Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Лечение кашля у детей и подростков: рациональный выбор терапии


О.В.Зайцева

Кафедра детских болезней №1 (зав. – проф. Г.А.Самсыгина) РГМУ, Москва

Одним из основных факторов патогенеза болезней респираторной системы является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что связано чаще всего с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. При этом перистальтические движения мелких бронхов и “мерцание” реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. Реже, при пороках развития бронхолегочных структур или врожденной патологии реснитчатого эпителия, нормальная эвакуация бронхиальной слизи оказывается нарушенной изначально.

Средства, применяемые при кашле в детском и подростковом возрасте

Противокашлевые препараты:

  • лекарственные средства центрального действия (наркотические – кодеин, этилморфин, морфин и ненаркотические – глауцин, окселадин, бутамират);
  • лекарственные средства периферического действия (преноксдиазин).

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты:

  • средства, стимулирующие отхаркивание;
  • муколитические (или секретолитические) препараты: амброксолi, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин, месна, протеолитические ферменты;
  • комбинированные препараты.


   Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуцируемый вязкий секрет помимо угнетения цилиарной активности может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.
   Таким образом, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне (как инфекционного, так и неинфекционного генеза) или образованных эндогенно. Следовательно, кашель – это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты.   

Противокашлевые препараты
   Очевидно, что у детей необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, применение их, как правило, с патофизиологических позиций не является оправданным. К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства как центрального действия (наркотические – кодеин, этилморфин, морфин и ненаркотические – глауцин, окселадин, бутамират), так и периферического (преноксдиазин).
   Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп:
   • средства, стимулирующие отхаркивание;
   • муколитические (или секретолитические) препараты;
   • комбинированные препараты.   

Средства, стимулирующие отхаркивание
   Среди них выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренно раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия.
   Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз.

Небулайзерная терапия

В настоящее время в медицинской практике все более возрастает интерес к проведению ингаляционной терапии с помощью небулайзеров. Особенно это актуально для детей раннего возраста. Под термином "небулайзеры" (от лат. nebula–туман, облако) объединены ультразвуковые и компрессионные ингаляторы, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор при помощи ультразвука. Они компактны, бесшумны и надежны, но муколитики и ряд других препаратов разрушаются под действием ультразвуковой волны. Принципом действия компрессионных небулайзеров является генерирование и распыление мельчайших частиц аэрозоля при помощи сжатого воздуха или кислорода. Размеры частиц, образующиеся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева.
К преимуществам небулайзерной терапии относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность проведения ингаляции у младенцев и детей раннего возраста (через маску), доставка более высокой дозы ингалируемого вещества за короткий период времени и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов.
В процессе небулайзеротерапии необходимо учитывать технические характеристики аппарата, свойства ингалируемого вещества, состояние и возраст пациента. Следует помнить, что лекарственные частицы почти не осаждаются в местах ателектазов и эмфиземы. Обструктивный синдром также существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути. Сочетанное применение ингаляционной формы муколитического препарата с назначением его внутрь, а при необходимости и парентерально, существенно улучшает эффективность терапии. Необходимо иметь в виду, что при использовании маски муколитик способствует улучшению реологических свойств слизи из носоглотки, что является положительным при воспалении со стороны верхних дыхательных путей, но в то же время применение маски снижает дозу вещества, ингалируемого в бронхи.

   Известно, что средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей и подростков. Однако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 ч). Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
   Комбинированные препараты содержат два компонента и более, некоторые из них включают противокашлевой препарат (стоптуссин, гексапневмин, лорейн), бронхолитик (солутан), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Эти препараты следует назначать только по строгим показаниям. Кроме того, в некоторых комбинированных препаратах содержатся противоположные по своему действию медикаментозные средства (варианты порошка Звягинцевой) или субоптимальные концентрации действующих веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.   

Муколитические препараты
   Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей и подростков. Муколитические препараты эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.
   Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНКаза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная а-ДНКаза (пульмозим), которую в последние годы назначают больным с муковисцидозом.
   Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Механизм действия его основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат также способствует разжижению гноя. Помимо этого, препарат способствует синтезу глутатиона – главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 1/3 случаев отмечают усиление бронхоспазма. Ингаляционные формы ацетилцистеина в настоящее время не используются из-за неприятного запаха сероводорода.
   Показанием к применению ацетилцистеина являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2–3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет – по 200 мг.
    Месна оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения.
   Карбоцистеин не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
   Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект препарата связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов, в результате чего происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Бромгексин обладает более низким фармакологическим эффектом по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина, – амброксолом. Однако доступность бромгексина, его относительно невысокая стоимость, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое применение препарата в терапии болезней органов дыхания у детей и подростков. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет – по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам – по 12 мг 3 раза в сутки.
   Амброксолi относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается его выделение.
   Амброксол имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы-ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций.
   Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта, важнейшего фактора, поддерживающего поверхностное натяжение легких и улучшающего их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) дает выраженный отхаркивающий эффект.
   Амброксолi не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Weissman и соавт. показали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола.
   Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола.
   Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь.
   Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2– 3 раза в день, детям старше 5 лет – 15 мг 3 раза в день. Пациентам старше 12 лет амброксол назначают по 30 мг 3 раза в сутки или 1 капсулу-ретард в сутки. Применение капсул-ретард особенно оправданно у больных с хроническими болезнями органов дыхания. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3–4 нед в зависимости от эффекта и характера процесса.    

Путь введения лекарственных препаратов
   Ингаляционный путь является наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что определяется быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность и, попадая непосредственно в очаг поражения, вступает во взаимодействие с тканями.
   По величине аэрозольные частицы разделяют на 5 групп: высокодисперсные – величиной до 5 мкм, среднедисперсные – 5–25 мкм, низкодисперсные – 25–100 мкм, мелкокапельные – 100–250 мкм, крупнокапельные – 250–400 мкм. Размер частиц, произведенных ингаляционным устройством, определяет стабильность аэрозоля и уровень его поступления в дыхательные пути. Аэрозольные частицы высокой дисперсности долго сохраняются во взвешенном состоянии и медленно оседают. Так, частицы аэрозоля величиной менее 1 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей, они свободно вдыхаются и выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях и не оказывая терапевтического эффекта. Аэрозольные частицы величиной 3–5 мкм способны оседать на стенках альвеол, бронхиол, бронхов 2-го порядка; аэрозоли величиной 5–25 мкм осаждаются в бронхах 1-го порядка, крупных бронхах, трахее. Нестабильность особенно характерна для крупнокапельных и мелкокапельных частиц, которые быстро оседают на поверхности, возвращаясь к состоянию обычного раствора. Исходя из этого, для лечения заболеваний нижних дыхательных путей рекомендуется применять аэрозоли высокой и средней степени дисперсности, а для лечения заболеваний трахеи и носоглотки – средней и низкой дисперсности.
   Необходимые условия создания аэрозоля, частицы которого имеют контролируемые размеры, достигаются применением различных аппаратов, позволяющих производить направленный, дозируемый поток лекарственного вещества.
   С давних времен в лечении органов дыхания применяют паровые ингаляции. Паровые ингаляторы производят крупнодисперсные аэрозоли, поэтому используются паровые ингаляции только при терапии верхних дыхательных путей. Так, ингаляции 5% раствора бикарбоната натрия (питьевой соды) или щелочных минеральных вод типа боржом эффективны при непродуктивном, навязчивом кашле у детей, обусловленном острым фаринготрахеитом.



В начало
/media/refer/04_02/32.shtml :: Sunday, 06-Jun-2004 20:35:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster