Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2004 НЕВРОЛОГИЯ

Спондилогенная дорсопатия: консервативная терапия


П.Р. Камчатнов

Российский государственный медицинский университет, Москва

Боль в спине, обусловленная вертеброгенной патологией, является одним из наиболее частых клинических синдромов, который встречается у 60–80% взрослой популяции. Число таких пациентов исключительно высоко, в особенности в условиях амбулаторного приема. Болевые ощущения помимо охранительного сигнализирующего свойства обладают, в особенности при отсутствии адекватной терапии, тенденцией к хронизации и с течением времени превращаются в важный патогенетический фактор. При этом основными следствиями стойкого болевого синдрома являются вторичные нарушения биомеханики позвоночника, формирующиеся депрессивные и астенические расстройства, локальные и генерализованные изменения вегетативных функций.
   Изменения биомеханики позвоночника – анталгические установки в виде сглаженности физиологических лордозов, сколиоза – увеличивают нагрузку на соответствующие сегменты позвоночника, приводя их добавочной травматизации. Таким образом формируется механизм поддержания болевого синдрома и создаются условия для его хронизации.
   Хорошо установлено, что длительное наличие хронического болевого синдрома в области спины или поясницы тесно ассоциировано с развитием депрессии, при этом частота депрессивных расстройств среди больных со спондилогенными дорсопатиями в 3–4 раза выше, чем в популяции. Существует зависимость выраженности и длительности болевого синдрома и тяжести последующих нарушений двигательного стереотипа и эмоциональных расстройств. Наличие депрессивных нарушений как самостоятельно, так и в сочетании с болевым синдромом вызывает снижение качества жизни. Даже при купировании острых болей эмоциональные расстройства могут персистировать на протяжении достаточно длительного времени, обусловливая дезадаптацию пациента.
   Согласно современным представлениям основными направлениями терапевтической стратегии являются купирование болевого синдрома, восстановление нормальной биомеханики позвоночника, создание условий для предупреждения обострения спондилогенной дорсопатии. Адекватность и своевременность избавления пациента от болевых ощущений обеспечивает, с
одной стороны, возможность для раннего подключения двигательной терапии и его активизации, с другой – предупреждает становление эмоциональных расстройств. Максимально раннее и полное купирование болевого синдрома способно предупредить фиксацию патологического двигательного стереотипа, обеспечить возможность раннего проведения реабилитационных мероприятий. В настоящее время целесообразность выбора терапевтической тактики, препятствующей хронизации патологического процесса, не вызывает сомнений.
   Первоочередной задачей лечения пациента со спондилогенной дорсопатией является максимально полное купирование болевого синдрома. Показано обеспечение щадящего двигательного режима, полное исключение или ограничение физических нагрузок. При невозможности этих мероприятий следует обеспечить иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов, снабженных ребрами жесткости, корректоров осанки. Наличие острого болевого синдрома делает нецелесообразным проведение активной двигательной гимнастики, применение массажа и мануальной терапии, а также применении тепловых процедур.   

Нестероидные противовоспалительные средства
   
Многочисленными исследованиями убедительно доказана необходимость применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для лечения пациентов со спондилогенной дорсопатией. В основе действия большинства препаратов этой группы лежит угнетение функции циклооксигеназы – ключевого фермента синтеза простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Наиболее распространенными препаратами этой группы являются
диклофенак натрияi, кетопрофен, кеторолак, производные оксикамов (пироксикам, лорноксикам).
   В последнее время все большее внимание привлекают селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, обеспечивающие ингибирование синтеза медиаторов воспаления и не оказывающие влияния на продукцию простаноидов (целекоксиб, нимесулид). Несомненным достоинством этих препаратов является относительно низкий риск поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем их обезболивающий эффект в острой стадии заболевания не всегда достаточен, что требует продления курса терапии или повышения доз препаратов.
   Принципиально важным является вопрос о способе введения НПВС. Отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта допускает возможность перорального приема. При плохой переносимости препаратов, наличии хронического гастрита, перенесенной язвенной болезни исключено применение таблетированных лекарственных форм. В таком случае следует использовать парентеральное введение или ректальные свечи. К сожалению, угроза обострения желудочно-кишечной патологии полностью не исключается и в этой ситуации, в связи с чем имеется необходимость одновременного применения антацидных препаратов или гастропротекторов. В связи с этим
длительность применения НПВС определяется выраженностью болевого синдрома, курс их приема прекращается по мере достижения эффекта. У некоторых пациентов может быть использовано внутривенное капельное введение смеси из обезболивающих препаратов, седативных, мочегонных средств. Помимо взаимно потенцирующего действия адекватно подобранного “коктейля”, нельзя исключить психотерапевтического действия лечения. Убедительных данных о его эффективности, соответствующих требованиям доказательной медицины, получено не было. Попутно следует отметить, что нецелесообразно “профилактическое” применение НПВС в отсутствие болевого синдрома – убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений возрастает значительно. Назначение трансдермальных форм обезболивающих препаратов, равным образом, как и местнораздражающих средств может быть целесообразным у ряда пациентов, в особенности при умеренно выраженном болевом синдроме. Эффективность такого лечения при тяжелом обострении, как правило, невысокая.   

Миорелаксанты
   
С целью повышения эффективности монотерапии НПВС возможно комбинированиие лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза. Наблюдающаяся при этом потенциация эффекта позволяет использовать относительно низкие дозы препаратов и минимизировать фармакологическую нагрузку на организм пациента. Эффективно сочетание обезболивающих средств с миорелаксантами, уменьшающими выраженность мышечно-тонических проявлений. С этой целью используются производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин.
Тизанидинi обладает не только миорелаксирующим свойством, но и оказывает центральный умеренно выраженный аналгезирующий эффект. Имеются также данные о том, что тизанидин помимо расслабляющего действия на поперечнополосатую мускулатуру обладает гастропротективным действием. С 80-х годов прошлого столетия накопились доказательства того, что тизанидин при назначении с НПВС может уменьшать абдоминальный дискомфорт и снижать вероятность кровотечений, вызванных НПВС. Вероятно, этот эффект обусловлен угнетением тизанидином желудочной секреции и благоприятным влиянием препарата на содержание гликопротеинов в слизи желудка. Таким образом нивелируется гастроирритивное действие НПВС.
   Учитывая, что практически все миорелаксанты в той или иной степени обладают седативным эффектом, следует информировать пациента о возможных побочных эффектах – сонливости, снижении концентрации внимания, заторможенности. Нередко выраженность этих эффектов ограничивает применение данной группы препаратов в амбулаторных условиях.   

Диуретики и кортикостероиды
   
Наличие выраженных болей, корешкового синдрома нередко сочетается с отеком корешка, локальным венозным полнокровием, что делает целесообразным включение в терапевтический комплекс диуретиков (салуретиков или осмотических) и кортикостероидов. Из гормональных препаратов обычно используются преднизолон (40–60 мг в сутки на протяжении 3 дней с последующей быстрой отменой) или дексаметазон (4–8 мг в сутки). Необходимо учитывать повышенный риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при одновременном применении кортикостероидов и НПВС.   

Комбинированные препараты
   
Одним из комбинированных препаратов, обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, положительным образом влияющим на обмен веществ в периферическом нерве и окружающих тканях, является
амбенеi. Препарат выпускается в двух формах: готовые шприцы и двойные ампулы. В готовых шприцах амбене находится в 2 камерах: первая камера содержит 2 мл раствора фенилбутазона (375 мг) и дексаметазона (3,5 мг), вторая – 1 мл раствора цианокобаламина (2,5 мг); растворы смешиваются в самом шприце непосредственно перед употреблением. Двойные ампулы имеют тот же состав; перед инъекцией в шприц набирают раствор из ампулы А (дексаметазон и фенилбутазон), затем из ампулы Б (цианокобаламин).
   Фенилбутазон является пиразолоновым НПВС, за счет угнетения активности циклооксигеназы уменьшает продукцию простагландинов и оказывает обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Препарат связывается с белками плазмы и оказывает пролонгированное действие. Как и прочие НПВС, фенилбутазон обладает рядом побочных эффектов, возможность которых следует учитывать при назначении амбене. В ходе терапии следует контролировать жалобы со стороны ЖКТ, аллергические реакции, клинический анализ крови.
   Дексаметазон – синтетический глюкокортикоид с мощным противовоспалительным, противоаллергическим и десенсибилизирующим действием. Основные клинические эффекты реализуются вследствие мембраностабилизирующего действия, угнетения высвобождения медиаторов воспаления эозинофилами, уменьшением количества тучных клеток. Дексаметазон характеризуется низкой частотой возникновения побочных эффектов, вместе с тем необходимо учитывать возможность снижения толерантности к глюкозе, риск развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Купирование болевого синдрома при спондилогенной дорсопатии

  • Обеспечение щадящего двигательного режима
  • Полное исключение или ограничение физических нагрузок
  • Иммобилизация соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов, корректоров осанки
  • Применение НПВС: диклофенак натрияi, кетопрофен, кеторолак, производные оксикамов (пироксикам, лорноксикам), селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, нимесулид)
  • Миорелаксанты (баклофен, тизанидинi, толперизон)
  • Диуретики и кортикостероиды
  • Препараты, оказывающие седативный и миорелаксирующий эффект: антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (карбамазепин)
  • Блокады болезненных мышечных групп или триггерных точек растворами, содержащими анестетик и кортикостероид

Отраженная боль при заболеваниях внутренних органов.


   Дексаметазон и фенилбутазон в составе
амбенеi потенцируют противовоспалительное и обезболивающее действие друг друга; обеспечивают быстрое наступление анальгетического эффекта, который сохраняется длительное время. Благодаря комбинации активных веществ стало возможным уменьшить дозу глюкокортикоида в препарате, что минимизирует риск нежелательных явлений.
   Цианокобаламин (витамин В12) обладает высокой биологической активностью, тесным образом вовлечен в метаболические процессы в периферической нервной системе. Участвует в метаболизме целого ряда биологически активных
веществ. Цианокобаламин, как и другие витамины группы В, используется в терапии различных заболеваний нервной системы.
   Другие компоненты препарата служат для более удобного применения амбене в клинической практике. Лидокаин обеспечивает безболезненность самой инъекции; натрия салицилацетат обусловливает хорошую растворимость препарата и низкий риск развития постинъекционных осложнений.
   Препарат “
Амбенеi” обладает выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, при этом хорошо переносится пациентами. Учитывая фармакологические свойства входящих в него компонентов, амбене следует с осторожностью применять у больных с острыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением обмена углеводов (снижение толерантности к глюкозе), индивидуальной непереносимостью его отдельных компонентов. Препарат вводится глубоко внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно или через день, на курс не более 3 инъекций   

Антидепрессанты и антиконвульсанты
   
В ряде случаев применение НПВС даже в комбинации с миорелаксантами не оказывает должного положительного эффекта. В особенности это касается пациентов с затянувшимся обострением, с сопутствующими эмоциональными расстройствами, в частности с депрессивными реакциями на фоне стойкого болевого синдрома. В данной ситуации целесообразно расширение фармакотерапевтического арсенала. К лечению могут быть подключены антидепрессанты, причем целесообразно использовать препараты, оказывающие седативный и миорелаксирующий эффект (амитриптилин).
   Достаточно выраженным противоболевым эффектом обладает карбамазепин. Препарат является эффективным антиконвульсантом, относится к производным иминостильбена. Инактивируя натриевые каналы, карбамазепин угнетает высвобождение нейротрансмиттеров в синаптическую щель, приводя тем самым к снижению синаптической передачи. Помимо основного противосудорожного и обезболивающего действия препарат обладает антипсихотическим и антиманиакальным эффектами. Положительный эффект карбамазепина у пациентов со спондилогенными дорсопатиями может быть
обусловлен, кроме всего прочего, и опосредованно через центральные ноцицептивные механизмы, нормализацию мышечного тонуса. Дозирование препарата осуществляется индивидуально, в зависимости от переносимости, а также от характера двигательного режима. Следует учитывать побочные эффекты, в первую очередь сонливость, нарушение концентрации внимания. Вероятность указанных расстройств возрастает при одновременном назначении седативных, антидепрессантов, некоторых миорелаксантов, в связи с чем требуется внимательность при составлении терапевтической схемы. Убедительных данных о целесообразности применения прочих антиконвульсантов не получено, хотя исследования такого рода проводятся.   

Блокады болезненных мышечных групп и триггерных точек
   
В ряде случаев могут быть использованы блокады болезненных мышечных групп или триггерных точек растворами, содержащими анестетик (новокаин, лидокаин) и небольшую дозу кортикостероида (гидрокортизон, бетаметазон), желательно в форме суспензии. Хороший эффект, оказываемый блокадами в отношении болевого синдрома, однако, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных манипуляций.
   Выбор оптимальной терапевтической тактики с использованием комбинации препаратов, их доз и способов введения позволяют с
высокой эффективностью купировать болевой синдром, обусловленный спондилогенными дорсопатиями. В то же время исчезновение болевых ощущений не должно являться сигналом к прекращению лечения. Последующим обязательным этапом является подключение методов восстановительной терапии, лечебной гимнастики, массажа. 



В начало
/media/refer/04_02/43.shtml :: Sunday, 06-Jun-2004 20:35:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster