Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Переносимость физической нагрузки больными ХОБЛ


А.И. Синопальников, И.Л. Клячкина

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Кафедра пульмонологии ГИУВ МО РФ

Наиболее демонстративная жалоба большинства больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – одышка при физической нагрузке, существенно ухудшающая качество их жизни.
   На первый взгляд происхождение этого симптома представляется достаточно простым. Выполнение физической нагрузки (работа скелетных мышц) сопровождается увеличением потребления О2 и выделения СО2, что в свою очередь требует соответствующего прироста альвеолярной вентиляции для поддержания нормального уровня РаО2 в артериальной крови. У больных ХОБЛ, однако, достижение оптимального минутного объема дыхания на высоте нагрузки ограничено, и его увеличение осуществляется преимущественно за счет возрастания частоты дыхания. Учащение же частоты дыхания требует усиленной работы дыхательных мышц, что в свою очередь увеличивает их потребность в кислороде. Недостаточное энергетическое обеспечение мышц, в первую очередь дыхательных, усугубляет одышку. Поэтому физические нагрузки выполняются больными ХОБЛ гораздо медленнее, чем их здоровыми сверстниками, с меньшей мышечной нагрузкой, с более частыми остановками.
   На самом же деле взаимоотношение бронхиальной обструкции и переносимости физической нагрузки представляется более сложным. Как было установлено, нарушение бронхиальной проходимости ведет к развитию так называемой воздушной ловушки, которая и становится основной причиной одышки. Феномен “воздушной ловушки” развивается в тех случаях, когда частота дыхания оказывается столь высока, что не позволяет осуществить полный выдох между двумя последовательными вдохами, что особенно наглядно при выполнении физической нагрузки. Закономерным следствием “воздушной ловушки” является гиперинфляция легких, усугубляющаяся по мере усиления сопротивления дыхательных путей и снижения эластической тяги легких. Этот механизм развития одышки имеет место у всех больных ХОБЛ с выраженной бронхиальной обструкцией.
   Таким образом, патофизиологическим механизмом, определяющим связь между клинической и спирометрической составляющими ХОБЛ, является “воздушная ловушка”.
   “Воздушная ловушка” нарушает механику движения грудной клетки, ограничивает возможность произвольно изменять объем грудной клетки, что повышает нагрузку на дыхательные мышцы и увеличивает их потребность в кислороде.
   Развитие “воздушной ловушки” связано с потерей эластичности легочной ткани, закономерно возникающим в этой связи экспираторным коллапсом воздухоносных путей малого калибра, а также холинергической бронхоконстрикцией. В результате опорожнение альвеол замедляется и в них после выдоха остается воздух. Иными словами, уменьшение экспираторных потоков при ХОБЛ приводит к неполному опорожнению легких перед следующим вдохом.
   Этот процесс усугубляется при необходимости увеличения частоты дыхания при выполнении физической нагрузки. Поскольку легкие не опорожняются полностью, они начинают активно “переполняться” воздухом с каждым очередным дыхательным циклом. Этот процесс, ведущий к гиперинфляции легких, и называется “воздушной ловушкой” (рис. 1).
   У больных ХОБЛ по сравнению со здоровыми обследуемыми даже в состоянии покоя значительно увеличена общая емкость легких (ОЕЛ) в основном за счет возрастания функциональной остаточной емкости (ФОЕ) и остаточного объема легких (ООЛ) и резко снижена емкость вдоха (Евд) (рис. 2). В процессе выполнения физической нагрузки больными ХОБЛ Евд прогрессивно уменьшается, при этом растет объем “воздушной ловушки” (увеличивается ФОЕ), т.е. увеличивается гиперинфляция легких, что обусловливает нарушения альвеолярной вентиляции (рис. 3).
   В связи с тем что патофизиологической основой ХОБЛ является бронхиальная обструкция, очевидным представляется ведущее место бронхолитиков (антихолинергические препараты короткого и длительного действия, b2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины) в комплексном лечении этой категории больных. Поскольку парасимпатикотония – суть доминирующий нейрогенный механизм бронхоконстрикции, то антихолинергические препараты справедливо рассматриваются как приоритетное направление бронхолитической терапии ХОБЛ.
   До недавнего времени в лечении больных ХОБЛ применялись исключительно бронхолитики короткого действия – антихолинергический препарат “ипратропий бромид” (ИБ) и b2-агонисты. Однако в начале XXI века на “авансцену” фармакотерапии ХОБЛ выходит тиотропий бромидi (ТБ), разрешенный к клиническому применению в большинстве стран Европейского Союза в 2002 г., а в США и Российской Федерации– в 2003 г. ТБ обладает уникальной кинетической селективностью с преобладающим воздействием на М1– и М3–холинорецепторы, а длительность его бронхолитического действия превышает 24 ч.

Рис. 1. Схема взаимоотношений “воздушной ловушки”, одышки, снижения переносимости физических нагрузок и качества жизни (адаптировано из: O’Donnell DE et al., 2004).

 

Рис. 2. Структура общей емкости легких у здоровых и больных ХОБЛ. ОЕЛ – общая емкость вдоха, РОвд – резервный объем вдоха, ДО – дыхательный объем, РОвыд – резервный объем выдоха, ООЛ – остаточный объем легких, Евд – емкость вдоха, ФОЕ – функциональная остаточная емкость.

 

Рис. 3. Изменение структуры общей емкости легких в процессе нагрузки (адаптировано из: O’Donnell DE et al., 2001). Условные обозначения см. рис. 2.

 

Рис. 4. Изменение спирометрических показателей у больных ХОБЛ на фоне приема ТБ и плацебо (адаптировано из: Celli B et al., Chest 2003). ОФВ1– объем форсированного выдоха за 1 с; ЖЕЛ – жизненная емкость легких; Евд – емкость вдоха; ФОЕ – функциональная остаточная емкость; РОвыд – резервный объем выдоха.

Рис. 5. Динамика показателей ФВД на фоне приема ТБ (18 мкг/сут) по сравнению с плацебо (адаптировано из: Celli B et al., 2003). ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; Евд – емкость вдоха; ФОЕ – функциональная остаточная емкость.

Таблица 1. Сравнительная эффективность тиотропия бромида у больных ХОБЛ

Эффекты

Тиотропий бромид

Сальметерол

Формотерол

↑ ОФВ1

+++

++

++

Контроль симптомов

++

+

+

↑ Переносимость

     

физ. Нагрузки

+

-

- (+)

↓ Частота обострений

++

+/-

+

↑ Качество жизни

++

+/-

++

“+++” – превосходство над плацебо, ипратропия бромидом
и сальметеролом.
“++” – превосходство над плацебо и ипратропия бромидом.
“+” – превосходство над плацебо.
“+/-” – сравнимая эффективность.
“-” – отсутствие эффекта.

Рис. 6. Динамика показателей ФВД на фоне приема ТБ (определявшихся до ингаляции очередной дозы бронхолитика) по сравнению с плацебо (адаптировано из: O’Donnell DE et al., 2004). Условные обозначения см. рис.5.

 

Рис. 7. Динамика продолжительности нагрузки (ET) на фоне приема ТБ по сравнению с плацебо (адаптировано из: O’Donnell DE et al., 2004)

 

Рис. 8. Динамика емкости вдоха (Евд) на высоте нагрузки при приеме ТБ по сравнению с плацебо (адаптировано из: O’Donnell DE et al. , 2004)

 

 

Рис. 9. Уменьшение выраженности одышки (по шкале Borg) на фоне приема ТБ по сравнению с плацебо на высоте нагрузки (адаптировано из: O’Donnell DE et al., 2004)

Таблица 2. Изменения времени переносимости субмаксимальной нагрузки (мин) на фоне применения ТБ (18 мкг/сут) больными ХОБЛ

 

ТБ

Плацебо

D ТБ/плацебо

р

…До начала тренировочного режима (4-я неделя)

12,14

10,50

1,64

0,09

…По окончании тренировочного режима (8-я неделя)

21,36

16,51

5,35

0,013

…Спустя 12 нед после окончания тренировочного режима

22,36

15,75

6,60

0,009

Рис. 10. Корреляция между выраженностью одышки и емкостью вдоха и продолжительностью физической нагрузки (адаптировано из O’Donnell DE et al., 2004).

 

 

Рис. 11. Динамика одышки на фоне приема ТБ по сравнению с плацебо (адаптировано из O’Donnell DE et al., 2004).


   Согласно результатам многочисленных контролируемых клинических исследований длительный прием (до 12 мес) ТБ превосходит эффективность других бронхолитиков, в том числе и ингаляционных b2-агонистов длительного действия (табл. 1). Здесь уместно привести слова известного пульмонолога P.Jones, высоко оценившего возможности ТБ как средства симптоматического контроля ХОБЛ: “Чрезвычайно привлекательным и несколько неожиданным оказался саногенетический эффект тиотропия бромида: больные, длительно принимавшие препарат, более не испытывали одышки при физической нагрузке и передвигались в темпе, привычном для лиц их возраста”.
   Традиционно степень выраженности бронхиальной обструкции оценивается по актуальной величине объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в покое после бронходилатационной пробы. Однако было замечено, что постбронходилатационный ОФВ1 не может служить предиктором степени тяжести одышки при нагрузке, так как это показатель слабо коррелирует со степенью выраженности одышки. Адекватными показателями оценки степени тяжести одышки у больных ХОБЛ должны быть показатели, характеризующие гиперинфляцию легких, как динамическую, так и в состоянии покоя.
   Для изучения влияния ТБ и плацебо на показатели Евд и других легочных объемов было предпринято рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах. В исследование, продолжавшееся 4 нед, был включен 81 больной ХОБЛ со спирометрически подтвержденным феноменом “воздушная ловушка” (ФОЕ > 120% должной). После 2-недельного вводного периода все больные были рандомизированы на 2 группы – получающих ТБ ингаляционно в дозе 18 мкг 1 раз в день (40 больных) и плацебо (41 больной). Исследование бронхиальной проходимости, оценка степени выраженности одышки проводились в 1, 14, 28-й дни лечебного периода и через неделю после прекращения приема препарата/плацебо. У всех больных до начала лечения ФОЕ составляла около 170% от должных значений. К концу лечебного периода у больных ХОБЛ, получавших ТБ, Евд увеличилась на 350 мл, а ФОЕ уменьшилась на 600 мл; одновременно с этим отчетливо регрессировала выраженность одышки (рис. 4, 5).
   Полученные изменения показателей ФВД на фоне лечения ТБ подтверждают ранее высказанные предположения о том, что уменьшение степени выраженности одышки при нагрузке тесно связано с редукцией гиперинфляции легких.
   В последующем было высказано предположение, что применение ТБ в дозе 18 мкг 1 раз в сутки должно способствовать нормализации экспираторных потоков (в том числе и хорошему опорожнению легких), регрессу гиперинфляции (динамической и в состоянии покоя), а также приводить к уменьшению одышки при физической нагрузке.
   Для подтверждения этого предположения было проведено мультицентровое рандомизированное плацебо-контролируемое 6-недельное исследование в параллельных группах. Исследование закончили 187 больных (96 из них получали ТБ в дозе 18 мкг, а 91 – плацебо). Обе группы оказались сопоставимы по полу, возрасту и исходным показателям ФВД .
   Всем больным до начала лечебного периода, а также в 21 и 42-й дни приема ТБ/плацебо проводились спирометрия, бодиплетизмография, проба с физической нагрузкой на велоэргометре (субмаксимальная нагрузка, в процессе которой оценивалась степень выраженности одышки по шкале Borg). Динамика выраженности одышки во время лечебного периода оценивалась по исходному и транзиторному индексу одышки D.Mahler.
   На фоне лечения ТБ было отмечено достоверное увеличение ОФВ1, ФЖЕЛ и уменьшение ФОЕ по сравнению с исходными данными и динамикой анализируемых показателей в группе пациентов, принимавших плацебо, сохраняющиеся на протяжении 24 ч после предыдущей ингаляции препарата (рис. 6). Продолжительность выполнения велоэргометрической пробы (ET) на уровне 75% максимальной физической работоспособности к 42-му дню лечения ТБ увеличилась с 8 до 10 мин, что оказалось достоверно выше, чем в группе больных, получавших плацебо (рис. 7). Эти благоприятная динамика корреспондировала с изменениями Евд на высоте нагрузки – к 21-му дню приема ТБ регистрировалось достоверное увеличение этого показателя, сохраняющееся до окончания лечения (рис. 8). Интенсивность одышки на высоте нагрузки, оцениваемая по шкале Borg, снизилась на 0,92 балла (рис. 9).
   В результате было установлено, что на фоне лечения ТБ происходит достоверное увеличение ET – до 32,2% – по сравнению с исходными показателями (в группе плацебо – до 8,8%), значительно уменьшается выраженность одышки на высоте нагрузки (оценивавшейся по шкале Borg). Корреляционный анализ продемонстрировал тесную связь между увеличением ЕТ и Евд, с одной стороны, и уменьшением одышки – с другой (рис.10). В то же время динамика ОФВ1 – традиционного критерия эффективности бронхолитической терапии – лишь в минимальной степени коррелировала с изменениями выраженности одышки при нагрузке и увеличением ЕТ.
   В одном из ранее проведенных исследований при небулизации больших доз ИБ (0,5 мг) уже были получены сходные результаты. Однако при приеме ТБ пациенты могут более продолжительное время выполнять физическую нагрузку без дальнейшего нарастания одышки. Одновременно происходит и увеличение транзиторного индекса одышки (по Mahler), что свидетельствует об уменьшении одышки при выполнении повседневных нагрузок и возросших функциональных возможностях пациента (рис. 11).
   Результаты этого исследования подтверждают гипотезу о том, что гиперинфляция легких, механическая рестрикция, дыхательный дискомфорт и снижение толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ тесно связаны между собой. Важным результатом этого исследования является и то, что длительный прием ТБ сопровождается увеличением толерантности к физической нагрузке.
   Как уже говорилось выше, одышка при физической нагрузке является наиболее частой жалобой больных ХОБЛ. Высокая энергетическая стоимость мышечной работы, усугубляющая одышку при увеличении нагрузки, приводит к снижению толерантности к физической нагрузке. Отсюда очевидно, что одной из основных задач пульмонологической реабилитации при этом заболевании следует считать повышение переносимости пациентами физической нагрузки. В этой связи особый интерес вызывают результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах, ставившего своей целью уточнение роли и места ТБ в комплексе реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ.
   В исследовании, продолжавшемся 25 нед, принимали участие 91 больной ХОБЛ; 47 из них получали ТБ в дозе 18 мкг 1 раз в сутки, а 44 – плацебо. Изучаемый препарат назначался за 5 недель до начала тренировок, в течение 8 недель тренировочного режима и следующие 12 нед после окончания тренировок на тредмиле. В процессе исследования оценивалось время переносимости субмаксимальной нагрузки на фоне тренировок в программе пульмонологической реабилитации. Как показали результаты проведенного исследования, прием ТБ сопровождался достоверным приростом этого показателя (по сравнению с приемом плацебо) до начала и по окончании тренировочного режима (табл. 2).
   В заключение следует отметить, что обусловливаемая приемом ТБ бронходилатация сопровождается возрастанием экспираторных и инспираторных потоков, уменьшением “воздушной ловушки” и гиперинфляции легких, что позволяет больным ХОБЛ выполнять полноценный выдох. Нормализация Евд (емкость вдоха) и ФОЕ обеспечивает необходимый уровень альвеолярной вентиляции при низкой кислородной стоимости механики дыхания. Таким образом, лечение ТБ улучшает показатели ФВД в покое и при выполнении физических усилий, уменьшает выраженность одышки при нагрузке и повышает выносливость пациентов.
   Наиболее информативным показателем бронхиальной обструкции, характеризующим наличие и выраженность “воздушной ловушки” и гиперинфляции легких, является Евд , наилучшим образом коррелирующая со степенью одышки. В то же время не утратило своего практического значения и определение постбронходилатационного ОФВ1 как показателя, характеризующего обратимость бронхиальной обструкции и стадию ХОБЛ.



В начало
/media/refer/04_04/24.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster