Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии (на основе рекомендаций Национального комитета США, 2003 г.)


Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, А.В. Маренич, Т.М. Стеценко, И.Ю. Щеглова

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Общепринятой классификации гипертонической болезни (ГБ), к которой относится более 90–95% всех случаев артериальной гипертензии (АГ), не существует, как не существует общепринятых подходов к ее лечению. Во многих развитых странах мира имеются собственные рекомендации по лечению и профилактике АГ. Стремясь унифицировать подходы к классификации и лечению ГБ, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) с 1962 г. время от времени публикует рекомендации по лечению и профилактике АГ, основанные на результатах многоцентровых контролируемых исследований и согласованном мнении экспертов.
   В 1962 г. экспертами ВОЗ была предложена классификация АГ, или по сути ГБ, которая предусматривала выделение трех стадий в развитии ГБ: I стадия – отсутствие объективных признаков поражения органов-мишeней, II стадия – бессимптомное поражение органов-мишеней и III стадия – симптомы и признаки поражения органов-мишеней. В 1978, 1993 и 1996 гг. экспертами ВОЗ в эту классификацию вносились некоторые изменения. С 1993 г. классификация ГБ и подходы к ее лечению разрабатываются экспертами ВОЗ совместно с экспертами Международного общества по гипертензии (МОГ). Последний вариант классификации ГБ, предусматривающий выделение трех стадий в развитии ГБ, был опубликован в 1996 г.    
   В 1999 г. были опубликованы совместные рекомендации экспертов ВОЗ и МОГ по классификации, диагностике и лечению АГ, которые послужили основой для разработки рекомендаций российскими экспертами. В 2003 г. рекомендации по классификации и лечению АГ были подготовлены группой экспертов, сформированной Европейским обществом по гипертензии (ЕОГ) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК).
   Наряду с экспертами ВОЗ и МОГ эксперты США также периодически публикуют рекомендации по диагностике и лечению гипертонической болезни. Первый доклад Объединенного национального комитета США по диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления опубликован в 1977 г., второй – в 1980 г., третий – в 1984 г., четвертый – в 1988 г., пятый – в 1993 г. и шестой – в 1997 г.
   Шестой доклад Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (1997) оказал значительное влияние на позицию экспертов ВОЗ—МОГ, которые подготавливали рекомендации по диагностике и лечению гипертонической болезни от 1999 г.
   В 2003 г. опубликован седьмой доклад Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления, в котором обобщены результаты недавно завершенных контролируемых клинических исследований.
   Подходы к классификации и лечению АГ, изложенные в седьмом докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления, существенно отличаются от тех подходов, которые рекомендовались в шестом докладе (1997), а также от позиции экспертов ВОЗ—МОГ (1999) и экспертов ЕОГ—ЕОК (2003).
   Эксперты ВОЗ—МОГ (1999) и эксперты ЕОГ—ЕОК (2003) выделяют три степени тяжести АГ в зависимости от уровня АД и более десяти категорий больных в зависимости от степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Это чрезмерно усложняет классификацию АГ и делает неудобным ее использование в повседневной клинической практике.
   Классификация артериальной гипертензии. Эксперты США (2003) считают АГ уровенем систолическое АД не менее 140 мм рт. ст. или уровень диастолического АД не менее 90 мм рт. ст. по данным повторных измерений АД. Уровень АД рекомендуется определять на основе средних значений не менее двух измерений АД в положении сидя во время двух или более визитов к врачу.
   Для диагностики артериальной гипертензии допускается использование суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях, а также самоизмерение АД на дому. При самоизмерении АД на дому средние уровни АД больше 135/85 мм рт. ст. обычно указывают на наличие артериальной гипертензии.
   В отличие от рекомендаций 1997 г. выделяют не три, а всего две степени тяжести артериальной гипертензии – 1-я (АД 140—159/90—99 мм рт. ст.) и 2-я (АД і160/і100 мм рт. ст.). Выделявшиеся в 1997 г. 2-я и 3-я степени объединены (табл. 1).
   Выделение экспертами США двух основных степеней тяжести ГБ имеет практическое значение. Эти степени рекомендуется принимать во внимании при выборе антигипертензивной медикаментозной терапии (см. табл. 1). Так, при ГБ 1-й степени эксперты США (2003) рекомендуют начинать медикаментозное лечение с монотерапии, в большинстве случаев отдавая предпочтение тиазидным или тиазидоподобным диуретикам. Если после нескольких недель монотерапии АД не снижается до целевого уровня, добавляют второй препарат с иным механизмом действия. Для комбинирования лучше использовать ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокатор или антагонист кальция. Комбинацию препаратов назначают также в тех случаях, когда исходное АД более чем на 20/10 мм рт. ст. превышает целевой уровень.
   По особым показаниям при ГБ 1-й степени для начальной монотерапии можно использовать как тиазидный диуретик, так и ингибитор АПФ (например, у больных с сердечной недостаточностью), блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокатор (например, у больных, перенесших инфаркт миокарда).
   При ГБ 2-й степени эксперты США (2003) рекомендуют сразу назначить комбинацию из двух антигипертензивных препаратов с различным механизмом или антагонист кальция, а также различные комбинации этих препаратов действия, например тиазидный (или тиазидоподобный) диуретик и ингибитор АПФ, блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокатор или антагонист кальция. При необходимости комбинируют три или даже четыре антигипертензивных препарата. По особым показаниям у больных ГБ 2-й степени необходимо использовать определенные комбинации антигипертензивных препаратов, эффективность и безопасность которых доказана в рандомизированных исследованиях. Например, для лечения АГ у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) следует использовать комбинацию тиазидного диуретика и ингибитора АПФ или блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов, а у больных, перенесших ИМ, – ингибитор АПФ и b-адреноблокатор.
   Лечение артериальной гипертензии. Конечной целью антигипертензивной терапии является снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Уровень систолического АД труднее поддается контролю, чем уровень диастолического АД. Поэтому большее внимание следует обращать на снижение систолического АД. У большинства больных с АГ, особенно в возрасте 50 лет и старше, при снижении систолического АД до целевого уровня диастолическое АД также достигает целевого уровня.
   Целевой уровень АД у больных с АГ составляет ниже 140/90 мм рт. ст. У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета или заболевания почек требуется поддерживать АД на уровне ниже 130/80 мм рт. ст.
   В нескольких рандомизированных исследованиях получены убедительные доказательства благоприятного влияния на клинические исходы у больных ГБ для пяти классов антигипертензивных препаратов, а именно: для тиазидных диуретиков, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Все эти классы антигипертензивных препаратов предотвращали развитие осложнений у больных с АГ. Кроме того, есть данные, что блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) улучшают отдаленный прогноз у больных с ХСН или постинфарктной дисфункцией левого желудочка, а потому могут быть полезными при лечении АГ у больных ХСН, а также у больных, перенесших ИМ.   

Тиазидные диуретики
   
Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики составляли основу антигипертензивной терапии в большинстве исследований. В этих исследованиях, включая недавно завершенное исследование ALLHAT (2003), диуретики оказались непревзойденными в плане профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. По этой причине тиазидные диуретики рекомендуется использовать для начальной терапии у большинства больных АГ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с одним или несколькими антигипертензивными препаратами (ингибиторами АПФ, блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокаторами, антагонистами кальция) (см. табл. 1).
   Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных ХСН или сахарным диабетом, а также у больных, перенесших ИМ или мозговой инсульт.
   Кроме того, тиазидные диуретики, обладающиеся кальцийсберегающим действием полезны при лечении артериальной гипертензии у больных с остеопорозом (пожилые люди или женщины в менопаузе), а также у больных с мочекаменной болезнью (нефролитиаз) (табл. 2).
   Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения, учитывая особенности их почечных эффектов. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), второе поколение – производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон).
   Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.
   Среди тиазидных диуретиков второго поколения в первую очередь выделяется индапамид. Индапамид обычно описывается среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, поскольку он вызывает натрийурез и диурез при назначении в высоких дозах. Между тем в дозах до 2,5 мг/сут, которые рекомендуются для лечения ГБ, индапамид снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) на 10—20%, т.е. действует в основном как артериальный вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, но увеличивается на 20% при назначении препарата в дозе 5 мг/сут. Следовательно, по основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором, который при назначении в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие. В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, индапамид более безопасен при длительном применении у больных сахарным диабетом. В дозе 2,5 мг/сут он oказывает незначительное влияние на базальные уровни глюкозы и не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина. Кроме того, у больных сахарным диабетом индапамид уменьшает микроальбуминурию, которая является предвестником развития клинической стадии диабетической нефропатии. При лечении индапамидом менее выражены атерогенные сдвиги в липидном составе крови и ие реже встречаются нарушения половой функции у мужчин. Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Существует ретардная форма индапамида с улучшенным фармакокинетическим профилем.
   Как показывают клинические наблюдения, тиазидные диуретики эффективны лишь примерно у половины больных с АГ, преимущественно пожилого возраста. Отсюда ясно, что в большинстве случаев диуретики приходится назначать в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
   Тиазидные диуретики усиливают эффективность антигипертензивных препаратов, относящихся к четырем другим основным классам, возможно, за исключением антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Наиболее рациональными являются комбинации диуретиков с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов. В комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов тиазидные диуретики способны контролировать АД у 70–80% больных с мягкой и умеренной формами ГБ.
   Выпускаются фиксированные комбинации, содержащие диуретик и ингибитор АПФ и диуретик и блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов (табл. 3).
   Одной из известных фиксированных комбинаций ингибитора АПФ и диуретика является препарат Нолипрелi – комбинация, в состав которой входит ингибитор АПФ длительного действия периндоприл и тиазидоподобный диуретик индапамид. Нолипрел существует в двух формах – низкодозовая комбинация (2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида), которая может назначаться с самого начала лечения заболевания у больных с I–II степенью повышения АД, и комбинация терапевтических доз – препарат Нолипрел форте (4 мг периндоприла и 1,25 мг индапамида). Наряду с высокой антигипертензивной эффективностью Нолипрел отличается превосходной переносимостью, что объясняется особенностями фармакодинамики компонентов. Клиническая эффективность Нолипрела/Нолипрела фортеi доказанана у больных с различной степенью тяжести АГ, у больных с сопутствующим сахарным диабетом, метаболическим синдромом, цереброваскулярными заболеваниями, умеренной дисфункцией почек и т.д.   

Блокаторы b-адренергических рецепторов
   
b-Адреноблокаторы в последние годы реже используются при лечении ГП, поскольку они хуже переносятся, чем антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Разумеется, они сохраняют свое значение при лечении АГ у больных ИБС, особенно с ИМ в анамнезе (см. табл. 2). При выборе конкретного b-адреноблокаторы для длительного лечения ГБ следует учитывать их дополнительные свойства. Так, при ГБ нецелесообразно использовать неселективные b-адреноблокаторы, которые повышают ОПСС, зато полезны b-адреноблокаторы с сосудорасширяющим действием (карведилол, небиволол, целипролол и др.), которые снижают повышенное ОПСС. При сахарном диабете предпочтительнее использовать b1-селективные блокаторы, которые оказывают минимальное влияние на метаболизм глюкозы.
   Клинически более важное значение имеют различия между b-адреноблокаторами в выраженности кардиопротективного действия. Изучение кардиопротективной эффективности b-адреноблокаторов у больных, перенесших ИМ, а также у больных АГ и ХСН показало, что лишь липофильные b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности предотвращают развитие ИБС и снижают смертность у больных, перенесших ИМ, а также у больных ХСН. У различных категорий больных кардиопротективное действие доказано для ацебутолола, бисопролола, карведилола, метопролола, пропранолола и тимолола. Пропранолол и тимолол как неселективные b-адреноблокаторы лучше не использовать для длительного лечения ГБ.
   Вместе с тем кардиопротективное действие, по-видимому, не оказывают атенолол, окспренолол, надолол, пиндолол и соталол. Отсюда следует, что b-адреноблокаторы представляют собой очень неоднородную группу лекарственных препаратов, которые не могут применяться по одним и тем же показаниям. Для длительной терапии ГБ следует по возможности использовать b-адреноблокаторы с доказанным кардиопротективным действием, которые при этом не повышают ОПСС, а именно: ацебутолол, бетаксолол, карведилол, метопролол и др.

Антагонисты кальция
   
Антагонисты кальция играют важную роль в лечении ГБ благодаря высокой антигипертензивной эффективности и хорошей переносимости. В отличие от другие антигипертензивных препаратов эффект антагонистов кальция не зависит от возраста, пола и расы больного, а также от совместного применения НПВС. Следует различать две основные группы антагонистов кальция – кардиоселективные и вазоселективные.
   Кардиоселективные антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) обладают некоторым кардио- и ренопротективным действием. Поэтому они могут использоваться вместо b-адреноблокаторов у больных ИБС и вместо (или вместе) ингибиторов АПФ у больных с заболеваниями почек диабетического и недиабетического происхождения.
   Вазоселективные антагонисты кальция (амлодипин, лацидипин, нифедипин, фелодипин и др.) не обладают кардио- и ренопротективным действием. Зато они значительно усиливают антигипертензивное действие других препаратов. Особенно полезными вазоселективные антагонисты кальция оказались при лечении изолированной систолической гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста. У больных ИБС со стенокардией для лечения АГ можно использовать комбинации антагониста дигидропиридинового ряда и b-адреноблокатор (например, препарат “Логимакс”, который содержит ретардные формы фелодипина и метопролола).
   Для длительного лечения АГ следует использовать только антагонисты кальция длительного действия.    

Таблица 1. Лечение артериальной гипертензии в зависимости от категории АД

Категория АД

Изменения жизни образа

Начальная лекарственная терапия

без особых показаний

с особыми показаниями

Нормальное АД(АД <120/<80 мм рт. ст.)

Рекомендуются

   

Предгипертензия(АД 120—139/80—89 мм рт. ст.)

Да

Лекарственная терапия не показана

Препарат(ы) по особым показаниям

Гипертензия 1-й степени(АД 140—159/90—99 мм рт. ст.)

Да

Тиазидные диуретики для большинства больных; можно использовать ингибиторы АПФ, АТ1-блокаторы, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция или их комбинации

Препарат(ы) по особым показаниям Другие препараты (диуретики, ингибиторы АПФ, АТ1-блокаторы, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция), если необходимо

Гипертензия 2-й степени(АД і160/і100 мм рт. ст.)

Да

Комбинации двух препаратов для большинства больных (обычно тиазидный диуретик и ингибитор АПФ, или АТ1-блокаторы, или b-адреноблокаторы, или антагонисты кальция)

Препарат(ы) по особым показаниям Другие препараты (диуретики, ингибиторы АПФ, АТ1-блокаторы, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция), если необходимо

Таблица 2. Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

Группы препаратов(типичные представители)

Показания к применению

Противопоказания и ограничения для применения

Тиазидные диуретики
(гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон)

Сердечная недостаточность
Изолированная систолическая гипертензия у пожилых больных
После мозгового инсульта

Мужчины, ведущие активную половую жизнь
Подагра
Дислипидемия
Гипокалиемия/гипонатриемия
Почечная недостаточность
Цирроз печени
Желудочковые аритмии
Совместное применение НПВС
Высокий риск развития сахарного диабета
Низкая эффективность у больных среднего возраста

b-Адреноблокаторы
(метопролол, метопролол-
ретард, карведилол,
небиволол)

Стенокардия
После инфаркта миокарда
(для карведилола, метопролола,
пропранолола и тимолола)
Сердечная недостаточность
(для бисопролола, карведилола и метопролола)
Желудочковые аритмии
Наджелудочковые тахиаритмии

Спортсмены и физически активные больные
Хроническое обструктивное заболевание легких
Синусовая брадикардия, дисфункция синусового узла,
АВ-блокада II–III ст.
Поражение периферических артерий
Дислипидемия
Нерегулярный прием препаратов (опасность развития
синдрома отмены)
Высокий риск развития сахарного диабета
Совместное применение НПВС
Депрессия
Нет доказательств кардиопротективного действия у больных
пожилого возраста

Антагонисты кальция
кардиоселективные
(верапамил, верапамил-
ретард, дилтиазем,
дилтиазем-ретард)

Стенокардия
После инфаркта миокарда (если нет систолической
дисфункции левого желудочка)
Диабетическая нефропатия
Совместное применение НПВС
Наджелудочковые тахиаритмии
(?) Изолированная систолическая гипертензия
у пожилых больных

Застойная сердечная недостаточность
Синусовая брадикардия, дисфункция синусового узла
АВ-блокада II–III ст.

Антагонисты кальция
вазоселективные
(амлодипин, лацидипин,
нифедипин-ретард,
фелодипин-ретард)

Стенокардия
Изолированная систолическая гипертензия
у пожилых больных
Совместное применение НПВС

Застойная сердечная недостаточность
(кроме амлодипина, лацидипина и фелодипина)
Нет доказательств кардиопротективного действия у больных,
перенесших инфаркт миокарда

Ингибиторы АПФ
(каптоприл, периндоприл,
цилазаприлi, эналаприл)

Сердечная недостаточность
Постинфарктная дисфункция левого желудочка
Диабетическая нефропатия (преимущественно
при сахарном диабете 1 типа)
Недиабетическое заболевание почек
(?) После мозгового инсульта

Гиперкалиемия
Реноваскулярная гипертензия на фоне одно- или
двустороннего стеноза почечных артерий
Поражение периферических артерий (высокий риск развития
двустороннего стеноза почечных артерий)
Совместное применение НПВС

Блокаторы
АТ1-ангиотензиновых
рецепторов
(вальсартан, ирбесартан,
кандесартан, телмисартан)

Сердечная недостаточность
Постинфарктная дисфункция левого желудочка
Диабетическая нефропатия (преимущественно
при сахарном диабете 2 типа)
Недиабетическое заболевание почек
Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ

Гиперкалиемия
Реноваскулярная гипертензия на фоне одно- или
двустороннего стеноза почечных артерий
Поражение периферических артерий (высокий риск развития
двустороннего стеноза почечных артерий)

Высокая стоимость

АВ – атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый); НПВС – нестероидные противовоспалительные средства.

Таблица 3. Некоторые комбинированные антигипертензивные препараты, в состав которых входит диуретик

Состав

Торговое название

Комбинации ингибитора АПФ и диуретика

Каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 15 мг

Капозид-25

Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Капозид-50

Периндоприл 2/4 мг + индапамид 0,625/1,25 мг

Нолипрел/ Нолипрел форте

Фозиноприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Фозид

Цилазаприл 5 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Инхибейс-плюс

Эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Ко-ренитек

Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Энап-Н

Комбинации блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов и диуретика

Вальсартан 80/160 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Ко-диован

Ирбесартан 150/300 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Ко-апровель

Лозартан 50/100 мг + гидрохлортиазид 12,5/25 мг

Гизаар

Ингибиторы АПФ
   
Ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда для лечения АГ у больных ХСН или систолической дисфункцией левого желудочка. Они способны предупреждать возникновение и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии у больных с сахарным диабетом 1 типа. Менее доказано ренопротективное действие у больных с сахарным диабетом 2 типа и у больных с недиабетическими заболеваниями почек (см. табл. 2).
   Ингибитор АПФ периндоприл в комбинации с индапамидом эффективно предупреждает развитие повторного нарушения мозгового кровообращения у больных, перенесших инсульт. Это дает основание использовать комбинацию периндоприла и индапамида в качестве средства для вторичной профилактики мозгового инсульта у больных ГБ.
   Из более чем десятка доступных ингибиторов АПФ для длительного лечения АГ следует использовать препараты длительного действия, которые эффективны при приеме 1 или 2 раза в день. Круглосуточный и равномерный контроль за уровнем АД при приеме всего лишь 1 раз в день обеспечивают лишь три ингибитора АПФ, а именно: лизиноприл, трандолаприл и цилазаприлi. Такие ингибиторы длительного действия, как беназеприл, зофеноприл, периндоприл, рамиприл и фозиноприл, иногда требуют двукратного приема. Квинаприл, моэксиприл и эналаприл при назначении в качестве монотерапии следует принимать 2 раза в день, а каптоприл – 2 или 3 раза в день.
   Антигипертензивное действие лизиноприла, трандолаприла и цилазаприла продолжается более 24 ч и может сохраняться до 36–48 ч. В отличие от других иАПФ длительного действия, антигипертензивный эффект цилазаприла проявляется через 1 ч после приема препарата. Цилазаприл, как и другие ИАПФ обладает рено- и вазопротективным действием, что позволяет использовать его для лечения артериальной гипертензий у больных с сопутствующими заболеваниями, в том числе сахарным диабетом и недиабетичским поражением почек. Поэтому именно эти три ингибитора АПФ рекомендуется в первую очередь назначать больным, которые не хотят или забывают регулярно принимать антигипертензивные препараты, а такие больные составляют до 1/3 всех больных ГБ.
   Для усиления антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. Целесообразно шире использовать фиксированные комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков (см. табл. 3).   

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
   
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов выделяются среди антигипертензивных препаратов сочетанием высокой антигипертензивной эффективности и превосходной переносимости. Частота побочных эффектов при лечении АТ1-блокаторами практически такая же, как при назначении плацебо.
   Как и ингибиторы АПФ, АТ1-блокаторы являются препаратами первого ряда для лечения АГ у больных ХСН или систолической дисфункцией левого желудочка. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов способны предупреждать возникновение и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии, однако в отличие от ингибиторов АПФ они более эффективны у больных сахарным диабетом 2 типа. Менее доказано ренопротективное действие АТ1-блокаторов у больных сахарным диабетом 1 типа и у больных недиабетическими заболеваниями почек (см. табл. 2).
   Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов оказывают более выраженное церебропротективное действие, чем b-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ. Поэтому их можно рассматривать в качестве средств для первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта у больных ГБ.
   Эффективность и безопасность валсартана, ирбесартана, лозартана и кандесартана изучались в длительных рандомизированных исследованиях у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты этих исследований свидетельствуют об особой ценности лозартана при лечения АГ у больных с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка, лозартана и ирбесартана – у больных сахарным диабетом 2 типа и валсартана и кандесартана – у больных ХСН.
   Все известные блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторы обеспечивают круглосуточный и равномерный контроль за уровнем АД при приеме всего лишь 1 раз в день. Лишь лозартан иногда приходится назначать 2 раза в день или комбинировать с диуретиком. В отличие от других блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов кандесартан и тельмисартан обладают сверхдлительным антигипертензивным действием, которое продолжается до 36–48 ч. Поэтому именно кандесартан и телмисартан рекомендуется в первую очередь назначать больным, которые не хотят или забывают регулярно принимать антигипертензивные препараты.
   Телмисартан выделяется среди доступных блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов не только сверхдлительным антигипертензивным действием, но и высокой липофильностью. Благодаря высокой липофильности телмизартан легко проникает в органы и ткани организма и тормозит эффекты активации не только циркулирующей, но и локальных (тканевых) ренин-ангиотензиновых систем. Основной путь выведения телмисартана из организма – метаболизм в печени до неактивных метаболитов. Поэтому он более безопасен, чем валсартан, ирбесартан и лозартан, у больных дисфункцией почек, которая часто встречается у пожилых больных ГБ.
   Для усиления антигипертензивного эффекта блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов комбинируют с диуретиками или антагонистами кальция. Целесообразно шире использовать фиксированные комбинации АТ1-блокаторов и диуретиков (см. табл. 3).
   Таким образом, в настоящее время пять классов антигипертензивных средств рекомендуют использовать для длительной терапии больных ГБ как в качестве монотерапии, так и в комбинации друг с другом. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики рекомендуют в качестве препаратов первого ряда у большинства больных неосложненой ГБ. Однако из-за недостаточной антигипертензивной эффективности у больных среднего возраста и побочных эффектов диуретики, как правило, приходится использовать в комбинации с b-адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов. У отдельных категорий больных использование b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и АТ1-блокаторов более предпочтительно, чем применение диуретиков. В большинстве случаев для достижения целевых уровней АД приходится комбинировать два или три антигипертензивных препарата.



В начало
/media/refer/04_04/12.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:12 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster