Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2004 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Какое место занимают современные антациды в лечении кислотозависимых заболеваний?


О.Н.Минушкин

Кафедра гастроэнтерологии Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кислотозависимыми заболеваниями являются те болезни, в развитии которых соляная кислота либо выступает как реализующий фактор, либо поддерживает течение (прогрессирование) болезни, либо формирует симптомы (симптомокомплексы), в купировании или лечении которых без блокады желудочной секреции (или связывания кислоты) обойтись нельзя.   

Язвенная болезнь
   
Представление о кислотозависимых заболеваниях начало формироваться более 100 лет назад, тогда же были открыты и основные стимуляторы желудочной секреции. Однако первые препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию, появились около 50 лет назад, а наиболее эффективные средства, блокирующие протонную помпу, – только в последние годы.
   Сравнительно недавно удалось уточнить роль Helicobacter pylori в генезе язвенной болезни. Helicobacter pylori занял основное место среди факторов, стимулирующих синтез соляной кислоты (если рассматривать ульцерогенез), а также влияет на факторы, хронизирующие течение язвенной болезни. В связи с этим изменилась и тактика лечения язвенной болезни, которая на сегодняшний день базируется на двух основных подходах:
   1. Эрадикационное лечение в случае связи язвенной болезни с персистенцией инфекции Helicobacter pylori.
   2. Эффективное подавление желудочной кислотной продукции (при отсутствии подобной ассоциации) современными антисекреторными препаратами в сочетании с желудочными протекторами.
   В настоящее время доказано, что рубцевание язвы происходит во всех случаях, когда удается поддержать показатели внутрижелудочного рН>3,0 в течение 18 ч на протяжении суток. Перечень препаратов, применяемых для подавления кислотно-пептической агрессии, представлен четырьмя группами средств: блокаторами Н2-рецепторов гистамина, ингибиторами протонной помпы париетальных клеток желудка, антихолинергическими средствами и антацидами.
   Эти препараты различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение внутрижелудочного рН. Это удобно потому, что уровень кислотной продукции у разных больных неодинаков и они нуждаются в разной степени подавления желудочной секреции. Кроме того, болезнь (язва) имеет стадийность своего течения и в разные стадии действуют разные факторы и требуется также разная интенсивность подавления (связывания) секреции соляной кислоты. Так, учение о стадиях язвенной болезни выделяет 4 стадии: первая (48–72 ч) – происходит прорыв “защитного барьера”на ограниченном участке слизистой оболочки и формирование язвенного дефекта; вторая – “стадия быстрой регенерации”. Ее продолжительность – от окончания формирования язвы до создания коллагенового каркаса; в третьей стадии (“медленной регенерации”) начинается и завершается эпителизация дефекта, реконструкция микроциркуляции и начинается дифференциация клеток; в четвертой стадии происходит восстановление функциональной активности слизистой оболочки. От ее полноты и завершенности зависит, наступает ли выздоровление, если язва острая, будет ли длительной ремиссия или язвенная болезнь приобретет часто или непрерывно рецидивирующий тип течения.
   В разные стадии язвы действуют разные биологически активные факторы и должны быть использованы разные лекарственные средства, в том числе есть место и для антацидных препаратов.   

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
   
Вторым после язвенной болезни наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Морфологическую сущность ее составляют изменения пищевода, обусловленные забросом и длительной экспозицией в нем желудочного (а в случае резецированного желудка – дуоденопанкреатического) содержимого. В развитии ГЭРБ важную роль играет снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение пищеводной перистальтики, приводящей к замедлению освобождения пищевода от кислого желудочного содержимого ( а в случае резецированного желудка – от желчных кислот и лизолецитина), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода к ацидопептическому повреждению. Важнейшим клиническим проявлением ГЭРБ является изжога, которая определяет качество жизни пациента и лечение его.
   Современная классификация (2002 г.) ГЭРБ выделяет:

   Разнообразие форм ГЭРБ предполагает использование различных блокаторов секреции. Болезнь требует больших усилий в лечении, использование блокаторов протонной помпы, но экономические возможности нередко заставляют использовать доступные средства, в том числе и антациды, особенно в поддерживающем варианте терапии.
   Опосредованные формы кислотозависимых заболеваний в разные фазы болезни предусматривают разную интенсивность блокады секреции, но место для антацидных препаратов всегда имеется.

Современное определение антацидных препаратов
   
Антациды (антацидные лекарственные препараты) – это лекарственные средства, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Те же реакции осуществляются по отношению к соляной кислоте, находящейся в пищеводе, приводя к повышению рН в пищеводе, снижая (нейтрализуя) активность пепсина. Эта часть определения носит скорее исторический характер, так как современные антациды обладают цитопротективным действием, т.е., стимулируя синтез простагландинов, они стимулируют секрецию бикарбонатов, увеличивают выработку защитной слизи, связывают эпителиальный фактор роста и фиксируют его в области эрозивно-язвенных дефектов, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей. Третье важное свойство – обволакивающее и адсорбирующее действие. Современные антациды связывают лизолецитин и желчные кислоты (имеющие немалое значение в повреждении слизистой оболочки в органах желудочно-кишечного тракта, в частности в формировании рефлюксной болезни у больных с резецированным желудком; у больных ГЭРБ, в формировании пищевода Баррета и у больных с рефлюкс-гастритом).   

Кислотозависимые заболевания

I. Классические (обусловленные избыточной продукцией соляной кислоты в желудке):

  • язвенная болезнь желудка;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • язва у больных с гастропродуцирующей опухолью (синдром Золлингера–Эллисона), другие эндокринные язвы.

II. Опосредованные (зависимые; течение заболевания поддерживается повышенной продукцией кислоты в желудке):

  • острый и хронический панкреатит;
  • НПВП-гастропатии;
  • рефлюкс-гастрит (повреждающим фактором являются желчные кислоты).

III.Симптоматические расстройства желудочно-кишечного тракта:

  • кишечные расстройства у больных с гиперпродукцией соляной кислоты: запоры, поносы, неустойчивый стул.

 

Классификация антацидов

Всасывающиеся антациды:

  • натрия гидрокарбонат (сода NaHCO3);
  • магния окись (жженая магнезия);
  • магния карбонат основной [смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O];
  • смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na,бикарбонат Na);
  • смесь Ренни (кальция карбонат+магния карбонат);
  • смесь Тамс (кальция карбонат+магния карбонат).

Невсасывающиеся антациды

Алюминиевая соль фосфорной кислоты:

  • фосфалюгель

Алюминиево-магниевые антациды

Алюминиево-магниевые препараты:

  • маалокс
  • алмагель неоi
  • тальцид
  • магалфил-800
  • протаб

Алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината:

  • топалкан

 

Требования, предъявляемые к невсасывающимся антацидам

1. Хорошая способность к связыванию соляной кислоты и высокая адсорбирующая способность для желчных кислот, лизолецитина и пепсина.
2. Буферное действие вследствие замещающего действия рН с фиксацией желудочного значения рН между 3,0 и 5,0 только частичная инактивация пепсина.
3. Отсутствие феномена вторичного увеличения желудочной секреции (как, например, у антацидов, содержащих карбонат Ca или натрия).
4. Отсутствие релевантной (избыточной) нагрузки натрием (использование антацидов, содержащих ион натрия, может повлечь за собой нарушение водно-солевого обмена).
5. Отсутствие газообразования (как у антацидов, содержащих карбонат Ca, Mg и Na).
6. По возможности минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния, и в связи с этим почти полное отсутствие системных побочных действий и взаимодействия с кинетикой выведения других медикаментов.
7. Быстро начинающееся и максимально продолжающееся действие.
8. Незначительное влияние на электролитный обмен, желудочно-кишечную моторику и рН-мочи.
9. Стабильность и простота хранения, максимально долгое сохранение лечебных свойств.
10. Хорошие органолептические свойства и в результате этого – повышение готовности пациента к лечению.
11. Наличие нескольких лекарственных форм, что обусловливает простоту и удобство применения препарата для каждого пациента в разных ситуациях.

Как классифицируют антациды?
   
Традиционно все антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся (см. таблицу).
   Всасывающиеся антациды эффективно нейтрализуют соляную кислоту, но их действие весьма непродолжительно. Всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов; часть из них обладает феноменом “рикошета”, т.е. вторично стимулирует секрецию желудочного сока, поэтому их использование носит симптоматический характер – для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии, а прием носит разовый характер. В свое время мы провели изучение влияния смеси Ренни у беременных женщин (у которых в определенный период времени развивается несостоятельность кардиального жома и они испытывают изжогу). Оказалось, что смесь Ренни эффективно купирует изжогу, а кальций также усваивается, что существенно для беременных женщин.
   Невсасывающиеся антациды. Они и рассматриваются как современные антацидные препараты. Существуют требования, которые предъявляются к ним.
   Невсасывающиеся антациды обладают большой нейтрализующей емкостью (по сравнению с всасывающимися). Продолжительность их действия достигает 2,5–3 ч. Они подразделяются на три группы:

   При рефлюксе содержимого в пищевод забрасывается и действующее начало антацида, т.е. максимум действия этой группы наступает в пищеводе. Представителем этой группы является топалкан.
   Другим очень важным свойством антацидных препаратов является их протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов. Открытие этого феномена явилось очень важным фактором, повысившим интерес к использованию антацидов. Еще одним важным свойством антацидов является их способность к связыванию желчных кислот. Это свойство определяет использование их у больных, где желчные кислоты оказывают повреждающее действие (ГЭРБ – для профилактики пищевода Баррета и рефлюкс-гастрита, при этом связывание желчных кислот устраняет один из важных патогенетических факторов развития патологии). И наконец, как выяснилось в последнее время, они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локально регенеративные процессы.   

Какое же место должны занимать антацидные препараты в современных схемах лечения кислотозависимых заболеваний?
   
Если говорить о язвенной болезни, то нет никакого сомнения в том, что в случаях, когда заболевание ассоциировано с Helicobacter pylori, лечение должно начинаться с эрадикации инфекции, а в дальнейшем должна быть продолжена терапия блокаторами секреции до рубцевания язвы. В этой ситуации антацидные препараты могут быть использованы в двух случаях: 1) при отмене блокаторов секреции с целью предотвращения феномена “рикошета”; 2) когда язва демонстрирует резистентность рубцевания, антациды могут быть добавлены, исходя из их протективного эффекта и эффекта фиксации факторов роста с целью стимуляции клеточной регенерации и ангиогенеза. Можно рассмотреть еще и третий вариант: исходя из стадийности течения язвы, антациды показаны в четвертой стадии для созревания слизистой оболочки с целью увеличения продолжительности ремиссии.
   Если язва не ассоциирована с Helicobacter pylori, то антациды могут быть использованы в виде монотерапии (наши данные на этот счет позволяют рекомендовать такую терапию при небольших размерах язв – до 8 мм; у больных с “коротким” язвенным анамнезом и в виде комбинированной терапии, там, где протективный эффект необходим; особые показания к введению антацидов в комплекс лечения имеются у больных с длительно не заживающими язвами (при этом используется феномен фиксации факторов роста в месте повреждения слизистой оболочки).
   Что касается лечения ГЭРБ, то еще в 90-е годы антациды были предложены в лечении ранних стадий болезни в виде монотерапии. Хотя в настоящее время и ранние стадии болезни требуют эффективной блокады секреции, антациды сохраняют свое значение в случаях, когда экономическая ситуация не позволяет использовать блокаторы протонной помпы. Другие стадии болезни требуют комплексного воздействия. Эффективность антацидов как монотерапии подтверждена в лечении ранних стадий ГЭРБ, особенно у пожилых больных и детей, где антацидам следует отдать предпочтение. В ряде работ эффективность антацидов сравнивалась с действием блокаторов секреции Н2-рецепторов гистамина. При этом показана высокая эффективность антацидов, не уступающая блокаторам Н2-рецепторов гистамина как по купированию клинических проявлений диспепсии, так и по динамике морфологического субстрата, что в первую очередь связано с протективным эффектом.
   В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Баррета, следовательно, антациды, связывающие желчные кислоты, в этой ситуации могут оказаться препаратами выбора. Наибольшей связывающей желчные кислоты способностью обладает магалфил-800, он же должен использоваться в лечении рефлюксной болезни у больных с резецированным желудком.
   В лечении рефлюкс-гастрита невсасывающиеся антациды являются препаратами выбора, при этом наибольшей связывающей способностью (по отношению к желчным кислота) обладает магалфил-800. Проводя сравнительное исследование с использованием разных антацидов, мы установили больший эффект магалфила – при этом длительность терапии может быть значительной (до года) без каких-либо побочных эффектов.
   Если говорить о кислотозависимых заболеваниях, протекающих с гипермоторикой кишечника и послаблением стула, то невсасывающиеся антациды весьма эффективны, но выбор должен быть в пользу препаратов с преобладанием алюминия, а при запорах – с преобладанием магния.
   В лечении панкреатитов и НПВП-гастропатий антациды имеют небольшое значение, так как при этой патологии блокада секреции должна быть максимальной на протяжении всех суток, что очень трудно обеспечить антацидами без серьезных побочных эффектов. Если и использовать антациды, то в период отмены блокаторов секреции, чтобы избежать феномена “рикошета”и обострения основного заболевания.
   На отечественном рынке среди невсасывающихся антацидов хорошо сбалансированную комбинацию представляют маалокс, магалфил-800, тальцид и вновь занял достойное место алмагель неоi (в связи с тем, что он стал максимально сбалансированным препаратом). Все они с хорошим эффектом могут быть использованы в лечении различных форм и стадий болезни; есть и отдельные преимущества, которые были изложены выше. Антациды с открытием новых свойств (протективных и связанных с факторами роста) сохраняют хорошую перспективу своего дальнейшего использования и основу для расширения показаний к их использованию.



В начало
/media/refer/04_02/35.shtml :: Sunday, 06-Jun-2004 20:35:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster