Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента при лечении артериальной гипертонии


Д.В. Небиеридзе, Е.В. Шилова, С.Н. Толпыгина

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения РФ, Москва

Согласно последним Европейским рекомендациям по контролю АГ основной целью лечения больных АГ по-прежнему остается максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. Одним из важнейших условий последнего является достижение целевого уровня АД, за который принимают АД <140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД и до более низких значений. При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД <130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что особенно трудно добиться снижения САД ниже 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу безопасного снижения АД: САД до 110 мм рт.ст. и ДАД до 70 мм рт.ст. В России в настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики, b-блокаторы, антагонисты кальция; ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ); антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), агонисты I1 имидазолиновых рецепторов, b-адреноблокаторы. Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Нет идеального класса антигипертензивных препаратов, универсального для лечения всех случаев АГ. У каждого класса препаратов есть определенная ниша применения, определяемая с учетом показаний и противопоказаний (табл. 1).

Таблица. 1. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ

Класс препаратов

Клинические ситуации в пользу применения

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых

Подагра

Беременность, дислипидемия

Петлевые диуретики

ХПН, ХСН

   

Блокаторы альдостероновых рецепторов

ХСН, после перенесенного ИМ

ХПН, гиперкалиемия

 

b-Адреноблокаторы

Cтенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии

АВ-блокада II–III ст.

Атеросклероз периферических артерий; спортсмены, физически активные лица, НТГ, ХОБЛ, БА

Антагонисты кальция дигидропиридиновые*

ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность

 

Тахиаритмии, ХСН

Антагонисты кальция недигидропиридиновые

Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия

АВ-блокада II–III ст., ХСН

 

Ингибиторы АПФ

ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурия

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Диабетическая нефропатия при СД 2 типа, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия ЛЖ, кашель, вызванный ИАПФ

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

a1-Адреноблокаторы

Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперлипидемия

Ортостатическая гипотония

ХСН

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

Метаболический синдром, сахарный диабет

 

Тяжелая ХСН, АВ-блокада II–III ст.

АВ – атриовентрикулярная, БА - бронхиальная астма, ЛЖ – левый желудочек, МАУ – микроальбуминурия, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ХПН – хроническая почечная недостаточность, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.
* Пролонгированные дигидропиридиновые антагонисты кальция.
** Диабетическая и гипертоническая нефропатия.

Применение ИАПФ с точки зрения сердечно-сосудистого континуума

Результаты многолетних контролируемых исследований свидетельствуют о том, что ИАПФ являются непревзойденными препаратами для профилактики прогрессирования сердечно-сосудистого континуума.
   На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются наличие у больного других ФР ССЗ, поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС), патологии почек, сахарного диабета (СД), сопутствующих заболеваний, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов, индивидуальная для каждого больного чувствительность и переносимость препаратов различных классов, вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другому поводу, социально-экономические факторы, включающие стоимость лечения.
   Как видно, у ИАПФ достаточно широкая ниша применения у различных групп больных с АГ: при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, гипертонической и диабетической нефропатии. Эффективность ИАПФ у перечисленного контигента пациентов была доказана на основании крупномасштабных многоцентровых исследований. ИАПФ являются не только адекватными антигипертензивными препаратами,но и обладают другими дополнительными свойствами, которые имеют клиническое значение. Они являются метаболически нейтральными (по крайней мере не ухудшают липидный и углеводный профиль), способны корригировать дисфункцию эндотелия и нарушения в системе микроциркуляции. ИАПФ являются одним из самых эффективных антигипертензивных средств, уменьшающих гипертрофию левого желудочка.
   Дополнительные преимущества ИАПФ были убедительно продемонстрированы в недавно законченных крупномасштабных международных исследованиях. Частота развития сахарного диабета на фоне применения ИАПФ была достоверно реже, чем в группе, получавших b-блокаторы и диуретики. Более того, существуют исследования, в которых снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений значительно превышало значения, которые можно было бы объяснить только достигнутым гипотензивным эффектом. Так, международное исследование HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study), в которое вошло 9927 больных с атеросклерозом различной локализации (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, коронарная ангиопластика, инсульты, периферический атеросклероз), а также пациенты с сахарным диабетом в плацебо-контролируемом исследовании лечились ИАПФ. За 4,5 года лечения в группе ИАПФ произошло снижение сердечно-сосудистой смертности на 26%, снижение нефатального инфаркта – на 20%, снижение инсульта – на 32% и коронарной пластики или аортокоронарного шунтирования (АКШ) – на 15%. Но главная находка состояла в том, что степень снижения диастолического АД (всего на 1,5–3,0 мм рт.ст.) не могла объяснить неадекватно высокого уменьшения риска осложнений. Международное исследование ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), в котором в течение 5 лет сравнивалась эффективность эналаприла малеата и нисолдипина у пациентов АГ и сопутствующим сахарным диабетом, установило, что при равном снижении АД при обеих стратегиях лечения, частота инфарктов миокарда была в 5 раз меньше в группе эналаприла малеата. Следовательно, за счет каких-то дополнительных свойств эналаприла малеата обеспечивалось такое эффективное уменьшение числа осложнений. Возможно, среди этих дополнительных свойств есть его влияние как на эндотелиальную функцию, так и систему микроциркуляции.. Своевременное выявление больных с АГ и лечение их ИАПФ способно эффективно предупреждать сердечно-сосудистые осложнения (схема). По мнению многих исследователей потенциал ИАПФ значительно выше тех положительных результатов, которые получены на основании крупномасштабных исследований



В начало
/media/refer/04_04/18.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster