Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Синуситы: современный взгляд на проблему лечения


В.С.Козлов*, В.В.Шиленкова**, А.А.Шиленков*

*Центр микроэндоскопической оториноларингологии ОКБ, Ярославль; 2кафедра оториноларингологии **Ярославской медицинской академии

Введение
   
Синуситы относятся к самым распространенным заболеваниям ЛОР-органов. За последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в 3 раза, а больные, госпитализированные по поводу болезней околоносовых пазух, составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных стационаров (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002). Кроме того, отмечается тенденция к затяжному течению синусита, быстрому распространению инфекции на нижние дыхательные пути и развитию осложнений: отита, бронхита.
   Синуситы носят, как правило, сезонный характер. Рост заболеваемости наблюдается обычно осенью и весной, а также в период эпидемии гриппа. Неблагоприятная экологическая обстановка, сложившаяся в большинстве регионов России, курение губительно сказываются на состоянии дыхательных путей населения и способствуют снижению защитных сил организма. Это, несомненно, отражается на факторах специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости носа. Возникающий при этом дефицит местного иммунитета приводит к гиперчувствительности слизистой оболочки, что может стать пусковым механизмом в развитии синусита.   

Клиническая картина
   В настоящее время достоверно известно, что поражение одной пазухи (моносинусит) – редкая патология. При синусите врач имеет дело с воспалением в нескольких пазухах одновременно. Чаще в воспалительный процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстная пазуха, реже – лобная и клиновидная пазухи. Симптоматика патологического процесса в каком-либо синусе может превалировать и маскировать поражение других околоносовых пазух (A.Maran, V.Lund, 1990). Кроме того, определенные проблемы возникают при проведении дифференциальной диагностики синусита с аллергическим ринитом, который нередко сопровождается отеком слизистой оболочки околоносовых пазух, порой даже значительным.
   Основными симптомами синусита являются лицевые боли, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа и нарушение обоняния. Боли чаще локализуются в лобной области, реже – в зоне проекции верхнечелюстной пазухи. Для сфеноидита характерны боли в затылке и в глубине головы, а также появление неприятного запаха в носу, мелькание мушек перед глазами, нарушение конвергенции, снижение зрения, головокружение, тошнота и даже рвота. Данные симптомы обусловлены расположением клиновидной пазухи на основании черепа и близким соседством таких важных структур, как головной мозг, зрительный, блоковидный, глазодвигательный и отводящий нервы.
   У детей симптомы и проявления синусита весьма вариабельны и редко специфичны. Основными жалобами, как правило, являются длительный, упорный кашель, усиливающийся при пробуждении, гнусавость, затруднение носового дыхания, общая слабость, длительный субфебрилитет, потеря аппетита, быстрая утомляемость. Головные боли наблюдаются редко и в основном у детей старше 10 лет (И.Л.Кручинина, А.Г.Лихачев, 1989; M.Revonta, 2000). Поэтому при первичном осмотре ребенка симптомы синусита можно не заметить или спутать с общими проявлениями ОРВИ (E.Wald, 1985; C.Stafford, 1989).
   Клинические проявления различных форм хронического синусита имеют много общего с острым воспалением околоносовых пазух. Детализировать характер поражения синусов (кистозный, полипозный, полипозно-гнойный синусит и т.д.) позволяют специальные методы обследования, применение которых в настоящее время является “золотым стандартом” оториноларингологии. К таким методам относятся инструментальная эндоскопия, компьютерная томография, акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Прежде следует остановиться на традиционной методике обследования больных на предмет поражения пазух носа – обзорной рентгенографии.   

Объективные методы исследования в диагностике синуситов
   Обзорная рентгенография является самым распространенным методом, применяемым в поликлиниках и ЛОР-стационарах. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет поставить диагноз синусита. Но при определении характера поражения околоносовых пазух этот метод нельзя считать достоверным. Так, согласно нашим исследованиям в 36% случаев обзорная рентгенография оказывается неинформативной, так как не предоставляет врачу четких данных о локализации и характере патологического процесса в синусах. Кроме того, обзорные рентгенограммы не несут никакой информации о состоянии внутриносовых структур, в частности остиомеатального комплекса, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту. В этом отношении наиболее информативным является метод компьютерной томографии.
   Основные преимущества компьютерной томографии состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. А главное, компьютерные томограммы служат картой для планирования хирургического вмешательства и путеводителем для хирурга во время операции (рис. 1).
   Эндоскопический метод исследования полости носа и околоносовых пазух известен более 100 лет. Однако лишь в последнее десятилетие благодаря внедрению в практику современных оптических систем, оснащенных не только высокоразрешающими линзами, но и фото-, и видеоаппаратурой, эндоскопия стала незаменимой в руках оториноларингологов. Современные типы эндоскопов, как жестких, так и гибких, позволяют осуществить качественный осмотр носовой полости, носоглотки, соустий околоносовых пазух и даже проникнуть в полость синусов (рис. 2). Например, новая оптическая система "Visera" фирмы "Olympus" представляет собой фиброскоп, имеющий на торцевом конце микровидеокамеру, что дает возможность получить высококачественное изображение зоны осмотра в цифровом формате. Эндоскопия незаменима в детском возрасте, так как позволяет совершенно безболезненно и без травмы для ребенка обследовать не только полость носа, но и носоглотку. Тем самым эндоскопия полностью заменяет пальцевое исследование верхнего этажа глотки при аденоидных вегетациях (рис. 3).
   Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний околоносовых пазух. Среди таких методов – акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Эти методики позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. В работе ринолога эти методы незаменимы в оценке результатов оперативных вмешательств на околоносовых пазухах и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения некоторых форм синусита, а частности аллергического.   

Лечение синуситов
   В работах зарубежных ученых (van P.Cauwenberge, 2000; M.Revonta, 2000) указывается, что примерно в 40–45% случаев воспалительный процесс в параназальных синусах разрешается самостоятельно. Задача врача-оториноларинголога состоит в том, чтобы помочь остальным выздороветь. Поскольку ведущая роль в развитии воспалительного процесса в околоносовых пазухах принадлежит вирусной инфекции и состоянию остиомеатального комплекса, основными моментами в лечении синусита являются подавление бактериального воспаления и восстановление дренажной функции соустий синусов. Интересно, что все известные методы лечения острых и хронических синуситов, от консервативных до хирургических, направлены на решение данной проблемы.   

Консервативное лечение
   
Что касается острых синуситов, то в настоящее время существует большое количество методов, позволяющих получить позитивный результат. Вопрос лишь в том, как это сделать в максимально короткие сроки и с минимальной травмой для пациента. Каждому практикующему оториноларингологу хорошо известно, что при остром синусите в большинстве случаев достаточно назначения антибиотиков широкого спектра действия на срок от 7 до 10 дней и сосудосуживающих капель для закапывания в нос. Выбор антибиотика и методы его доставки в очаг поражения определяются характером микроорганизма, вызвавшего воспаление, и выраженностью процесса. Например, системное применение антибиотиков при легкой форме синусита, когда отсутствуют головные боли и лихорадка, не всегда оправдано, так как велик риск развития побочных эффектов и сенсибилизации организма. Поэтому предпочтительно введение антибактериальных препаратов непосредственно на слизистую оболочку полости носа и зоны остиомеатального комплекса. Хорошим примером такого рода лекарственных средств является фюзафюнжин.
   Фюзафюнжинi – препарат широкого спектра действия. Его преимущество перед другими антибиотиками состоит в том, что он предназначен для местного использования и выпускается в виде спрея, легко применимого не только у взрослых, но и у детей. Применение фюзафюнжина в виде местных ингаляций позволяет избежать развития побочных эффектов, свойственных системным антибактериальным препаратам. Важной особенностью препарата является сочетание антибактериального и противовоспалительного эффектов. Спектр антибактериальной активности фюзафюнжина довольно широк. Доказана его активность по отношению к большинству наиболее вероятных возбудителей инфекции верхних дыхательных путей. Помимо бактериостатического действия, фюзафюнжин обладает способностью подавлять адгезию микроорганизмов к клеткам хозяина, способен влиять на иммунный ответ слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Лечение фюзафюнжином легко сочетается с различными методами системной терапии. Противовоспалительный эффект фюзафюнжина обусловлен его способностью ингибировать медиаторы воспаления и тем самым уменьшать выраженность воспалительной реакции слизистой оболочки.
   Вместе с тем у части пациентов необходимо применение методик, обеспечивающих активную эвакуацию патологического секрета из пораженных синусов и введение в них лекарственных препаратов. Самым распространенным методом является пункционный. Наиболее прочно вошла в практику пункция верхнечелюстной пазухи. Этот метод позволяет эвакуировать секрет из пораженной пазухи путем промывания антисептическими растворами, ввести в пазуху раствор антибиотика, а при необходимости выполнить дренирование синуса для облегчения последующих промываний. Однако, имея столетнюю историю и оставаясь до настоящего времени в арсенале всех оториноларингологов, пункционный метод не лишен весьма существенных недостатков. Во-первых, пункция – инвазивный метод, а поэтому травматичный (И.Я.Темкина, 1952). Связанная с этим вероятность развития осложнений заставляет больных отказываться от данного вмешательства, что делает лечение неадекватным и затягивает процесс выздоровления. Во-вторых, дети синуситами чаще болеют в возрасте 5–10 лет (Л.С.Сенченко, Н.А.Флигинских, 1991). Этот возраст характеризуется определенными особенностями строения околоносовых пазух. Так называемые большие синусы (верхнечелюстная, лобная и клиновидная пазухи) еще находятся в процессе роста и имеют небольшие размеры. Кроме того, нижняя стенка верхнечелюстной пазухи у детей располагается выше уровня дна полости носа, причем непосредственно к ней примыкают зачатки коренных зубов. Поэтому использование пункционного метода в этом возрасте небезопасно. Однако основной недостаток пункции заключается в возможности одновременного воздействия только на один синус, в то время как в большинстве случаев мы имеем дело с полисинуситом.
   Таким образом, методы активной санации околоносовых пазух должны быть нетравматичными и воздействовать на все пораженные пазухи одновременно, причем выбранная врачом методика должна быть простой, надежной и безопасной. Этим требованиям отвечает ЯМИК-метод, который был разработан профессорами Г.И.Марковым и В.С.Козловым в Ярославле (В.С.Козлов, Г.И.Марков, 1993). Отсюда и название ЯМИК – "Ярославский Маркова и Козлова". Метод подразумевает использование устройства, получившего название синус-катетер ЯМИК. В настоящее время в оториноларингологической практике используются две модели синус-катетера: ЯМИК-3 и ЯМИК-5. Синус-катетер представляет собой эластичную трубку с каналами внутри и двумя баллонами на корпусе устройства (рис. 4). Путем блокады носоглотки и преддверия носа раздувными баллонами и удаления воздуха из полости носа создается отрицательное давление, под действием которого из параназальных синусов извлекается патологический секрет. Путем изменения давления в полости носа с отрицательного на положительное производится введение в пазухи лекарственных растворов.
   ЯМИК-метод относится к разряду непункционных методов, так как исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа и околоносовых пазух. Но основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет удалить патологический секрет одновременно из всех пораженных пазух. Кроме того, синус-катетер обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно в зону остиомеатального комплекса и внутрь синусов. Это определяет патогенетический эффект метода, а также сокращает время санации параназальных синусов и ускоряет процесс выздоровления. Метод применим и у детей с 5-летнего возраста.   

Хирургическое лечение
   
К сожалению, консервативные методы лечения эффективны лишь при неосложненных острых синуситах и при некоторых формах хронического воспаления околоносовых пазух. Наличие полипозного, полипозно-гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита является показанием для хирургического лечения. Хирургия околоносовых пазух включает три составляющие. К первой относятся подходы к пораженным синусам: экстраназальный, эндоназальный и комбинированный. Ко второй – хирургические технологии, включающие увеличительную технику (эндоскоп, микроскоп, бинокулярная лупа) и устройства для освещения. К третьей – концепции хирургического вмешательства.
   В настоящее время все большую популярность приобретают эндоназальные методики оперативных вмешательств на околоносовых пазухах, основанные на применении самой современной техники: операционных микроскопов, эндоскопов, высокоскоростных дрелей и микродебридоров, позволяющих сделать операцию минимально травматичной и безопасной (А.С.Лопатин, Г.З.Пискунов, 1995). Среди концепций хирургии околоносовых пазух наиболее распространенной является концепция так называемой функциональной синус-хирургии (А.С.Лопатин, 1993). Это положение базируется на том, что большинство воспалительных процессов в "больших" синусах имеют риногенную природу, и причину заболевания следует искать на боковой стенке носа, в зоне остиомеатального комплекса (H.Stammberger, W. Pozawetz, 1990). Многие анатомические варианты строения внутриносовых структур, формирующих эту область, могут вызывать нарушение проходимости естественных соустий параназальных синусов и предрасполагать к возвратной инфекции (D.Kennedy и соавт., 1985). Поэтому основной целью функциональной эндоскопической синус-хирургии является реконструкция зоны остиомеатального комплекса и восстановление вентиляции и дренажа пораженных синусов через физиологические пути. В ряде случаев операция дополняется вмешательством непосредственно на самых "больших" синусах: верхнечелюстном, лобном и клиновидном. Одновременно осуществляется операция на искривленной носовой перегородке и носовых раковинах. Таким образом, одному пациенту выполняется не одна, а несколько операций одновременно.

Рис.1. Компьютерные томограммы больного К., 34 лет. Буллезная гипертрофия средней носовой раковины справа (а), воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе слева, деформация носовой перегородки – гребень слева (б), продуктивный процесс в правой верхнечелюстной пазухе – кисты.

а

 

б

Рис. 2. Эндоскопическая картина полости носа при гнойном синусите. Отмечается выделение слизисто-гнойного секрета из среднего носового хода.

Рис. 3. Эндоскопическая картина полости носа. Аденоидные  вегетации.

Рис. 4. Синус-катетер ЯМИК-3 (а), синус-катетер ЯМИК-3 в полости носа (б).


   Идея проведения в течение одного оперативного вмешательства нескольких операций в полости носа у одного пациента не нова, однако лишь на современном этапе стало возможным говорить о ее осуществлении. Естественно, в таких случаях требуется тщательная предоперационная подготовка больного, хорошее анестезиологическое пособие, современное техническое оснащение операционной, безукоризненное знание анатомии оперирующим хирургом и длительное послеоперационное наблюдение за больным. Проведение хирургического вмешательства под визуальным контролем с использованием оптического инструментария (эндоскопов, микроскопа) дает возможность минимизировать травму и сделать операцию еще более безопасной.   

Сочетание хронического синусита с бронхиальной астмой
   
Особо важной проблемой хирургического лечения хронического синусита является нередкое сочетание его с патологией нижних дыхательных путей, например с бронхиальной астмой. С.В.Рязанцев (1983), обследовав 300 человек, установил, что полипозные синуситы встречаются у 8,7% больных с инфекционнозависимой формой бронхиальной астмы и в 22,8% случаев при атопической форме. Полипозный синусит является проявлением и так называемой аспириновой триады. Аспириновая триада – одно из названий синдрома непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Этот синдром характеризуется сочетанием бронхиальной астмы, полипоза носа и выраженной реакции на большинство нестероидных противовоспалительных препаратов. Исключение составляет парацетамол. Причем полипоз носа у таких больных отличается распространенностью процесса на все пазухи без исключения и частым рецидивированием синусита.
   До настоящего времени среди оториноларингологов, пульмонологов и аллергологов нет единого мнения о целесообразности оперативного вмешательства на околоносовых пазухах у больных, страдающих синуситом в сочетании с бронхиальной астмой, хотя хирургическому лечению этой категории лиц посвящено много работ. В данной ситуации хирург сталкивается с тем, что любая операция, выполненная у больного с бронхиальной астмой и аспириновой триадой, является мощным провоцирующим фактором, так как может стать причиной обострения легочного заболевания. Кроме того, эффект от операции у таких пациентов, как правило, незначительный. Наступает лишь кратковременное улучшение носового дыхания. Затем заболевание прогрессирует и наблюдается рост новых полипов, причем в первые же месяцы или даже недели после операции. Таким образом, в условиях выраженной сенсибилизации организма, стойких сдвигов в иммунной системе, отсутствия специальной предоперационной подготовки и неконтролируемого послеоперационного периода рецидив полипоза неизбежен (М.С.Плужников и соавт., 1985). В результате у многих пульмонологов, аллергологов и оториноларингологов сложилось мнение, что хронический синусит при сочетании с бронхиальной астмой не подлежит хирургическому лечению. Однако, как показывают исследования многих ученых (С.К.Жуков, 1998; А.С.Лопатин, 1998; А.А.Шиленков, 1999; I.Mackay, 1989; G.Settipane, 1994), течение бронхиальной астмы и аспириновой триады при соответствующей предоперационной подготовке больного не ухудшается после хирургического вмешательства. Наоборот, восстановление носового дыхания вызывает улучшение общего состояния пациента. Однако для предотвращения рецидивирования полипов и обострения течения бронхиальной астмы после операции необходимо особое внимание уделить правильному ведению послеоперационного периода.
   Предложены различные методики предоперационной подготовки больных, у которых хронический синусит сочетается с бронхиальной астмой, а также варианты послеоперационного ведения. Согласно нашим исследованиям, а также рекомендациям других авторов (А.С.Лопатин и соавт., 1998) все больные данной категории до операции должны пройти тщательное обследование у четырех специалистов: пульмонолога, аллерголога, оториноларинголога и анестезиолога. Пульмонолог назначает рентгенологическое обследование легких, при необходимости – бронхоскопию, проводит исследование функции внешнего дыхания, определяет функциональное состояние и активность патологического процесса в бронхолегочной системе. При отсутствии противопоказаний для операции назначается короткий курс системных кортикостероидов, который начинают за 3 дня до хирургического вмешательства и продолжают в течение 3 дней после операции. Если имеются признаки обострения бронхиальной астмы, обязательным является назначение антибактериальной терапии и бронхолитиков. В таких случаях подготовка больного ведется в условиях пульмонологического отделения.
   Усилиями аллерголога определяются функциональное состояние иммунного статуса больного, титры антител к пневмотропным бактериальным возбудителям и микоплазме, проводятся кожные пробы и исследование уровня IgE в сыворотке крови. Задача анестезиолога – определить риск анестезиологического пособия и обеспечить "сухое" операционное поле путем проведения операции в условиях общего обезболивания и управляемой гипотонии.
   Однако основная роль в подготовке больного к операции все же принадлежит оториноларингологу. Получение достоверной информации о выраженности патологического процесса в околоносовых пазухах и нарушении вентиляционной функции носа на основании данных эндоскопии, компьютерной томографии, акустической ринометрии, передней активной риноманометрии и сахаринового теста, а также проведение операции под микроэндоскопическим контролем позволяют осуществить тщательное удаление полипов из всех околоносовых пазух. Послеоперационный период также требует детального наблюдения за больным. Как уже отмечалось, первые 3 дня после операции больной получает системные кортикостероиды. Затем назначаются интраназальные кортикостероиды на срок от 6 мес до 1 года. Кроме того, оториноларинголог осуществляет ежедневные осмотры полости носа больного с эндоскопическим контролем, удаляет корочки и патологическое отделяемого из зоны носовых ходов, проводит ирригационную терапию полости носа. Сочетание стероидной терапии и эндоскопической ринохирургии, а также полноценное ведение послеоперационного периода оказывают выраженный лечебный эффект, заключающийся в восстановлении у больного носового дыхания, уменьшении случаев рецидива полипоза носа и облегчении течения бронхиальной астмы.



В начало
/media/refer/04_02/47.shtml :: Sunday, 06-Jun-2004 20:35:16 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster