Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 3/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Тактика лечения обострения бронхиальной астмы


В.Е.Ноников

Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России, Москва

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим состоянием или дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка). Клинические проявления обусловлены обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственного предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии и сопровождаются эозинофилией и/или обнаружением эозинофилов в мокроте и/или повышенным уровнем IgE в сыворотке крови.
   Принято классифицировать БА по степени тяжести, так как именно это определяет тактику лечения, основанную на применении ступенчатой терапии. Степень тяжести БА определяется по следующим показателям:
   1. Количество ночных симптомов в неделю.
   2. Количество дневных симптомов в день и неделю.
   3. Частота применения бета-2-агонистов короткого действия.
   4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
   5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
   6. Суточные колебания ПСВ.
   БА легкого интермиттирующего (эпизодического) течения характеризуется проявлением симптомов астмы реже 1 раза в неделю, причем ночные приступы удушья отмечаются не чаще 2 раз в месяц. Между приступами БА симптоматика отсутствует и вентиляционная функция легких не нарушена. Показатели ПСВ более 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%. При таком течении БА, как правило, применяются (1-я ступень лечения) бета-2-агонисты короткого действия по потребности. Эти же препараты (а также кромогликат, недокромил и комбинации бронхолитиков с кромонами) назначаются перед физической нагрузкой или возможным контактом с аллергеном.
   При БА легкого персистирующего течения приступы астмы или их эквиваленты отмечаются 1 раз и более в неделю, но реже 1 раза в день. Ночные приступы удушья возникают чаще 2 раз в месяц, причем обострения могут нарушать активность и сон. ПСВ более 80% от должного, а суточные колебания ПСВ в пределах 20–30%. При таком течении БА лечебная тактика (2-я ступень) определяется применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в дозах 200–500 мкг/сут. Если эти дозы недостаточны, они повышаются до 400–800 мкг/сут. У части больных лечение начинают с кромогликата натрия или недокромила. При необходимости назначаются пролонгированные бронходилататоры (бета-2-агонисты и/или теофиллины). По потребности используются бета-2-агонисты короткого действия, но не чаще чем 3–4 раза в сутки.
   БА средней тяжести характеризуется ежедневными симптомами, причем ночные приступы возникают чаще одного раза в неделю. Обострения нарушают активность и сон. Возникает необходимость систематического дополнения к плановой терапии ежедневных ингаляций бета-2-агонистов короткого действия. Показатели ПСВ составляют 60–80% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%. Программа лечения при подобном варианте БА (3-я ступень) включает ингаляционные ГКС в дозах, эквивалентных 800–2000 мкг/сут беклометазона дипропионата, желательно с использованием спейсера. Дополнительно к противовоспалительной терапии назначаются бронходилатирующие средства различных групп (пролонгированные бета-2-агонисты, теофиллины, холинолитики) в различных комбинациях. Кроме этого, используются по потребности бета-2-агонисты короткого действия, но не чаще 3–4 раз в сутки.
   БА тяжелого течения проявляется постоянными симптомами в течение дня, частыми ночными приступами, частыми обострениями, ограничением физической активности. ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%. Используется 4-я ступень лечения с применением ингаляционных ГКС в увеличенных дозах (800–2000 мкг/сут эквивалента беклометазона дипропионата). При недостаточном эффекте ингаляционная терапия дополняется системным (пероральным или внутривенным введением) назначением ГКС длительным курсом. Применяются пролонгированные бронходилататоры всех групп (симпатомиметики, теофиллины, холинолитики) раздельно или в различных сочетаниях. Бета-2-агонисты короткого действия назначаются по потребности, но не чаще 3–4 раз в сутки.
   Изложенные принципы ступенчатой терапии за годы ее применения вполне себя оправдали. Уменьшилось количество астматических состояний. Логичная тактика противовоспалительной терапии привела к уменьшению частоты побочных эффектов ГКС, хотя они стали использоваться в более ранние сроки болезни и при менее тяжелом течении, чем это было принято ранее. Принцип ступенчатой терапии подразумевает, что при малом клиническом эффекте ступень лечения повышается, а когда состояние пациента стабилизировалось – ступень лечения (соответственно объем лечения и дозировок) понижается. Кроме клинических показателей тяжести течения и данных ПСВ (которые, к сожалению, фиксируются не у всех больных) существенно важно оценивать суточное применение по потребности бета-2-агонистов короткого действия. На всех ступенях лечения подчеркивается, что эти препараты не должны использоваться чаще 3–4 раз в сутки. Если больной использует эти препараты в большем объеме – это может свидетельствовать о необходимости перехода на более высокую ступень лечения.
   Лечение обострений зависит от больного, опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является наиболее эффективным для конкретного пациента, от доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострений является многократное назначение быстродействующего ингаляционного бета-2-агониста короткого действия или антихолинергического препарата или их комбинации, а также раннее назначение системных ГКС и оксигенотерапии.
   Причиной обострений могут быть контакт с аллергеном, вирусная инфекция или обострение сопутствующего хронического бронхита, синдром отмены (или необоснованного снижения дозы) ГКС, тяжелый эмоциональный стресс. Тяжесть обострения БА может варьировать от легкой до жизнеугрожающей. Обычно ухудшение прогрессирует в течение нескольких часов и даже дней, но иногда всего за несколько минут. Обострения и смертельные исходы чаще всего связаны с недооценкой степени тяжести обострения, неправильными действиями при его развитии и недостаточным лечением.
   В тщательном наблюдении и в немедленной помощи нуждаются больные из группы высокого риска смерти, к которым относятся:

бета-2-агонисты короткого действия

  Для успешного лечения обострения БА необходимо начинать соответствующее лечение при появлении самых ранних признаков ухудшения. Это учащение приступов удушья, отсутствие эффекта от ранее купировавших приступ БА средств, уменьшение продожительности действия бронхорасширяющих препаратов и как следствие этого увеличение суточных дозировок бронходилататоров. Важно оценить, не имеет ли место синдром отмены, связанный с прекращением приема ГКС (или уменьшением привычных их доз, или переходом на другой препарат).
   Воспалительная концепция БА отражает возможность участия инфекции в патогенезе обострений. Инфекционные агенты могут играть роль триггеров, стимулируя клиническое проявление неинфекционной аллергии, и вызывать обструкцию бронхов путем неспецифической либерации биологически активных веществ бронхоконстриктивного действия. Таким образом, инфекционная зависимость у больных БА представляет собой процесс, при котором обострение заболевания зависит от воздействия инфекционных агентов, чаще всего вирусов, бактерий и грибов.
   Обострению инфекционно-зависимой бронхиальной астмы обычно предшествует эпизод инфекции верхних или нижних дыхательных путей в виде острой респираторной вирусной инфекции, острого бронхита, пневмонии, обострения хронического бронхита, синусита, отита. При неосложненных респираторных вирусных инфекциях показаний для назначения антибактериальных средств обычно не имеется. При выявлении пневмонии вопрос о применении антибактериальных средств решается немедленно, потому что задержка в проведении терапии может иметь драматические последствия. Чаще всего ухудшение течения инфекционно-зависимой БА провоцируется обострением сопутствующего хронического бронхита. Показанием для назначения антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита являются: увеличение количества отделяемой мокроты и/или появление гнойной мокроты и усиление одышки.

Таблица 1. Пероральные макролиды, зарегистрированные в России

Генерическое название

Разовая доза, мг

Интервал введения, ч

Суточная доза, мг

Азитромицин

500 в 1 день

24

250–500 после 1-го дня

Джозамицин

500

8

1500

Кларитромицин

250—500

12

500—1000

Мидекамицинi

400

8

1200

Рокситромицин

150

12

300

Спирамицин

1,5—3,0 млн МЕ

8—12

4,5—9,0 млн МЕ

Эритромицин

400—500

6

1600—2000

Таблица 2. Классификация тяжести обострения БА

Признаки

Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

Угроза жизни

Физическая активность

Сохранена

Ограничена

Резко снижена или отсутствует

Резко снижена или отсутствует

Экспираторная одышка

При ходьбе

При разговоре

В покое

В покое

Разговорная речь

Сохранена

Произносит отдельные фразы

Произносит отдельные слова

Отсутствует

Сознание

Может быть возбужден

Как правило возбужден

Возбужден

Заторможенность, спутанность сознания, возможна кома

Частота дыхания

Увеличена

Увеличена

Более 30 в 1 мин

Увеличена или урежена

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

Обычно нет

Часто

Всегда

Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание

Свистящие хрипы

В конце выдоха

В течение всего выдоха

В течение вдоха и выдоха

Отсутствуют, дыхание поверхностное, “немое” легкое

Пульс (в 1 мин)

< 100

100–120

> 120

Брадикардия

Мощность выдоха (% к должной)

> 80%

50–80%

< 50%

< 33%

РО2 (мм рт. ст.)

> 80

60–80

< 60

< 60, цианоз

РСО2 (мм рт. ст.)

< 45

< 45

> 45

> 45

SaO2 (%)

> 95

91–95

< 90

< 90

Схема. Ведение больных с обострением БА

 

Таблица 3. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных ГКС для взрослых

Препарат

Низкая доза

Средняя доза

Высокая доза

Беклометазон дипропионат

200–500

500–1000

> 1000

Будесонид

200–400

400–800

> 800

Флунизолид

500–1000

1000–2000

> 2000

Флютиказон

100–250

250–500

> 500

Триамцинолона ацетонид

400–1000

1000–2000

> 2000


   И при пневмонии, и при обострении хронического бронхита антибактериальная терапия назначается эмпирически и поэтому важно знать, на подавление каких микроорганизмов должна быть направлена терапия. Внебольничные пневмонии обычно вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками, микоплазмой, хламидиями, Причиной пневмонии тяжелого течения может быть легионелла. Агентами, чаще вызывающими обострение хронического бронхита, являются гемофильные палочки, моракселла, пневмококки и, реже, микоплазма и хламидии.
   Назначая антибактериальную терапию больному, страдающему БА, следует повторно уточнить аллергологический анамнез. Чаще всего аллергические реакции развиваются на пенициллины и сульфаниламиды. Эти препараты больным БА назначать не следует, даже если нет указаний на сенсибилизацию к ним. При аллергии к пенициллинам существует риск развития побочной реакции на использование любых бета-лактамных антибиотиков (цефалоспорины, карбапенемы). Поэтому при наличии у пациента БА мы по возможности избегаем назначения бета-лактамных антибиотиков и препаратов, содержащих сульфаниламиды (ко-тримоксазол).
   Молодым пациентам, редко использовавшим антибиотики, может назначаться доксициклин. К этому препарату много резистентных штаммов и он малоэффективен у лиц, ранее его применявших.
   Макролиды активно подавляют пневмококки, стрептококки, спирохеты, легионеллу, микоплазму, хламидию. Спектр действия новых полусинтетических макролидов (азитромицин, кларитромицин, мидекамицинi, рокситромицин и др.) отличается еще и более высокой активностью в отношении гемофильных палочек и моракселлы.
   Данные о макролидах, разрешенных к применению в Российской Федерации, приведены в табл. 1.
   Эритромицин назначают по 400–500 мг 4 раза в день, джозамицин – по 500 мг 3 раза в день, мидекамицинi по 400 мг 3 раза в день, спирамицин – по 1,5–3,0 млн МЕ 3 раза в день. С интервалами в 12 ч принимают кларитромицин (разовая доза 250–500 мг) и рокситромицин (разовая доза 150 мг). Азитромицин назначают 1 раз в сутки и используют в двух вариантах дозирования. Одна схема лечения предусматривает прием 500 мг препарата в первые сутки, в последующем – по 250 мг каждые 24 ч. По второй схеме антибиотик принимают по 500 мг ежедневно. При последнем режиме дозирования общая продолжительность лечения может быть сокращена на 3 дня.
   Для парентерального применения в России зарегистрированы эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин.
   Макролиды обычно хорошо переносятся и считаются одними из самых безопасных антибиотиков. Аллергические реакции редки. Из побочных эффектов чаще бывают нежелательные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта. Эритромицин нежелательно использовать при патологии печени. Взаимодействие всех макролидов с другими лекарствами (кроме эритромицина) не выражено.
   Продолжительность терапии макролидами при бронхолегочной инфекции на фоне БА обычно составляет 7–10 дней. Для лечения пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, рекомендуются более продолжительные сроки лечения. При микоплазменных и хламидийных пневмониях длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, а при легионеллезных – 31 день.
   В последние годы для лечения бронхолегочных инфекций стали широко применяться фторхинолоны. Фторхинолоны первых генераций (офлоксацин, ципрофлоксацин) не являются препаратами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний, потому что они менее активны в отношении грамположительных микроорганизмов. При лечении обострений хронического бронхита эти средства достаточно эффективны. Так называемые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в отличие от препаратов предшествующих генераций высокоактивны в отношении пневмококков, стрептококков, стафилококков, гемофильных палочек, моракселлы, микоплазмы, хламидий, легионеллы и могут с успехом применяться при лечении пневмоний и обострений хронического бронхита (ХОБЛ).
   Тяжесть обострений БА может варьировать от легкой до жизнеугрожающей и для рационального выбора врачебной тактики необходимо, в первую очередь, оценить степень тяжести обострения. Выделяют обострения легкие, средней тяжести, тяжелые и жизнеугрожающие (табл. 2). Как видно из представленных признаков, состояние оценивается по клиническим, функциональным и лабораторным показателям. Безусловно, в амбулаторных условиях важнейшее значение имеет правильная оценка симптомов. Больные с тяжелым обострением подлежат срочной госпитализации, а пациенты с признаками угрозы жизни должны немедленно госпитализироваться в отделения реанимации или интенсивной терапии, где в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью при необходимости может быть обеспечен перевод на искусственную вентиляцию легких
   Клинический опыт показывает, что пристального внимания требуют пациенты, у которых выслушиваются сухие хрипы высокого тембра (более тяжелая обструкция на уровне бронхов малого калибра). Если прекратилось отделение мокроты, можно констатировать нарушение дренажной функции бронхов, и это потенциально угрожает развитием синдрома “немого” легкого. Одним из первых признаков прогрессирующего обострения является повышение резистентности к симпатомиметикам, когда привычные для пациента бронходилататоры оказывают лишь кратковременный эффект или вообще его не оказывают.
   Ведение больных с обострением БА начинается (см. схему) с повторных ингаляций бета-2-агонистов короткого действия, и при хорошем ответе на подобную терапию можно ингалировать препараты (сальбутамол, фенотерол) каждые 3–4 ч в течение 24–48 ч.
   При неполном ответе продолжается применение бета-2-агонистов короткого действия и в схему лечения включается системное применение ГКС (пероральный прием или, если пациент госпитализируется, внутривенное введение ГКС).
   Лечение дополняется ингаляционными холинолитиками (ипратропия бромид, беродуалi). Комбинация бета-2-агониста, вводимого через небулайзер, с антихолинергическим препаратом ипратропиума бромидом может вызвать более выраженную бронходилатацию, чем каждый препарат в отдельности. Ряд исследований показал, что комбинированная терапия сопровождается снижением потребности в госпитализации и более выраженным улучшением ПСФ и ОФВ1.
   Ингаляционные холинолитики обеспечивают конкурентное ингибирование М-холинорецепторов бронхов и снижают парасимпатический тонус бронхов. При их применении бронходилатирующий эффект наступает позднее, чем после ингаляции симпатомиметика, но сохраняется более длительно. Существенно, что у ингаляционных холинолитиков отсутствуют системные эффекты и чувствительность рецепторов к холинолитикам с возрастом сохраняется.
   Многие годы с успехом применяется комбинированный препарат “Беродуалi” (разовая доза дозированного ингалятора содержит 20 мкг ипратропиума бромида + фенотерол 50 мкг). Препарат может применяться по 2 ингаляционные дозы каждые 6–8 ч. Эффективность дозированного ингалятора может быть повышена при использовании спейсера. Препарат также выпускается для использования через небулайзер. Раствор, содержащий в 1 мл 250 мкг ипратропиума и 500 мкг фенотерола, применяется через небулайзер по 0,5–4,0 мл каждые 6–8 ч.
   Если эффект от первых действий (симпатомиметики, ГКС, холинолитики) отсутствует, – больной подлежит госпитализации.
   В самом начале обострения БА у лиц, получающих ингаляционные ГКС, эффект может быть получен при увеличении доз ингаляционных стероидов до высоких (табл. 3).
   Программа лечения больных с обострением БА в стационаре дополняется инфузионной терапией, внутривенным введением эуфиллина, системным применением (внутривенно и/или перорально) ГКС в высоких дозах, оксигенотерапией. При наличии признаков обострения бронхолегочной инфекции используются антибактериальные препараты. При прогрессировании обострения БА, развитии астматического состояния 2-й стадии (синдром “немого” легкого) или 3-й стадии (кома) пациент переводится на искусственную вентиляцию легких. Дозировки внутривенных ГКС обычно повышаются до 300 мг/сут и более эквивалента преднизолона. В условиях проведения ИВЛ используются бронхологические санации, при проведении которых удается восстановить дренирующую функцию легких за счет эвакуации из бронхов густого секрета (нередко слепков бронхов).
   При обострении БА не следует применять антидепрессанты, седативные средства, снотворные в высоких дозах, препараты морфина. Эти препараты нарушают бронхиальный дренаж, вызывают угнетение дыхательного центра, а в астматическом состоянии способны привести к остановке дыхания. Усилить приступы астмы могут бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.
   Описанная тактика лечения обострений БА полностью себя оправдала. Внедрение в клиническую практику программ ступенчатой терапии БА позволило значительно уменьшить частоту астматических состояний и контролировать течение заболевания у большинства пациентов.



В начало
/media/refer/04_03/19.shtml :: Sunday, 08-Aug-2004 20:16:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster