Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 3/2004 РЕВМАТОЛОГИЯ

Лечение болевого синдрома и реабилитация больных при остеопорозе позвоночника


О.М.Лесняк, Л.П.Евстигнеева

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Остеопороз – это системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, которое характеризуется снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, следовательно, к склонности к переломам. Медицинская и социальная значимость заболевания определяется его последствиями: переломами позвонков и костей периферического скелета. Характерно, что эти переломы происходят при низком уровне травмы. Остеопороз является чрезвычайно распространенным заболеванием, особенно среди женщин, вступивших в период постменопаузы. По данным рабочей группы ВОЗ, в целом в течение жизни риск переломов у женщины европеоидной расы составляет около 15%. Эпидемиологические исследования, проведенные в 12 крупных городах России, показали, что переломы шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц старше 50 лет являются серьезной проблемой российского здравоохранения. Так, перелом бедра случается у 1–2 человек в год из 1000 жителей Екатеринбурга 50 лет и старше. Перелом предплечья наблюдается еще чаще – у каждой сотой женщины.
   Остеопороз протекает асимптомно и клинически проявляется только переломом. Наиболее характерны переломы позвоночника, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра (шейки либо чрезвертельной области), произошедшие при низком уровне травмы (например, падение с высоты собственного роста, спонтанные переломы или тряская езда). Следует помнить, что боли в костях и суставах не характерны для заболевания, они появляются лишь при развитии переломов. Если диагностика переломов предплечья, шейки бедра или другого участка периферического скелета затруднений не вызывает, то переломы позвонков, вызванные остеопорозом, зачастую не диагностируются, а следовательно, и не лечатся. Поэтому врачу необходимо знать клинические проявления остеопоротического поражения позвоночника.    

Диагностика остеопороза позвоночника
   Ведущим клиническим проявлением остеопороза позвоночника является боль, вызванная компрессией позвонка или так называемой ползучей деформацией. Как показывает опыт, наиболее частым диагнозом при боли в спине является “остеохондроз позвоночника”. Однако диагностика остеопороза имеет принципиальное значение для прогноза пациента, поскольку его лечение существенно отличается от того, что рекомендуется при остеохондрозе. Компрессия позвонка
обычно развивается остро при подъеме тяжести, кашле, чиханье либо тряской езде. У пациента внезапно развивается острая боль в спине, имеющая опоясывающий характер и усиливающаяся при движении. Наиболее частая локализация боли – нижнегрудной отдел позвоночника. Боль при компрессионном переломе позвонка обычно продолжается 2–4 нед и постепенно проходит. “Ползучая деформация” позвонков – это постепенно оседание хрупких тел позвонков под действием собственной тяжести. Она характеризуется постоянной болью в спине, усиливающейся при перемене положения тела (особенно из горизонтального положения в вертикальное и наоборот), кашле, чиханье, натуживании.
   Обычно первые деформации и переломы при остеопорозе развиваются в X–XII грудных и I–II поясничных позвонках. Это связано с тем, что на стыке грудного и поясничного отделов ход позвоночника имеет угол. Сила тяжести, направленная в вертикальном направлении, в первую очередь, именно в этом отделе способствует “сминанию” тел позвонков, часто приводя к клиновидным деформациям. Со временем, если костная ткань позвонков не укрепляется, а условия, способствующие деформации, сохраняются, переломы продолжаются. При этом, как правило, добавляются переломы вышележащих позвонков.
   При объективном исследовании у пациента сo
множественными переломами позвонков отмечается снижение роста. Обычно сравнение проводится с ростом в молодом и зрелом возрасте. С переломом каждого позвонка рост уменьшается на 1–3 см, и в целом пациент может потерять до 9–15 см. Как результат деформаций позвонков формируется выраженный грудной кифоз, который компенсируется поясничным лордозом. Наблюдается также укорочение торса, из-за чего пожилой человек сo множественными переломами позвонков выглядит длинноруким. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность тела позвонка. Очень важным признаком остеопороза позвоночника, позволяющим отличать его от других заболеваний, является отсутствие симптомов выпадения (двигательных и чувствительных нарушений). Если вы регистрируете их у пациента с болью в спине и компрессией позвонка, нужно обсуждать опухоль, метастазы, туберкулез, остеомиелит и др., но не остеопороз. Необходимо помнить, что существенным фактором риска остеопороза позвоночника является прием стероидных гормонов, поэтому указание на прием этих препаратов должен нацеливать врача на диагностику и профилактику остеопороза позвоночника.
   Традиционно в течение многих лет для диагностики остеопороза использовалась рентгенография. Однако следует иметь в виду, что рентгенологический диагноз остеопороза возможен только при потере костной массы на 20–30% от первоначальной. Таким образом, диагностика остеопороза с помощью рентгенологического метода производится в поздние сроки заболевания. Вместе с тем рентгенография незаменима при диагностике переломов, в том числе деформаций позвонков. Для выявления последних используется метод рентгеноморфометрии позвоночника, когда измеряются высоты тел позвонков (передняя, средняя и задняя) и сравниваются друг с другом, а также с высотами выше- и нижележащих позвонков. Этот метод позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации, характерные для остеопороза (рис.1).
   Поскольку прочность кости главным образом зависит от минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определение последней считается наиболее объективным методом определения риска переломов костей. Согласно рекомендациям ВОЗ показатели костной плотности лежат в основе диагноза остеопороза и бывают особенно полезны в ранних стадиях заболевания, когда переломов еще нет, и принятие решения о тактике ведения пациента основывается на значениях МПКТ и факторах риска развития остеопороза. Для оценки МПКТ в настоящее время наиболее широко применяется рентгеновская и ультразвуковая денситометрия. “Золотым стандартом” денситометрии является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости относится к стандартным методам исследования на аппаратах данного типа. При исследовании позвоночника методом DEXA анализируются первые четыре поясничных позвонка (рис. 2). Денситометрия грудного отдела позвоночника не проводится, поскольку грудина и ребра являются помехой для измерения МПКТ грудных позвонков. Числовым выражением диагноза остеопороза является Т-критерий – количество стандартных отклонений (SD) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20–39 лет). Колебания Т-критерия в размахе 1,0 SD относятся к норме. При снижении МПКТ между -1 и -2,5 стандартного отклонения диагностируется остеопения (состояние “предостеопороза”). Если снижение показателей МПКТ превышает -2,5 SD от пиковых показателей (Т-критерий <-2,5 SD), показатели соответствуют остеопорозу. Для стероидного остеопороза показатели денситометрии, при которых диагностируется остеопороз, выше: не -2,5, а -1,5 SD.
   При постановке диагноза остеопороза на основании денситометрического исследования важно иметь в виду, что различные участки скелета неоднородны по МПКТ, а риск перелома определенной локализации можно прогнозировать только при исследовании данной локализации. Так, поставить диагноз остеопороза позвоночника, а следовательно, определить риск переломов позвонков, можно только на основании денситометрии именно этого участка скелета.
   

Лечение остеопороза позвоночника
   Остеопороз позвоночника может протекать в двух основных вариантах. Если деформации или переломы позвонков еще не развились, у пациента отсутствуют клинические проявления заболевания, и диагноз можно поставить только при денситометрическом исследовании позвоночника. Основной целью лечения этого варианта заболевания является предупреждение дальнейшей потери костной ткани и переломов.
   В случае когда сформировались деформации позвонков или произошел перелом, пациента в первую очередь беспокоит боль. При этом внезапная иммобилизация, сопровождающая пациента первые недели после острой компрессии позвонка, способствует еще большей потере костной ткани и нарушениям микроархитектоники кости, а следовательно, увеличивает риск повторных переломов. Поэтому лечение острого перелома позвонка должно быть направлено на снятие боли, повышение мобильности пациента и предупреждение дальнейшей потери кости и повторных переломов.   

Лечение болевого синдрома при компрессионном переломе позвонка, связанном с остеопорозом
   
Пациент с болью в спине, вызванной компрессией позвонков, должен быть адекватно обезболен. При этом могут использоваться нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) неселективного действия (ибупрофен, диклофенак натрияi и др.) либо при наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии – селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (мелоксикам, целебрекс и др.). В ряде случаев эффективным бывает локальное использование кремов или мазей на основе НПВП (фастум-гель или долгит-крем). Хорошим аналгезирующим эффектом при переломах костей обладает кальцитонин лососяi, который традиционно используется в профилактике и лечении остеопороза. Наиболее вероятным механизмом выраженного обезболивающего эффекта кальцитонина лосося является высвобождение b-эндорфинов в ЦНС. При этом его прямое действие на ЦНС подтверждается обнаружением там специфических рецепторов к кальцитонину. Кроме того, предполагается подавление кальцитонином синтеза простагландина Е2 или модуляция транспорта ионов кальция в мембранах нейронов. Быстрое снятие болевого эффекта (при приеме миакальцика – через 7–10 дней) позволит пациенту меньше времени проводить в постели, что предупредит усугубление состояния костной системы из-за иммобилизации. Как только боль утихнет, необходимо начать неинтенсивные упражнения для укрепления мышц спины (см. далее).
   С учетом хорошего обезболивания уже на 4–8-й день после перелома позвонка можно начинать делать повороты с бока на бок, затем, если позволяет состояние, подниматься с постели при поддержке спины (корсеты) на короткие промежутки времени (по 10 мин до 10 раз в день). Примерно через 3 нед после перелома в течение последующих 10 нед можно применять режим “интермиттирующего отдыха в горизонтальном положении”: после 2 ч в вертикальном положении 20 мин проводить лежа. Данные рекомендации позволяют избежать длительной иммобилизации и прогрессирования остеопороза.
   Больным с остеопорозом позвоночника показано ношение ортеза (полужесткий корсет для нижнегрудного отдела). В настоящее время существуют различные модификации корсетов. Две из них представлены на рис. 3. Корсет особенно показан пациентам со “свежими” переломами позвонков, когда необходимо обеспечить неподвижность позвоночника для более быстрого купирования болевого синдрома и укорочения периода иммобилизации. В отдаленный период после переломов позвонков роль корсета сводится к предупреждению развития кифотической осанки и разгрузке позвоночника, что в свою очередь способствует снижению болей и предотвращению дальнейших переломов позвонков. Однако постоянное ношение корсета в этот период может привести к слабости мышц спины и как следствие этого к прогрессированию остеопороза. В связи с этим по мере стихания болевого синдрома необходимо уменьшать время ношения корсета. Наиболее целесообразно надевать корсет тогда, когда пациенту предстоит длительное пребывание на ногах или езда в транспорте. Для предупреждения развития слабости мышц спины необходимо сочетать ношение корсета с упражнениями для укрепления данных мышц. Постепенное уменьшение времени ношения корсета и увеличение интенсивности физических упражнений – наиболее правильный подход к ведению пациентов с остеопоротическими переломами позвонков.   

Медикаментозное лечение остеопороза
   
Клиническая эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения остеопороза, должна быть доказана в двойных слепых плацебо-контролируемых длительных проспективных исследованиях. При этом конечной точкой испытания должно быть снижение частоты переломов. Повышение минеральной плотности кости на фоне лечения является лишь промежуточным параметром и само по себе не может служить обоснованием эффективности лекарственного средства. С указанных позиций на настоящее время при остеопорозе считаются доказанными следующие группы: бисфосфонаты (алендронат, этидронат, ризедронат), кальцитонин лососяi, при постменопаузальном остеопорозе – заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Все эти препараты высоко эффективны в лечении и профилактике остеопороза позвоночника, в том числе у пациентов с уже имеющимися переломами позвонков. Препараты кальция и витамина D3 являются основой эффективной профилактики остеопороза, а также обязательным компонентом лечения остеопороза. Вместе с тем, самостоятельного значения в терапии уже развившегося заболевания они не имеют.    

Рис. 1. Рентгенограмма позвоночника пациента с остеопорозом. Признаки остеопороза: повышенная прозрачность, умеренная двояковогнутая деформация позвонков (снижение среднего размера позвонка по отношению к заднему).

Рис. 2. Заключение денситометрического исследования позвоночника методом DEXA. Т-критерий в поясничном отделе позвоночника (LII-LIV) -3,07 SD, что свидетельствует об остеопорозе.

 

 

Рис. 3. Полужесткие корсеты для нижнегрудного отдела позвоночника.

 

 

Рис.4. Правильная (2 позиции слева) и неправильная (2 позиции справа) осанка в положении стоя и сидя.

 

 

Рис.5. Правильное (верхний ряд) и неправильное (нижний ряд) положение тела при поднятии груза (слева), обувании (в середине), уборке (справа).

 

 

Рис.6. Правильная (слева и в середине) и неправильная (справа) позы при чихании у пациентов с остеопорозом позвоночника.

 

Рис. 7. В положении сидя пытаться разводить руки и плечи назад, сидя на стуле с прямой спиной (руки согнуты в локтях, опущены вниз или заведены за голову, разводить плечи, сводя лопатки). Представлены два варианта выполнения данного упражнения.

Рис.8. Положение лежа на животе, руки вдоль туловища. Отрывать плечевой пояс от пола.

 

 

Рис.9. В положении на четвереньках поднимать то одну, то другую ногу.

 

 

Предупреждение падений

Рекомендации по предупреждению падений у пожилых людей

  • Регулярно проверяйте остроту зрения и правильно подбирайте очки
  • Старайтесь не злоупотреблять снотворными препаратами, которые нарушают координацию движений, усиливают головокружение, что увеличивает риск падений
  • Используйте дополнительные средства (трость, опорная коляска) для сохранения безопасности при ходьбе. Трость обеспечивает хорошую поддержку, способствуя равновесию при ходьбе
  • Устанавливайте специальные перекладины в ванной для опоры, а также используйте резиновые нескользящие коврики в ванной и туалетной комнате
  • Подбирайте удобную обувь с нескользящей подошвой
  • Создайте хорошее освещение в квартире, используйте прикроватные светильники и ночники. Не ходите по квартире в темноте
  • Освободите проходы от ненужных предметов, в том числе от электрических проводов, ковриков и др. Если края дорожек или ковров загибаются (за них можно запнуться), прибейте их или приклейте
  • Не используйте стремянки или стулья, чтобы что-то достать, это опасно. Попросите окружающих помочь вам
  • Помните, что несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда люди спешат

Рис. 10. В положении на четвереньках вытягивать руки вперед, растягивая при этом мышцы спины.

Рис.11. Лежа на спине втягивать живот, прижимая поясничный отдел позвоночника к полу, как бы стараясь приблизить лон к ребрам.

Рис.12. Руки расположены вдоль туловища. Отрывать голову и плечевой пояс от пола.

 

Рис.13. Руки расположены вдоль тела, кисти – под поясничным лордозом. Поднимать обе ноги с полностью выпрямленными коленными суставами под углом 10–150.

Рис.14. Отступив на 15 см от стены с расставленными на ширину плеч ногами, вытягивать вверх одну или две руки, касаясь ими стены, сочетая это с дыхательными упражнениями.

 

 

Рис.15. Сидя на краешке стула, вставать с него и садиться назад, наклонившись вперед с прямой спиной, перенося вес на ноги. Можно при этом помогать себе руками.

Рис.16. В положении стоя, опираясь на спинку стула, одну ногу выставить вперед, чтобы избежать напряжения мышц поясничного отдела позвоночника. Руку с гантелей отводить назад. Разгибание плечевого пояса обеспечивает уменьшение кифотической позы.

 

Рис.17. Упражнения с силовой нагрузкой на позвоночник и бедра. Поднимать гантели над головой. Когда груз поднимается над головой, колени следует сгибать, чтобы избежать напряжения мышц поясничного отдела.

 

Рис.18. Пациенты, плохо сохраняющие равновесие или с заболеваниями суставов нижних конечностей, могут выполнять силовые упражнения в положении сидя.

 

Рис. 19. Упражнения, выполнение которых при остеопорозе противопоказано.

 

Рис. 20. Правильная (слева) и неправильная (справа) установка стопы при ходьбе.

Снижение риска падений и переломов
   Хотя число переломов в зимнее время года существенно возрастает, следует помнить, что большинство переломов у пожилых людей происходит дома. Переломы позвонков обычно развиваются тогда, когда хрупкий позвоночник испытывает чрезмерную для него нагрузку. Так как остеопоротические переломы позвонков возникают без предшествующей тяжелой травмы при повседневной жизнедеятельности, важно изменить ее так, чтобы уменьшить риск возможных переломов. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что

   Важно научить пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Варианты правильной и неправильной позы показаны на рис.4.
   На рис. 5 показаны примеры того, как надо вести себя в быту: поднимать груз с пола, не сгибаясь в спине, а присаживаясь; обуваться, не сгибаясь в позвоночнике, а устанавливая ногу на подставку; при уборке квартиры использовать пылесос с длиной ручкой для избежания наклонов. Даже чихать при переломах позвонков надо “правильно”: не согнувшись в спине, а подложив руку под поясницу или присев (рис. 6).
   При уже развившемся остеопорозе необходимо предупреждать падения и изменить повседневную активность так, чтобы до минимума свести риск переломов. Так, пациент должен знать, что ему нельзя ездить на задней площадке автобусов и троллейбусов, поскольку там наиболее высок риск осевого удара по позвоночнику при тряской езде. В машине пациенту с остеопорозом позвоночника следует быть пристегнутым ремнем безопасности, что в случае тряской езды предупредит удары, провоцирующие новые переломы.
   Больному с остеопорозом необходимо посоветовать не выходить из дома с гололедицу или передвигаться только с помощью устойчивой трости. Подошва обуви должна быть нескользкой. С этой целью можно применять специальные покрытия, продающиеся в обувных магазинах.
   Пожилым людям, имеющим реальный риск перелома шейки бедра, рекомендуется постоянно носить протекторы бедра. Ношение этих пластмассовых защитных пластин, прикрепляющихся к белью сбоку на уровне проксимального отдела бедра, приводит к снижению частоты переломов шейки бедра.
   Ниже приведены рекомендации, которые целесообразно дать пожилым людям для предупреждения падений.   

Физические упражнения у больного с остеопорозом
   
Физическая активность имеет принципиальное значение как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. В том случае, если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В такой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза. Общими принципами упражнений при остеопорозе являются:
   1) исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков;
   2) ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника;
   3) упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник;
   4) упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений;
   5) при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы;
   6) важна регулярность упражнений (оптимально – ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется.
   Ниже представлен перечень упражнений, рекомендованных для лиц с остеопорозом. Их могут выполнять также пациенты, имеющие сопутствующий остеоартроз, поскольку при этом нет избыточной нагрузки на суставы. Данные упражнения способствуют укреплению мышц, сохранению минеральной плотности костной ткани, улучшению осанки и координации движений. Они показаны как для пациентов с доклинической стадией остеопороза (без переломов), так и для пациентов с переломами периферических костей и позвонков в анамнезе. Выбор конкретных упражнений зависит от состояния пациента, выраженности болевого синдрома и тяжести остеопороза. При осложненном остеопорозе начинают с более легких упражнений, выполняемых в положении лежа для избежания усиления болевого синдрома. Постепенно можно переходить на более сложные упражнения, выполняемые в положении сидя и стоя. Нагрузки должны быть нарастающими по интенсивности. Возрастных ограничений в физической активности при остеопорозе нет. Интенсивность нагрузки определяется общим состоянием и самочувствием пациента, наличием сопутствующих заболеваний.
   I. Упражнения для увеличения силы и для растяжения мышц спины выполняются в разных положениях (рис. 7–10).
   II. Упражнение, направленное на уменьшение выраженности поясничного лордоза (рис. 11).
   III. Упражнения, укрепляющие мышцы спины, должны сопровождаться упражнениями на укрепление мышц брюшной стенки. Данные упражнения выполняются в положении лежа на спине (рис. 12, 13).
   IV. В положении стоя выполняются дыхательные упражнения, сочетающиеся с упражнениями на растяжение мышц спины (рис.14).
   V. Упражнения, направленные на укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса (рис.15).
   VI. При хорошем состоянии пациента можно выполнять упражнения с силовой нагрузкой (небольшие гантели). Эти упражнения направлены на укрепление мышц спины и могут уменьшить их напряжение, несмотря на поднятие тяжести (рис. 16–18).
   VII. Кроме этого, важны упражнения, направленные на координацию движений и устойчивость, что сопровождается снижением риска падений:
   1) удерживаться в положении стоя на одной ноге с открытыми глазами при поддержке за стол или спинку стула двумя руками,
   2) это же упражнение, но при поддержке одной рукой,
   3) при поддержке одним пальцем,
   4) без поддержки,
   5) без поддержки руками и с закрытыми глазами.
   Важно обратить внимание пациентов на то, что не все упражнения одинаково полезны при остеопорозе. Так, излюбленные наклоны и сгибание позвоночника могут спровоцировать перелом позвонка и усилить болевой синдром. Таких упражнений следует избегать (рис. 19).
   Пациентам с остеопорозом показана ходьба, которая способствует как улучшению общего состояния, так и предотвращению последующих переломов, в том числе переломов шейки бедра. При этом необходимо обратить внимание на правильную установку стопы при ходьбе. Стопы устанавливаются параллельно друг другу, а не под углом (рис. 20), что предупреждает неравномерную нагрузку на суставы и позвоночник.   
   



В начало
/media/refer/04_03/29.shtml :: Sunday, 08-Aug-2004 20:16:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster