Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Ацетилсалициловая кислота: основные показания к применению в кардиологии


О.Д.Остроумова

МГМСУ, Москва

Ацетилсалициловая кислота (АСК) на сегодняшний день – самое широко используемое и, возможно, наиболее полно изученное лекарственное средство в мире. Тем не менее, несмотря на более чем 100-летний период, прошедший с момента ее открытия, еще далеко до раскрытия ее полного терапевтического потенциала и механизма действия.
   В последние годы с позиций доказательной медицины выявлена польза назначения АСК для самых разных категорий больных, однако спектр показаний для ее назначения по-прежнему расширяется, хотя не существует окончательного ответа на вопрос об оптимальных как с позиций эффективности, так и с позиций безопасности дозах АСК. Кроме того, не прекращаются попытки создания лекарственных форм, которые могли бы улучшить переносимость АСК.
   В 2002 г. Antithrombotic Trialists’ Collaboration опубликовало крупнейший метаанализ рандомизированных клинических исследований о преимуществах АСК у пациентов с высоким риском развития осложнений. В метаанализ были включены результаты 287 исследований, в которых принимали участие 135 тысяч пациентов с высоким риском развития осложнений. Результаты данного метаанализа свидетельствуют о том, что назначение АСК этой категории больных позволяет снизить риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий (нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный инсульт + смертность от сердечно-сосудистых заболеваний) примерно на одну четверть.   

Показания к назначению АСК

  • В острой стадии инфаркта миокарда
  • Больным с постинфарктным кардиосклерозом
  • При нестабильной и стабильной стенокардии
  • При коронарной реваскуляризации
  • Больным с транзиторными ишемическими атаками и инсультами в анамнезе
  • В острой стадии инсульта
  • При наличии мерцательной аритмии
  • У больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий
  • При наличии тромбозов глубоких вен
  • После пересадки искусственных клапанов.

 Пациенты с острым инфарктом миокарда (ИМ)
   
Результаты метаанализа суммируют результаты лечения  19 288 больных в 15 многоцентровых рандомизированных исследованиях, при этом средняя длительность лечения составила один месяц. Назначение АСК в остром периоде ИМ позволило достоверно (p<0,0001) снизить частоту сердечно-сосудистых событий на 38 на каждые 1000 леченых пациентов. Доказано, что если 1000 больных острым ИМ получают АСК, то это позволит предотвратить у них 13 повторных нефатальных ИМ и 23 смерти от сердечно-сосудистых причин. При этом также достоверно (p<0,02) снизилась и частота инсультов – по 2 на каждые 1000 пациентов, получавших АСК.
   По данным ряда авторов, у пациентов, которые ранее, до развития ИМ, уже принимали АСК, ее назначение в острой стадии ИМ сопровождается более легким течением инфаркта (при оценке по уровню ферментемии и по отсутствию зубца Q на ЭКГ). У тех пациентов, кто ранее не принимал АСК, ее действие в основном проявляется увеличением уровня выживаемости.
   Эффективность АСК в острой стадии ИМ увеличивается при комбинации с тромболитиками – до 42%. При этом, если комбинированная терапия начата в первые 6 ч после развития инфаркта, смертность уменьшается на 53%.
   Следовательно, назначение АСК в острой стадии ИМ позволяет достоверно увеличить выживаемость этих больных уже через месяц лечения. Кроме того, наблюдение за 6213 из  17 187 участников, изначально включенных в исследование ISIS-2, показало, что увеличение выживаемости, достигнутое в первые месяцы, сохраняется по крайней мере еще в течение десяти лет. По мнению авторов данного исследования, прием АСК мог бы дать еще более хорошие отдаленные результаты, если бы терапия не ограничивалась только одним месяцем, а продолжалась бы более длительно.
   Дополнительные благоприятные эффекты АСК в острой стадии ИМ обусловлены также ее анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Так, было показано, что один грамм АСК, введенный внутривенно, препятствует развитию типичной ангинальной боли у 6 из 8 пациентов, у которых она была индуцированна введением брадикинина в левую венечную артерию. Это может оказаться очень важным патогенетическим механизмом, поскольку брадикинин высвобождается ишемизированной сердечной мышцей и может участвовать в формировании боли при ишемии миокарда.
   Также АСК считается препаратом выбора при перикардите – одном из осложнений ИМ (ACC/AHA Guidelines, 1996).

Пациенты с нестабильной стенокардией
   
АСК является препаратом первой линии в лечении больных с нестабильной стенокардией, так как она снижает частоту развития сердечно-сосудистых смертей и ИМ.
   Назначение АСК этой категории пациентов с ИБС сопровождается высокодостоверным (p<0,0001) снижением риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 46% (метаанализ Antithrombotic Trialist’s Collaboration). В метаанализ включены результаты 12 рандомизированных исследований, в которых принимали участие более 5 тыс. пациентов с нестабильной стенокардией.
   Как известно, у пациентов с нестабильной стенокардией тромбоциты находятся в активированном состоянии и регулярно высвобождаются вазоактивные медиаторы. Именно поэтому эффект АСК у данной категории пациентов выражен даже в большей степени, чем у пациентов со стабильной стенокардией.
   Эффективность АСК в лечении больных нестабильной стенокардией была доказана в ряде проспективных рандомизированных исследований. Так, в “Исследовании госпиталя ветеранов”, целью которого являлось изучение влияния терапии АСК в суточной дозе 324 мг на частоту смерти и развития ИМ у больных с нестабильной стенокардией и которое включало более 1200 больных (период наблюдения составил 6 лет), выявлено, что к 3-му месяцу наблюдения у больных, получавших АСК, в сравнении с группой плацебо суммарная частота смерти и ИМ снизилась на 41%, а через год она была ниже на 43%. При этом не обнаружено межгрупповых различий по частоте кровотечений. В 1990 г. опубликованы результаты шведского исследования RISK, в котором оценивали эффективность АСК в дозе 75 мг в сутки в сравнении с плацебо. Через 3 и 12 мес риск развития ИМ и смерти уменьшался на 64 и 48% соответственно.    

Пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе
   
В метаанализе Antithrombotic Trialists’Collaboration охвачены 11 многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли участие в общей сложности 18 788 больных, а средний срок наблюдения составлял 27 мес. Полученные результаты с высокой степенью достоверности (p<0,0001) свидетельствуют о снижении риска сердечно-сосудистых событий (ИМ + инсульт + сердечно-сосудистая смертность) на фоне лечения АСК. Так, назначение АСК позволяет предотвратить 36 серьезных сердечно-сосудистых эпизода, в том числе 18 повторных нефатальных ИМ, 14 смертей от сердечно-сосудистых причин и 5 нефатальных инсультов на каждые 1000 леченых пациентов.    

Пациенты со стабильной стенокардией
   
Согласно данным метаанализа Antithrombotic Trialist’s Collaboration назначение АСК пациентам со стабильной стенокардией сопровождается выосокодостоверным (p=0,00004) 33% снижением риска серьезных сердечно-сосудистых событий (ИМ + инсульт + сердечно-сосудистая смертность). В данный метаанализ включены результаты 7 рандомизированных исследований, в которых принимали участие около 3 тыс. пациентов со стабильной стенокардией.
   По данным некоторых авторов, у лиц, принимающих АСК и госпитализирующихся в связи с приступом стенокардии, ИМ без зубца Q на ЭКГ развивается с относительно меньшей вероятностью.   

Пациенты с “немой” ишемией миокарда
   
АСК по крайней мере столь же эффективна при “немой” ишемии миокарда, как и при симптоматическом варианте ИБС. По данным некоторых сравнительных рандомизированных исследований, в которых пациенты с “немой” или симптоматической ишемией миокарда ежедневно получали 75 мг АСК либо плацебо, в группе больных с “немой” ишемией миокарда за 3 мес наблюдения прием АСК снизил риск развития ИМ более чем на 80% по сравнению с плацебо (4% против 21%). В то же время у пациентов с клинически выраженными симптомами стенокардии риск ИМ по сравнению с плацебо уменьшился вдвое (9% против 21 %).   

Пациенты после операции на коронарных артериях
   
Польза от назначения АСК этой категории больных является несомненной. Дело в том, что все эти методы лечения неизбежно связаны с повреждением эндотелия и последующей активацией тромбоцитов. АСК подавляет активацию тромбоцитов, таким образом препятствуя развитию раннего стенозирования стента или рестенозирования коронарных сосудов (Antiplatelets Trialists’ Collaboration II, 1994).
   По данным метаанализа Antithrombotic Trialists’ Collabo-ration (2002), у больных после коронарной ангиопластики назначение АСК сопровождается 53% снижением риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений (p<0,0001). В метаанализ попали результаты 9 рандомизированных исследований по более чем 3 тыс. пациентов. Результаты применения АСК у больных после аортокоронарного шунтирования выглядят “скромнее” – снижение риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений всего на 4% (данные 25 рандомизированных исследований, более 6 тыс. пациентов).
   Терапию АСК предпочтительно начинать вечером накануне хирургического вмешательства или, как вариант, сразу после него. В настоящее время все большее распространение получает тенденция комбинирования АСК с другими антиагрегантными препаратами.   

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
   
ХСН – состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболических осложнений и инсультов, особенно при наличии у пациентов мерцательной аритмии. Однако убедительных данных о целесообразности применения каких-либо антиагрегантов для лечения ХСН нет.
   В настоящее время всего в 2 рандомизированных исследованиях, в которых участвовали лишь 134 пациента с ХСН (в подавляющем большинстве случаев ишемической этиологии), изучалось влияние АСК на прогноз при ХСН. В группе получавших АСК зафиксировано 4 серьезных сердечно-сосудистых события на 66 пациентов (6,1%), а в группе плацебо – 7 осложнений у 68 человек (7,3%).
   Поэтому вопрос о пользе назначения АСК у пациентов с ХСН остается открытым и требует дальнейших специальных исследований.    

Пациенты с мерцательной аритмией
   
Мерцательная аритмия является основной причиной тромбоэмболических осложнений и одной из основных причин инсульта у пожилых лиц. Фибрилляция предсердий является самой распространенной формой нарушений ритма сердца у взрослых. У лиц старше 60 лет она развивается в 2–4% случаев и отмечена практически у каждого шестого человека старше 75 лет. Однако вне зависимости от возраста мерцательная аритмия является причиной примерно одного из каждых 7 инсультов. У лиц старше 80 лет это отношение увеличивается до одного из каждых 4 инсультов. Наиболее распространенной причиной фибрилляции предсердий является ИБС.
   Последнее руководство, изданное “Национальной ассоциацией по инсультам” (National Stroke Association) в Соединенных Штатах (Gorelick и соавт., 1999) рекомендует прием АСК в качестве первичной профилактики инсультов пациентам старше 65 лет с фибрилляцией предсердий и при отсутствии других факторов риска. Для пациентов в возрасте от 65 до 75 лет с фибрилляцией предсердий АСК рассматривается как альтернатива варфарину, при условии отсутствия других факторов риска.
   Результаты Antithrombotic Trialists’ Collaboration суммируют результаты лечения АСК или плацебо 2770 пациентов с мерцательной аритмией (4 рандомизированных исследования). Показано, что назначение этой категории пациентов АСК приводит к снижению риска серьезных сердечно-сосудистых событий (нефатальный ИМ + нефатальный инсульт + смертность от сердечно-сосудистых причин) на 24%.   

Возможные пути повышения переносимости АСК
   
Помимо риска кровотечений, который повышен у пожилых пациентов, при одновременном приеме кортикостероидов, а также при наличии язвенной болезни в анамнезе, основной клинической проблемой назначения АСК являются частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: прежде всего повышение частоты эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и диспепcические симптомы.
   Долгое время единственным и практически 100% решением этой проблемы многие считали применение кишечно-растворимых форм АСК. Однако ряд авторов отметили образование эрозий и язв желудка даже при применении таблеток АСК, покрытых кишечно-растворимой оболочкой. Более того, согласно результатам еще одного исследования применение кишечно-растворимых форм АСК у пациентов с аспирин-индуцированными язвами не вело к увеличению показателей рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами; у 7% больных, получавших АСК в кишечно-растворимой оболочке, вообще не было достигнуто рубцевания язвы, тогда как у 90% больных после отмены этой формы АСК язвы зарубцевались.
   Поэтому созданы новые лекарственные формы АСК, предлагающие другие способы защиты желудочно-кишечного тракта, в частности препарат “Кардиомагнилi”, который представляет собой соединение АСК (в дозах 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния. АСК, входящая в состав препарата, быстро всасывается из желудка: значимые концентрации в плазме достигаются всего через 15–20 мин. При этом результаты специально проведенных исследований показали, что гидроокись магния не влияет на всасываемость АСК.


Рекомендации по подбору дозы АСК

   Несмотря на то что в некоторых рандомизированных исследованиях проведены сравнения эффективности АСК в дозах < 75 и і75 мг и эти сравнения не выявили достоверных различий между данными двумя режимами назначения АСК, эффективность АСК в дозах < 75 все же гораздо менее изучена, чем эффективность АСК в дозе і
   
75 мг. Поэтому вопрос о том, являются ли дозы АСК < 75 мг так же эффективны, как и дозы АСК і 75 мг, остается открытым. В то же время назначение высоких (более 500 мг) доз АСК не выявило особых преимуществ по сравнению с меньшими дозами.
   
Так, по данным метаанализа Antithrombotic Trialists’ Collaboration, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне применения АСК в дозе 500–1500 мг составило 19%, в дозе 160–325 мг – 26% и в дозе 75–150 мг – 32%. В то же время на фоне применения доз
   
< 75 мг АСК в сутки отмечен меньший эффект – снижение риска на 13% (p=0,05).
   
Риск развития “больших” кровотечений был одинаков при различных дозах АСК в пределах до 325 мг в сутки: 1,7 для доз
   
< 75 мг, 1,5 для доз 75–150 мг, и 1,4 для доз 160–325 мг
   
(Аntithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002 г.).
 
  В настоящее время рекомендуемая ежедневная доза АСК – от 75 до 325 мг в сутки.  

   Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Свой положительный эффект они реализуют, адсорбируя соляную кислоту. Кроме того, невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они снижают протеолитическую активность желудочного сока, обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка.
   Но, пожалуй, самым важным для профилактики аспирин-индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии антацидов, опубликованные в последние годы. Цитопротективный эффект антацидов обусловлен повышением простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в стенке желудка – основной механизм язвообразования при применении АСК), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи.



В начало
/media/refer/04_02/9.shtml :: Sunday, 06-Jun-2004 20:35:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster