиболее известных антагонистов кальция
1. Производные фенилалкиламина: верапамил, анипамил, галлопамил
2. Производные бензотиазепина: дилтиазем, клентиазем
3. Производные дигидропиридина: нифедипин,амлодипин,исрадипин, никардипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин, фелодипин

Таблица 2. Международные названия ретардных форм АК

Верапамил SR
Дилтиазем SR
Исрадипин SR
Нисолдипин ER
Нифедипин SR/GITSi
Фелодипин ER

Таблица 3. Дозы АК для лечения стабильной стенокардии напряжения

Препарат

Средние дозы (мг/сут)

Кратность приема

Амлодипин

5–10

1

Верапамил

240–480

3–4

Верапамил-ретард

240–480

3–4

Дилтиазем

120–360

3–4

Дилтиазем-ретард

240–360

1–2

Никардипин

60–120

3–4

Нифедипин

30–60

3–4

Нифедипин пролонгированные формыi

30–60

1


   Следует отметить, что противопоказаний к назначению у АК заметно меньше, чем у БАБ.
   АК могут использоваться у больных бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, синдромом Рейно, сахарным диабетом, дислипидемией, в поздние сроки беременности.
   Абсолютные противопоказания к АК:

   1. Беременность (первый триместр), грудное вскармливание.
   2. Артериальная гипотония (АД сист <90 мм рт. ст.).
   3. Острый инфаркт миокарда (первые 1–3 нед).
   4. Систолическая дисфункция левого желудочка (застой в легких, ФВ<35–40%).
   5. Выраженный аортальный стеноз.
   6. Синдром слабости синусового узла.
   7. Атриовентрикулярная блокада II–III стадии
   8. Синдром WPW со сложными пароксизмальными расстройствами ритма.
   9. Геморрагический инсульт.
   Пролонгированные препараты АК особенно целесообразны для того, чтобы "закрыть" утренние часы, когда действие других средств уже прекратилось. Установлено, что в ранние утренние часы (6–9 ч) отмечается максимальный риск развития стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти, острых нарушений мозгового
кровообращения. Это связывают с изменением агрегационной активности тромбоцитов, повышением тонуса симпатической активности и коронарных сосудов. Наконец, пролонгированные (одноразовые) препараты представляют несомненное удобство для пациентов (особенно работающих).
   Терапия пациентов со стабильной стенокардией должна преследовать выполнение трех глобальных задач:
   1) предотвращение развития приступов стенокардии;
   2) уменьшение клинико-инструментальных проявлений ишемии миокарда и устранение жизнеопасных желудочковых аритмий;
   3) предотвращение развития возможного инфаркта миокарда, увеличение продолжительности жизни.
   В табл. 3 приведены эффективные дозы АК для лечения стабильной стенокардии напряжения.
   При выборе длительной антиангинальной монотерапии у больных ИБС со стабильной стенокардией следует учитывать особенности клинического течения заболевания, механизмы фармакокинетики препарата, его позитивные и негативные свойства.
   Несмотря на определенные особенности антиангинального и гемодинамического действия, все АК эффективны при стенокардии напряжения.
   Из-за наклонности к тахикардии длительное применение нифедипина и других дигидропиридинов в высоких дозах часто оказывается невозможным. Кроме того, у ряда больных с тяжелой стенокардией нифедипин способствует дальнейшему нарастанию приступов. Для объяснения подобного явления представлен ряд возможных механизмов: уменьшение коронарного кровотока вследствие значительного снижения перфузионного давления, вызванного выраженной периферической вазодилатацией, увеличение потребности миокарда в кислороде вследствие тахикардии и/или феномен "межкоронарного обкрадывания".
   При стабильной стенокардии напряжения предпочтительно назначение верапамила и дилтиазема в индивидуалыю подобранных дозах. Монотерапия нифедипином показана в случаях, когда использование верапамила и дилтиазема ограничено или даже противопоказано (сочетание стенокардии с синусовой брадикардией <50 в 1 мин, синдромом слабости синусового узла, А-V-блокада, СН ФК III–IV). Имеются
указания на усиление антиангинального действия нифедипина в сочетании с БАБ. В контролируемых исследованиях наиболее эффективной была комбинация нифедипина и пропранолола, а лучше переносимой – дилтиазема и пропранолола.
   При регулярном назначении нифедипина в дозе 60–120 мг в сутки в течение 2 мес примерно у 1/3 больных наблюдается значительное ослабление эффекта или даже его потеря. Следовательно, нифедипин в плане развития толерантности в определенной мере напоминает нитраты. Отличие заключается в том
, что для восстановления действия нифедипина необходима отмена препарата на 7–10 дней, а для нитратов – всего на 1–2 дня.
   Анализ результатов многочисленных контролируемых исследований позволяет сделать следующие заключения в отношении лечения больных ИБС со стабильной стенокардией:
   1) дигидропиридиновые АК короткого действия (нифедипин, никардипин, нисолдипин) в силу своего проишемического действия могут иногда оказывать негативное воздействие на отдельные аспекты ИБС;
   2) верапамил, дилтиазем,
нифедипин пролонгированные формыi, амлодипин, не обладая, по-видимому, проишемическим действием, показаны для лечения стенокардии напряжения (наряду с БАБ);
   3) верапамил-ретард,
нифедипин пролонгированные формыi не уступают в плане воздействия на ИБС кардиоселективным БАБ (метопролол и др.), обладающим кардиопротективным действием.

Внимание!

В части 3 будут опубликованы следующие разделы статьи, посвященные медикаментозной терапии стабильной стенокардии напряжения:

  • Нитраты и нитратоподобные соединения
  • Бета-адреноблокаторы


 



В начало
/media/refer/04_02/3.shtml :: Sunday, 06-Jun-2004 20:37:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster