Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 3/2004 РЕВМАТОЛОГИЯ

Остеоартроз тазобедренного сустава


В.А.Насонова, Е.Л.Насонов, Л.И.Алексеева, Ю.В.Муравьев

ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН проф. Е.Л. Насонов) РАМН, Москва

Введение в патологию тазобедренного сустава
   Как и другие суставы, тазобедренный выполняет важнейшую физиологическую функцию эффективного движения, но его особенность состоит в создании правильной осанки человека, естественно, в сочетании с функцией позвоночника. Это связано с его анатомическим строением – сочетанием глубокой вертлужной впадины, образующейся тазовыми костями, и шарообразной головки бедренной кости, что создает исключительно стабильное сочленение, способное наряду с поддержкой осанки одновременно осуществлять широкий диапазон многоосевых движений. Это свойство тазобедренного сустава позволяет человеку держаться прямо, одновременно осуществляя такой комплекс активности, как ходьба, танцы, сидение на корточках и др., связанные с его способностью производить сгибание и разгибание, отведение и приведение, а также круговые движения.
   Нарушение взаимоотношений нормальных составляющих структур тазобедренного сустава может привести к патологическим изменениям. Например, если в норме угол между головкой бедренной кости и шейкой составляет 125–140°, то при уменьшении его до 100° развивается coxa vara, а при увеличении до 170° – coxa valga, приводящие к значительной патологии. Не меньшее значение в развитии патологии суставов имеют диспластические процессы, такие как нарушение глубины вертлужной впадины, ее формы, размеров и т.д.
   Головка тазобедренного сустава полностью покрыта гиалиновым хрящом, за исключением ямки, к которой прикрепляется длинная связка. Гиалиновым хрящом также покрыта вертлужная впадина. Сустав окружен многочисленными мышцами, среди которых главный сгибатель – илеопсоас, а разгибатель – ягодичная мышца.
   Необходимо отметить некоторые особенности кровоснабжения головки и шейки бедренной кости. У большинства людей эту роль выполняет единственный сосуд – средняя бедренная артерия, и любое ее повреждение приводит к нарушению кровообращения. Например, при переломе шейки бедра обычно нарушается кровообращение и возможно развитие остеонекроза. Следует отметить, что и другие причины могут приводить к нарушению кровообращения в головке бедра
, например тромбозы. По-видимому, эти особенности кровообращения определяют достаточно высокую частоту остеонекрозов головки бедра. В то же время нужно подчеркнуть большую роль в кровоснабжении сосудистой системы окружающих сустав тканей. Артериальная, венозная и лимфатическая системы синовии экстенсивно анастомозируют с сосудами капсулы, связок и сухожилий, периоста и прилегающей кости. Именно за счет капиллярной сети синовии осуществляется питание хряща, которая со старением организма сокращается из-за кальцифицирования сосудов и метаболических нарушений.
   Анатомическое строение тазобедренного сустава, его тесная связь с выше- и нижележащими структурами способствуют тому, что боли в области сустава могут быть связаны с различными причинами и ставят перед
врачом задачу проведения сложной дифференциальной диагностики. Так, боли в области тазобедренного сустава могут быть обусловлены патологией прилежащих соседних костей, периартикулярных мягких тканей (мышц, сухожилий, суставных сумок). Кроме того, в область тазобедренного сустава могут иррадиировать боли при болезнях грудного и поясничного отделов позвоночника, ретроперитонеальных структур, при абдоминальных процессах, патологии периферических сосудов и нервов. Перечень этих заболеваний достаточно полно представлен в виде табл.1, из которой очевидно, что боли в области тазобедренного сустава могут быть связаны с собственно суставными патологическими процессами (воспалительными и дегенеративными), костными и неврологическими, метаболическими и опухолевыми и с разнообразными периартикулярными. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на большое значение хорошо собранного анамнеза в отношении предшествующих болезней, так же как и семейного, учитывая возможную связь болезней тазобедренного сустава с носительством HLA-B27.
   Среди предшествующих заболеваний, которые при очередном обострении могут проявить себя болями в области тазобедренного сустава, необходимо выделять остеоартроз, подагру, эндокринологические болезни, травмы (гемартроз и перелом шейки бедра), перенесенные инфекции (носоглоточные, кишечные, мочеполовые), рецидивирующий радикулярный синдром. При сборе семейного анамнеза следует выяснить, не было ли в семье воспалительных или дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, переломов шейки бедра как проявлений системного остеопороза.
   Особое место в дифференциальной диагностике причины болей имеет поражение периартикулярных тканей, учитывая множество сумок, связок в структурах, окружающих сустав.
    Наиболее частой причиной боли являются бурситы в области больших вертелов, для которых характерно следующее:

Наиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда больной жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:

Остеоартроз тазобедренного сустава
   Как известно, клинические классификации подразделяют остеоартроз на преимущественно локальный и генерализованный, что отвечает практическим задачам организации обоснованных принципов диагностики, лечения и профилактики. Аналогичная тенденция обозначена в МКБ-10, в которой остеоартроз тазобедренного сустава (ОАТС) выделен отдельным шрифтом (М16) в рамках блока “Артрозы”.
   По сравнению с другими локализациями остеоартроза ОАТС – наименее частая патология. Например, заболеваемость клинически очевидным ОАТС в Северо-Западном регионе США составила 88 на 100 000 человек в год, а остеоартроз коленного сустава встречался там же почти в 3 раза чаще (S.Oliveria и соавт., 1995), но необходимость в хирургическом лечении (эндопротезирование) превалировала именно при ОАТС.
   Распространенность ОАТС менее тесно связана с возрастом, что более характерно для других локализаций остеоартроза, хотя тенденция к увеличению заболеваемости после 70 лет сохраняется. Что касается половых различий, то мужчины преобладают в частоте ОАТС в возрастной группе до 50 лет с односторонним поражением, а женщины – после 70 лет и, как правило, с двусторонним коксартрозом.
   Среди предрасполагающих факторов явно превалирует врожденная дислокация бедра, дисплазия вертлужной впадины, небольшие травмы, физические перегрузки, включая некоторые профессиональные риски, например, у фермеров, бегунов на длинные дистанции, теннисистов (K.Brandt, 2000), связанные с локальными перегрузками.
   В то же время обращается также внимание на значение в развитии болезни, особенно у женщин, таких “пожилых” особенностей, как снижение мышечной массы, суставной проприоцепции, что предрасполагает к постоянным механическим стрессам тканей тазобедренного сустава.
   Влияние ожирения на развитие и прогрессирование ОАТС не столь однозначно, как при остеоартрозе коленного сустава, при котором избыточная масса тела – фактор прямой перегрузки суставных тканей. Тем не менее, поскольку у женщин с ОАТС нередко отмечается ожирение, обсуждается значение последнего как метаболически активного компонента. В этой связи обращается внимание на нередкое сочетание ОАТС с диабетом, гипертензией, гиперурикемией. Однако у мужчин с верхнебоковой (superolateral) анатомической моделью (субтипом, о чем дальше) ожирение может быть очевидным фактором риска.
   Самый большой клинический симптом ОАТС – боль при ходьбе, которая может локализоваться в ягодице, паху, по передней поверхности бедра, иррадиировать в коленный сустав или поясничную область, но может быть и строго ограниченной областью сустава. При любых обстоятельствах боль при ОАТС связана с движением. Если в начале болезни боль носит характер периодической, возникая при выраженном или длительном перенатяжениях, то по мере прогрессирования приобретает постоянный характер, не исчезая уже и в покое, или требуется больше времени отдыха для ее исчезновения, уменьшения. Ночные боли, как правило, являются показателем продвинутой патологии в суставе и чаще всего связаны с развитием синовита, который может быть подтвержден ультразвуковым исследованием.
   Как и при других локализациях остеоартроза, боль при ОАТС связана со многими причинами, среди
которых локальные факторы имеют огромное значение – это нарушение биомеханики суставов (растяжение капсулы, патология внутрисуставных структур, нестабильность), миалгии, оссалгии.
   Второй большой симптом ОАТС – скованность, которая появляется после любого неактивного состояния, но она обычно непродолжительна в начале болезни и постепенно нарастает во времени, приводя к затруднениям при сгибании – больным становится трудно обуться, надеть носки, чулки, поправить стельки в обуви. Мужчины испытывают затруднения при сексуальной активности.
   При обследовании больного необходимо обратить внимание на связь с ходьбой, попросив его с разной скоростью походить по кабинету, а также ограниченную подвижность в суставе при пассивном движении, особенно это касается нарушения объема внутренней ротации, которое является критерием диагноза.
   При пальпации отмечается болезненность вокруг самого сустава и в паху, но может быть и в области большого вертела при бурсите последнего, что подчеркивает неоднозначность болевого синдрома при ОАТС.
   По мере прогрессирования болезни очевидной становится нарастающее укорочение пораженной конечности, нередко в связи с возникающими латеральными подвывихами головки бедра при верхнебоковой модели у мужчин до 60 лет. Последние в сочетании с нарастающей околосуставной мышечной атрофией способствуют развитию “анталгической (коксалгической)” походки, при которой, как правило, обнаруживается положительный симптом Тренделенбурга, т.е. снижение уровня тазовой кости на стороне пораженного сустава. Хромота при ходьбе является дополнительным источником обеспокоенности больных и развития депрессии, усиливающей болевой синдром.    

Оценка тяжести ОАТС
   
Наряду со своевременностью правильной диагностики ОАТС для клинициста большое значение имеет объективная оценка тяжести болезни (по сути подвижности сустава), позволяющая достаточно обоснованно назначать лечение. Для оценки индекса тяжести ОАТС, коррелирующего со степенью функциональных нарушений со стороны тазобедренного сустава, могут быть использованы критерии Лекена (табл. 2).
   Как видно из таблицы, собранные в ней вопросы и ответы объективно помогают врачу оценить тяжесть состояния больного и тяжесть поражения тазобедренных суставов, определяющих двигательную активность независимо от причины, вызвавшей ее нарушение. Однако при оценке индекса тяжести необходимо учитывать психологические факторы, влияющие на объективность оценки. Например, сопоставление субъективной оценки тяжести патологического процесса показало, что были более склонны к утяжелению и инвалидизации женщины с остеоартрозом, чем мужчины, люди материально обеспеченные – чем мужчины работающие, разведенные – чем семейные (K.Brandt, 2000). Не менее интересно обсуждение вопросов, почему и когда люди, случайно узнающие о рентгенологических признаках остеоартроза, считают целесообразным обратиться к врачу. И хотя нет точного ответа, но возможно значение доступного уровня социальной защиты и мнительности (N.Hadler, 1998), что представляет интерес для врача и его работы с пациентом.   

Инструментальные методы диагностики ОАТС
   
Среди инструментальных методов диагностики ОАТС наряду с общепринятыми рентгенологическими методами определенное значение приобретает магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая получить информацию обо всех структурах сустава, в том числе на ранних этапах развития болезни. Это касается визуализации хряща, определения ранних стадий его дегенерации и, что особенно важно при ОАТС, уточнения состояния сухожильно-связочного аппарата, имеющего большое значение для поддержания статической и динамической стабильности сустава. Этот метод помогает уточнить целостность связок, патологию сухожилий (бурситов, тенденитов), состояние околосуставной мускулатуры, начинающихся остеонекрозов (В.Н.Коваленко, О.П.Борткевич, 200
3).
   Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава при коксартрозе имеет определенное значение для выявления выпота в суставе и оценки диагностической значимости состояния околосуставных мягких тканей.
   В.Н.Коваленко и О.П.Борткевич (2003) провели
ультразвуковое исследование (УЗИ) у 54 больных ОАТС, сопоставив их со стадиями рентгенологического исследования. Установлена достаточно важная информативность УЗИ для выявления изменений суставного хряща и синовиальной мембраны, выпота в суставе, а также изменений околосуставных мягких тканей.
   Следовательно, для распознавания ОАТС в настоящее время применяются различные вспомогательные методики, включая рентгенологические, томографические и ультразвуковые, которые, безусловно, расширяют диагностические возможности врача, помогают выявлять ранние неблагоприятные признаки течения болезни, в частности остеонекрозы, а также, что отнюдь не маловажно, сопутствующую патологию мягких тканей, нередко осложняющую субъективное состояние больного. Например, боли при
трохантерите могут быть устранены при введении глюкокортикоидов.   

Таблица 1. Дифференциальная диагностика болей в области тазобедренных суставов (B.Mazieres и соавт., 1999)

Суставные болезни

Периартикулярные

Воспалительные:

Бурситы в области:

  • ревматоидный артрит
  • трохантера
  • спондилоартропатии
  • илеопсоаса
  • ревматическая полимиалгия
  • ишеоягодичный

Дегенеративные:

Тендиниты в области:

  • первичный остеоартроз
  • трохантера
  • вторичный остеоартроз
  • аддуктора (приводящий мышцы)

Метаболические:

Острый кальцифицирующий периартрит

  • подагра
 
  • псевдоподагра

Гетеротопическая кальцификация

  • охроноз
 
  • гемохроматоз
 
  • болезнь Вильсона
 
  • акромегалия
 

Инфекции

 

Опухоли:

Кости

  • доброкачественные (пигментный виллезонодулярный синовит, остеохондроматоз)

Поражение костей, переломы, опухоли, инфекции, остеонекроз головки бедра, метаболические болезни(болезнь Педжета, гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия, остеомаляция), рефлекторная симптоматическая дистрофия, преходящий мигрирующий остеопороз

  • злокачественные (синовиальная саркома, синовиальные метастазы)

Гемартроз:

 

У детей:

У детей:

  • преходящий “токсический” синовит
  • врожденная дислокация бедра
  • ювенильный хронический артрит
  • дисплазия вертлужной впадины
 
  • coxa vara

Иррадиирующие боли:

Болезнь Легга–Пертеса

  • грудино-поясничные

Риккетсиоз

  • интраабдоминальные структуры

Неврологические

  • ретроперитонеальные

Нейропатии, связанные с ущемлением:

 
  • латерального бедренно-кожного нерва (meralgia paresthetica)
 
  • компрессия поясничного нервного пучка L2–L4
 

Сосудистые:

 
  • атеросклероз подвздошных ветвей аорты

 

Анатомические модели развития ОАТС

Распределение ОАТС (цит. по P. Dieppe, K. Lim, 1999).
Остеоартроз может максимально поражать верхнюю, нижнюю зоны, заднюю часть или другие сегменты тазобедренного сустава. При вовлечении верхней зоны имеется тенденция развития подвывихов головки бедра в верхнебоковом направлении, что характерно для обычного течения. Вовлечение всего сустава (концентрический остеоартроз) наблюдается относительно редко.

Верхнебоковой (~60%; М>Ж)

Медиальная зона (~25%; Ж>М)

Концентрический (~15%; Ж>М)

 

В последние годы выделяется по крайней мере 3 субтипа, или анатомические модели, развития ОАТС, на которые еще в 1976 г. впервые обратили внимание L.Solomon и соавт. (см. рисунок). Верхнебоковая (superоlateral) модель наиболее частая (до 60% всех случаев ОАТС), при ней максимальная зона поражения локализуется по верхнему полюсу головки бедра, ближе к латеральному краю вертлужной впадины. Реже встречается (~25%) медиальная локализация, основной полюс поражения при которой – нижняя часть головки бедра и соответственно медиальный край вертлужной впадины. При этих анатомических субтипах обычно наблюдаются очаговая локализация фибрилляции хряща и сужение щели при рентгенологическом исследовании. Достаточно редко (~15%) наблюдается концентрический тип ОАТС, при котором поражается вся головка бедра и соответственно развивается более обширная зона фибриллярных изменений суставного хряща (G.Meachim и соавт., 1980). Кроме того, биомеханические исследования показали, что при верхнебоковом субтипе ОАТС неблагоприятное значение имеют общие двигательные нагрузки и особенно нагрузки с форсированным отведением ноги. В то же время нуждаются в дальнейшем исследовании особенности биомеханики движения тазобедренного сустава в области головки бедра и вертлужной впадины при различных анатомических изменениях.
Клинически важно, что анатомические и патологические подтипы ОАТС различаются скоростью прогрессирования. Для концентрического типа характерно более доброкачественное течение, чем для других (J.Ledinghan и соавт., 1993), в то время как при верхнебоковом и медиальном типах развиваются подвывихи в латеральную и медиальную стороны соответственно, а также остеонекрозы, а при медиальном типе нередка и протрузия вертлужной впадины.
Исход в остеонекрозы при ОАТС, являющиеся наиболее частым показанием для эндопротезирования тазобедренного сустава, характерен для быстро прогрессирующего течения, причины которого не всегда очевидны, как и случаи спонтанного улучшения (в 5% при концентрическом варианте). Однако при ОАТС может возникнуть проблема последующего поражения коленных суставов, по-видимому, в связи с их перегрузкой. При этом остеоартроз коленного сустава может развиваться как на стороне поражения ОАТС (так называемый ипсилатеральный), так и возможно вовлечение в патологический процесс коленного сустава противоположной ноги с развитием так называемой артропатии длинной ноги (по сути здоровой) в связи с ее перегрузкой. Поэтому
неслучайно рекомендуется держать палочку на здоровой стороне, чтобы уравновесить возникающую перегрузку.
И наконец, врач всегда должен помнить о весьма частом развитии при ОАТС бурситов в области большого вертела, которые могут осложнять болевой синдром, быть причиной ночных болей, невозможности спать на боку.

Таблица 2. Индекс тяжести ОАТС (M.Leqnesne и соавт., 1987)

Боль и дискомфорт

Балл

Ночная боль

 
  • только при движении или в определенном положении

1

  • даже без движений

2

Утренняя скованность или боль после вставания с постели

 
  • менее 15 мин

1

  • 15 мин и более

2

Усиление боли после стояния в течение 30 мин

1

Боль возникает при ходьбе

 
  • только после прохождения определенной дистанции

1

  • с самого начала и затем усиливается

2

Боль в положении сидя в течение 2 ч, не вставая

1

Максимальная дистанция при ходьбе без боли

 
  • более 1 км, но с ограничением

1

  • около 1 км

2

  • от 500 до 900 м

3

  • от 300 до 500 м

4

  • от 100 до 300 м

5

  • менее 100 м

6

  • с одной палочкой или костылем

+1

  • с двумя палочками или костылями

+2

Активность на протяжении дня

 
  • можете ли вы, наклонившись вниз, надеть носки

0–2

  • можете ли вы поднять предмет с пола

0–2

  • можете ли вы подняться на один пролет лестницы

0–2

  • можете ли вы сесть в машину

0–2

Градация ответов: просто – слабая, с трудом – 1, невозможно – 2.
Тяжесть ОАТС (баллы):
1–4 – слабая,
5–7 – средняя,
8–10 – выраженная,
11–12 – значительно выраженная,
более 12 – резко выраженная.

Классификация ОАТС

Классификационные критерии ОАТС
При распознавании ОАТС полезны классификационные критерии Американского ревматологического колледжа (R.Altman и соавт., 1991), в соответствии с которыми диагностическое значение имеют следующие признаки.
I. Клинические
1. Боль в тазобедренном суставе
2. а) внутренняя ротация менее 15°, б) СОЭ < 45 мм/ч или сгибание в тазобедренном суставе менее 115° или альтернативно
3. а) внутренняя ротация менее 15°, б) боль при внутренней ротации, в) утренняя скованность менее 60 мин, г) возраст старше 50 лет
II.
Клинические и рентгенологические
1. Боль в тазобедренном суставе
2. СОЭ менее 20 мм/ч
3. Рентгенологически – остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)
4. Рентгенологически – сужение суставной щели (верхнелатерально и/или медиально)
Как видно из представленных критериев, при ОАТС имеют значение и клинические, и рентгенологические признаки, при этом клинические направлены на раннее распознавание болезни, а клинико-рентгенологические – на ее подтверждение и большую достоверность диагноза и, по возможности, на выделение субтипа, что по сути уже заложено в п. 4 – сужение суставной щели, что характерно для верхнебокового и медиального субтипов.
Таблица 3. Тактика назначения НПВП больным с риском сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений

Риск сосудистых событий2

Риск серьезных ЖКТ-осложнений1

низкий (<0,2% в год)

умеренный (0,2–0,5% в год)

высокий (>0,5% в год)

Низкий (<1% в год)

НПВП или коксиб

Коксиб

Коксиб

Умеренный (1–3% в год)

НПВП или коксиб, если показана ацетилсалициловая кислота3

Коксиб +/– ацетилсалициловая кислота

Коксиб +/– ацетилсалициловая кислота

Высокий (>3% в год)

Коксиб + ацетилсалициловая кислота

Коксиб + ацетилсалициловая кислота

Коксиб + ацетилсалициловая кислота4

Примечание.
1Абсолютный риск серьезных осложнений верхних отделов ЖКТ (кровотечений из верхних отделов ЖКТ, перфораций или других событий верхних отделов ЖКТ, требующих визита к специалисту, госпитализации или заканчивающихся летально) среди не принимающих НПВП составляет менее 0,2% в год до возраста моложе 50 лет; среди больных 80 лет и старше он увеличивается более 0,5% в год. Абсолютный дополнительный риск серьезных осложнений верхних отделов ЖКТ у принимающих НПВП в 3 раза выше исходного, а применение коксибов может уменьшить его на 50%.
2Сосудистыми событиями считаются общие исходы нефатальных инфаркта миокарда и инсульта или сосудистой смерти.
3Больным с низким исходным риском желудочно-кишечных осложнений, которым показаны низкие дозы аспирина, предпочтительнее *коксиб (например, целекоксиб 200–400 мг/сут), поскольку позволяет избежать потери антитромбоцитарной активности, наблюдающейся при одновременном назначении аспирина и НПВП. Больным с низким риском желудочно-кишечных осложнений, не нуждающимся в аспирине, вряд ли оправдано (из-за высокой дополнительной стоимости) применение коксиба вместо НПВП.
4Больным с высоким риском сосудистых событий, имеющим факторы риска серьезных осложнений верхних отделов ЖКТ (например, пожилой возраст, язвенный анамнез или применение глюкокортикостероидов), у которых предполагается особенно высокий риск таких осложнений, могут быть назначены цитопротективные препараты.

Алгоритм назначения анальгетикиов и НПВП при ОАТС

Больным коксартрозом с умеренными непостоянными болями в тазобедренных суставах можно ограничиться периодическим приемом парацетамола.
При выраженных болях в суставах рекомендуются НПВП, которые следует принимать не постоянно, а по необходимости, т.е. в период усиления болей.
Уменьшить потребность в системно назначаемых НПВП позволяет локальная (местная) терапия НПВП, которая обладает и большей целенаправленностью лечебного действия.
Не следует (за исключением низких, кардиопротективных доз аспирина) одновременно назначать два НПВП и более из-за высокого риска неблагоприятных реакций.

Профилактика ОАТС

В области профилактики ОАТС или, вернее, прогрессирования и уменьшения частоты исходов в остеонекрозы, безусловно, есть подвижки, которым следует уделять внимание.
1. Обращать внимания на анатомические нарушения (дислокации, дисплазии, несоответствие размеров бедра и вертлужной впадины).
2. Ношение удобной обуви с индивидуально подобранными супинаторами, которые уменьшили бы влияние толчковых эффектов на структуры сустава.
3
. Укрепление мышечной силы у пожилых людей, снижение которой, как и нарушение проприоцепции, – естественный возрастной процесс.
4. Большое значение имеет перегрузка тазобедренного сустава, особенно стереотипными движениями, поэтому целесообразно рекомендовать больным самоконтроль активности болезни, не допуская боль в свою жизнь.
5. Необходимо информировать больного об угрозе развития ОАТС, факторах риска, методах их предотвращения и рациональной двигательной активности.
6. У больных с уже развившимся клинически очевидным ОАТС необходим тесный контакт с врачом – только таким путем можно преодолеть разрыв между более низкой частотой ОАТС, чем остеоартроз коленного сустава, и при этом троекратным увеличением необходимости эндопротезирования при ОАТС.

Лечение ОАТС
   
Лечение ОАТС проводится по тем же принципам, что и лечение остеоартроза вообще.
   Общепринятой является точка зрения о необходимости достаточно полной информативности больного о его болезни, поскольку влияние внешнесредовых факторов достаточно велико в отношении развития болезни и ее прогрессирования.
   В связи с этим безусловное значение имеет информация больного о неблагоприятном влиянии при развившемся ОАТС перегрузок пораженного сустава, поэтому необходимо рекомендовать чередование нагрузок и разгрузок, с учетом индекса тяжести по Лекену, как в отношении оценки состояния пораженного сустава, так и в отношении контроля перегрузок и, следовательно, возможности приостановить прогрессирование. Кстати, любые перегрузки пораженных суставов, изолированные или сочетанные, крайне неблагоприятны при ОАТС. Обращается внимание на роль нестабильности сустава, а при верхнебоковом субтипе и внутрисуставной нестабильности – на влияние неровности тротуаров при ходьбе, что оказывает неблагоприятно воздействующие на суставные ткани так называемые толчковые эффекты, поэтому ношение удобной обуви с индивидуально подобранными супинаторами имеет большое лечебно-профилактическое значение при ОАТС. И больному с клинически очевидным ОАТС не следует воздерживаться или откладывать на будущее использование палочки в руке на здоровой стороне, поскольку тем самым он не использует возможность разгрузки больного сустава и профилактику сочетанного поражения пока еще здорового.
   Укрепление мышечной силы с помощью разумной систематически применяемой лечебной гимнастики способно не только затормозить нарастание мышечной слабости, но и увеличить мышечную силу, повышая таким образом безболевую двигательную активность.
   Принципиальная позиция в лечении ОАТС – снятие боли, для чего рекомендуется достаточно широкий круг нефармакологических и фармакологических методов.
   К нефармакологическим методам можно отнести различные виды физиотерапии, включая тепловые, холодовые (криотерапия) с учетом индивидуальной эффективности, гидротерапию, лазеро- и магнитотерапию и др.
   Разнообразные фармакологические методы применяются весьма широко. Прежде всего это анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Небезынтересно, что в течение длительного времени для снятия боли рекомендовались простые анальгетики – в нашей стране в основном метамизол натрия, а за рубежом ацетаминофен (парацетамол). Однако в настоящее время стали совершенно очевидными преимущество НПВП в лечении остеоартроза вообще и ОАТС в частности, а кроме того, достаточно серьезная угроза побочных эффектов анальгина, который уже запрещен во многих странах из-за возможности аплазии костного мозга.
   Безусловно, должно привлечь к себе внимание недавно проведенное сравнительное исследование, в основе которого была положена удовлетворенность больного лечением. При исследовании у 1799 больных ревматоидным артритом, остеоартрозом и фибромиалгией предпочтения в снятии боли парацетамола или НПВП только около 10% больных с остеоартрозом были удовлетворены
приемом парацетамола, а почти 60% отметили ухудшение на фоне лечения (D.Scott, P.Brooks, 2001).
   Для снятия боли могут применяться мази и гели, состоящие из различных НПВП, которые, безусловно, оказывают не только местный обезболивающий эффект, но и помогают уменьшить дозу перорального НПВП.
   В настоящее время в распоряжении врача имеется достаточно широкий диапазон локальных форм НПВП, которые с успехом применяются больными, в том числе страдающими ОАТС. Среди последних хорошо зарекомендовали себя долгит-крем, вольтарен-эмульгель, фастум-крем и многие другие (подробнее см. Ю.В.Муравьев, Consilium medicum, 2003, т. 5, №2), но нужно помнить, что наносимая дозировка должна быть достаточной. Так, Ю.В.Муравьев и соавт. (1998) показали, что при остеоартрозе коленного и тазобедренного суставов 10-сантиметровая полоска долгит-крема была более эффективна, чем 5-сантиметровая, при этом частота местного раздражающего эффекта существенно не увеличивалась.
   При осложненном течении ОАТС (синовит) показаны НПВП, преимущественно быстро всасывающиеся и короткоживущие, обладающие хорошим анальгетическим эффектом в средних дозах, совместимые с другими лекарствами, которые пожилые больные вынуждены часто принимать из-за полиморбидности, и не оказывающие в таких дозах выраженного повреждающего эффекта на хрящ. И наконец, в анальгетических дозах НПВП обладают низкой гастротоксичностью. Среди таких НПВП можно назвать целый ряд препаратов, соответствующих описанным выше требованиям, – ацеклофенак (100 мг/сут ), ибупрофен (1200
1600 мг/сут), диклофенак натрияi (75–100 мг/сут), целекоксиб (200 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), мелоксикам (7,5 мг/сут), целесообразность приема которых подтверждена временем.
   При выраженном болевом синдроме на фоне синовита возможны внутримышечные инъекции комбинированного препарата
“Амбене”i, содержащего в составе ГКС (дексаметазон) и НПВП (фенилбутазон). Препарат назначают по 1 инъекции ежедневно или через день. Как правило, для купирования острого воспаления достаточно 3 инъекций препарата. Амбене выпускается в форме готовых шприцев и двойных ампул.   

Значение НПВП в лечении коксартроза
   
Лечение коксартроза традиционно начинают с уменьшающих боль препаратов, классифицирующихся как модифицирующие симптомы болезни:

При недостаточном лечебном действии парацетамола назначают:

  Если эффект недостаточен, рекомендуются НПВП в терапевтических дозах, поскольку установлено, что при выраженных постоянных болях в суставах, обусловленных не только механическими, но и воспалительными факторами, они эффективнее парацетамола. Однако принимать их нужно не постоянно, а только в период усиления болей.
   НПВП применяются в течение многих лет, однако до сих пор не установлена их способность замедлять прогрессирование остеоартроза и защищать хрящ от механического или воспалительного повреждения. Лечение НПВП, считающееся паллиативным, уменьшает боль в пораженном суставе в среднем на 30% и увеличивает его подвижность примерно на 15%.
   Парацетамол до недавнего времени считался одним из наиболее популярных, эффективных и безопасных средств купирования боли умеренной интенсивности, для чего его применяют в терапевтических дозах (разовая 0,5–1 г, суточная 4 г). В отличие от НПВП назначение парацетамола в терапевтических дозах не должно повышать риск желудочно-кишечных осложнений, поскольку влияние семидневного периода лечения парацетамолом (4 г/сут) на слизистую оболочку желудка не отличается от эффекта плацебо. Таким образом, больным коксартрозом с умеренными непостоянными болями в тазобедренных суставах можно ограничиться периодическим приемом парацетамола.
   Неожиданными оказались данные о том, что парацетамол, не влияющий на синтез простагландинов клетками слизистой оболочки желудка, не отличался от НПВП по риску возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и тяжелых. Кроме того, парацетамол достоверно увеличивал риск развития артериальной гипертонии как у молодых женщин (31–50 лет), не страдающих артериальной гипертонией, так и у женщин более старшего возраста (44–69 лет), хотя ранее считалось, что он не влияет на
артериальное давление. Регулярный прием парацетамола увеличивает риск возникновения хронической почечной недостаточности. Парацетамолу помимо аллергических реакций свойственны такие неблагоприятные реакции, как агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почечная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит. Поэтому следует помнить, что лечение парацетамолом не должно превышать 5–7 дней, а максимальная суточная доза 4 г. Необходимо учитывать, что алкоголь способствует усилению гепатотоксичности парацетамола, поскольку, влияя на систему цитохрома Р-450, стимулирует образование его токсичных метаболитов и ограничивает метаболизм парацетамола.
   Одним из наиболее популярных НПВП считается
диклофенак натрияi, который стал “золотым стандартом” в ревматологии, по-видимому, в связи с особеностями механизма действия – равноценным влиянием на оба изофермента циклооксигеназы (ЦОГ-1, ответственной за токсичность НПВП, и ЦОГ-2, ответственной за их противовоспалительное действие). Следует учитывать, что фармакокинетика диклофенака зависит от возраста больного, поэтому пожилым больным не рекомендуется назначать его в дозе более 100 мг/сут. Нередко препарат назначают внутримышечно, для получения быстрого и выраженного эффекта. При этом не учитывается, что период лечения внутримышечными инъекциями диклофенака не должен превышать 2 дней, поскольку увеличивается риск образования инфильтрата, абсцесса и даже некроза окружающих тканей. К сожалению, в инструкции по применению диклофенака, вкладываемой в каждую упаковку, не всегда имеется предупреждение об опасности его бесконтрольного применения, не указывается, что при появлении любых нежелательных симптомов в период лечения следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу. Отсутствуют сведения о допустимом количестве приема таблеток диклофенак-ретард по 100 мг, поэтому больные ошибочно, в соответствии с укоренившейся традицией, могут принимать его по таблетке 3 раза в день, что чревато серьезными осложнениями. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что лечение диклофенаком является причиной многих неблагоприятных реакций (нарушение функции печени, почек, кроветворения, сердечно-сосудистые нарушения). Самыми распространенными считаются язвенные повреждения слизистой оболочки ЖКТ с возникновением угрожающих жизни осложнений (кровотечений и перфораций). Риск этих осложнений наиболее высок у людей пожилого и старческого возраста, который сам по себе является главным фактором риска коксартроза. Уменьшить потребность в системно назначаемых НПВП позволяет локальная (местная) терапия НПВП, которая обладает и большей целенаправленностью лечебного действия.
    К наименее популярным НПВП относится индометацин, поскольку считается, что он может быть причиной быстрого разрушения сустава при коксартрозе, поэтому желательно вообще воздержаться от его применения при этом заболевании.
   Нельзя (за исключением низких, кардиопротективных доз аспирина) одновременно назначать два НПВП и более из-за высокого риска неблагоприятных реакций, лечебное действие при этом не
нарастает.
   Предполагалось, что уменьшить и даже предотвратить неблагоприятные реакции НПВП позволит создание препаратов нового класса, селективно подавляющих ЦОГ-2: мелоксикама и нимесулида (применяемых при коксартрозе в дозах 7,5–15 и 200 мг/сут соответственно). Однако в комментариях работ, посвященных первым исследованиям эффективности и безопасности применения двух высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 коксибов – целекоксиба и рофекоксиба – высказано сомнение относительно целесообразности назначения этих препаратов.
   Оказалось, что риск развития диспепсии снижается только на 2–3%, а частота тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (кровотечения и перфорации), составляющая на фоне обычных НПВП 1%, снижается на 0,5–1% при переходе на высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2. Следовательно, чтобы избежать одного дополнительного желудочно-кишечного кровотечения или перфорации ЖКТ при исходно низком риске подобных осложнений необходимо заменить традиционные НПВП на ингибиторы ЦОГ-2 у 500 среднестатистических больных. Частота же развития других неблагоприятных реакций и число случаев отмены препаратов примерно сопоставимы с другими НПВП. Для решения вопроса относительно эффективности затрат на лечение коксибами больных с высоким риском развития тяжелых поражений ЖКТ, нуждающихся в лечении НПВП, целесообразно проведение дальнейших исследований, поскольку появились доказательства того, что ЦОГ-2, подобно ЦОГ-1, обязательно присутствует в нормальной слизистой оболочке желудка, т.е. выполняет определенные физиологические функции. В частности, когда нормальная слизистая оболочка желудка крыс подвергается легкому раздражению (разведенный спирт), повышенный синтез эндогенных простагландинов (ПГ) защищает ее от последующего повреждения сильными раздражителями, например абсолютным спиртом, а селективные ингибиторы ЦОГ-2 сводят к нулю этот защитный эффект, что указывает на определенную роль производных ЦОГ-2 ПГ в защитных реакциях слизистой оболочки желудка. Для того чтобы НПВП вызвали повреждения слизистой оболочки желудка, требуется подавление не только ЦОГ-1, но и ЦОГ-2, что объясняется вспомогательной ролью ЦОГ-2 в продукции цитопротективных ПГ. Кроме того, у грызунов ингибиция только ЦОГ-2 может быть недостаточной для подавления воспаления и боли, хотя правомерность переноса результатов этих исследований на человека пока не совсем ясна. Например, ингибитор ЦОГ-2 SC-58125 в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела вызывает 50% подавление активности ЦОГ-2 у крыс. Однако для уменьшения боли и воспаления требуется доза в 100 раз больше. Вызванное каррагенином воспаление уменьшается более медленно у нелеченых мышей с дефицитом ЦОГ-2, нежели у нормальных, т.е. ЦОГ-2 генерирует также и противовоспалительные ПГ, и необходима определенная уверенность в целесообразности их подавления.
   Более того, появились противоречивые данные о том, что прием коксибов может увеличить риск тромботических осложнений, а сердечно-сосудистые осложнения вообще характерны для всего класса этих препаратов. Поэтому всем больным, имеющим факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендуется профилактическое назначение низких доз аспирина независимо от селективности НПВП (предполагается, что аспирин предпочтительнее назначать в комбинации с коксибами), который они принимают по поводу коксартроза. В табл. 3 приведена тактика назначения НПВП больным с разной степенью риска сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений.
   К цитопротективным препаратам относится мизопростол 100–200 мкг 4 раза в сутки. Профилактическое лечение мизопростолом, по-видимому, показано именно таким больным (лицам преклонного возраста, с язвами или желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе при одновременном лечении кортикостероидами и наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний) и только в тех случаях, когда необходим длительный
прием НПВП.

Внутрисуставные глюкокортикоиды
   
В отличие от остеоартроза коленных суставов при ОАТС не только не рекомендуется, но скорее запрещается введение внутрисуставных глюкокортикоидов в связи с сообщениями об ускорении патологического процесса, вплоть до развития остеонекроза. Среди показаний для пункции тазобедренного сустава обозначены две позиции – взятие синовиальной жидкости для диагностики подагры и исключение инфекционного артрита.
    В лечении остеоартроза, в том числе ОАТС, в начале XX
I века в России прочное место завоевали лекарственные препараты, модифицирующие структуру хряща. К ним относятся хондроитин сульфат, гликозамин сульфат, алфлутоп, хондроксид и др., подавляющее большинство которых принимают внутрь. За прошедшие годы получены объективные результаты по эффективности и переносимости хондропротекторов при остеоартрозе, обработаны данные, установлены сроки положительного последействия после прекращения приема, что послужило основой для разработки повторных курсовых приемов.



В начало
/media/refer/04_03/35.shtml :: Sunday, 08-Aug-2004 20:16:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster