Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Дифференциальная диагностика и лечение диареи


А.И. Парфенов

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. У здоровых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь. Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут и находится в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ.    

Этиология и патогенез
   Любая диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведет к неоформленному или жидкому стулу.
   Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100–200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. В табл. 1 показаны основные этиологические факторы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе.
   В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.    

Секреторная диарея
   
Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества Секреторная форма характеризуется безболезненной обильной водной диареей (обычно более 1 л).    

Осмолярная диарея
   
Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи.
   При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.   

Экссудативная диарея
   
Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.   

Гипер- и гипокинетическая диарея
   
Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Повышение скорости транзита в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины, серотонин, желчные кислоты. Этот тип диареи свойствен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г.
   Снижение скорости транзита наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки. Она сочетается с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки.   

Клинические особенности диареи
   Острая диарея
   
Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является причиной смерти около 2 млн человек. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита.
   Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики. Мы обследовали 30 пациентов с упорной антибиотикоассоциированной диареей. Микрофлору изучали в фекалиях и биоптатах тонкой кишки, используя метод газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией. Оказалось, что подобная диарея не связана с определенным инфекционным агентом (как считалось, с Cl.difficile) и характеризуется неспецифическим существенным качественным и количественным изменением микрофлоры кишечника в основном в сторону увеличения у разных больных от 7 до 30 из 50 контролируемых микроорганизмов. Общая колонизация слизистой оболочки тонкой кишки увеличивается в 2–5 раз по сравнению с нормой.
   Крайне тяжелым вариантом такой диареи является псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile. Он характеризуется внезапным сильным водянистым поносом с высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале.

Хроническая диарея
   
Диарея считается хронической, если продолжается свыше трех недель. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение причин ее должно начинаться с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки, стул объемный, с остатками пищи. При болезнях толстой кишки, стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Копрологическое исследование дает возможность выявлять жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, и кристаллы желчных кислот, указывающие на возможность хологенной диареи. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб.
   Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. Оно может быть связано с нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, быстрым пассажем ее по тонкой кишке, холецистэктомией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобную диарею мы называем хологенной. Хологенная диарея (или холерея по аналогии со стеатореей и др.) характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.    

Осложнения диареи
   
При массивной диарее может быстро развиться дегидратация в результате больших потерь электролитов (Na+, K+, Mg2+, и Cl) и воды. Особенно быстро она может развиваться у детей и пожилых, а также истощенных пациентов. Вследствие потерь бикарбонатов развивается метаболический ацидоз. При длительной диарее появляются судороги в результате потерь кальция, магния и калия. Изолированная гипокалемия может появиться также при диарее, сопровождающейся большим количеством слизи.   

Диагноз
   
При обследовании больного важно установить связь диареи с паразитами, инфекцией и неспецифическим воспалением кишечника. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. Поскольку большинство острых диарейных болезней самоограничено или вирусной этиологии, то бактериологические исследования можно назначать лишь больным, у которых симптомы продолжаются более 24 ч после начала диареи, и обязательно тем, у кого появляются признаки обезвоживания, лихорадка или кровь и гной в кале.
   Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах дают основания предполагать возможность иерсиниоза или псевдотуберкулеза, который подтверждается посевами на Y. enterocolitica и Y. псевдотуберкулеза с обогащением.
   Продолжение кровавой диареи на фоне антибактериальной терапии должно вызывать подозрение о воспалительном заболевании кишечника, особенно если исключены шигеллезная, сальмонеллезная и кампилобактериальная инфекции.
   При постоянной или рецидивирующей диарее и отсутствии явных признаков лихорадки и тенезмов, микроскопическое исследование фекалий на лейкоциты может подтвердить диагноз воспалительного заболевания кишечника. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 73 и 84% соответственно. В случае диареи, резистентной к лечению, диагностическое значение имеет проба с голоданием. При синдроме нарушенного всасывания через 2–3 дня обычно наступает улучшение, если же диарея продолжается, то наиболее вероятна випома – гормонально-активная опухоль, продуцирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), вызывающий гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке. Опухоль обычно находится в поджелудочной железе. Болезнь получила название панкреатической холеры Вернера–Мориссона по имени авторов, впервые описавших ее.
   Пациенты с длительностью диареи более недели должны быть проверены на лямблии, других паразитов, а также криптоспоридии. При отсутствии эффекта от лечения выявленного паразитарного заболевания следует исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию, другие иммунодефициты, а больных с криптоспоридиазом, циклоспоридиазом или изоспориазом необходимо проверить на ВИЧ-инфекцию.
   На схемах 1 и 2 показаны алгоритмы дифференциальной диагностики острой и хронической диареи.    

Таблица 1. Этиология и патогенез диареи

Патогенез

Этиология

Стул

1. Секреторная
(повышенная секреция воды
и электролитов в просвет кишки)

1.1. Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки,термолабильный)
1.2. Желчные кислоты
1.3. Слабительные (бисакодил,фенолфталеин, касторовое масло)
1.4. ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин субстанция P

Обильный,
водянистый

2. Осмолярная (сниженная абсорбция воды и электролитов)

2.1. Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции)
2.2. Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.)
2.3. Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы)
2.4. Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки)
2.5. Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой (резекция тонкой кишки,
энтеро-анастомоз и межкишечный свищ)

Полифекалия, стеаторея

3. Экссудативная
(приток воды и электролитов
в просвет кишки)

3.1.Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
3.2. Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез)
3.3. Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки
3.4. Энтеропатии с потерей белка (болезнь Уиппла, лимфангиэктазии)

Жидкий,
необильный,
слизь, кровь

4. Гипер- и гипокинетическая
(повышенная или сниженная
скорость транзита кишечного
содержимого)

4.1. Повышенная скорость транзита (неврогенная стимуляция: синдром раздраженного
кишечника, диабетическая энтеропатия; гормональная стимуляция: серотонин, простагландины,
секретин, панкреозимин; желчные кислоты)
4.2. Cниженная скорость транзита (склеродермия, синдром слепой петли)

Жидкий или
кашицеобразный,
необильный

Схема 1. Алгоритм диагностики при острой диарее

 

Схема 2. Алгоритм диагностики при хронической диарее

Таблица 2. Лечение различных типов диареи

Преобладающий тип диареи

Болезни

Особенности лечения

Принципы лечения

Секреторная

Кишечные инфекции, антибиотикоассо- циированная диарея, хологенная диарея, гормонально-активные опухоли

Регидратация, холестирамин, ингибиторы секреции: сандостатин (октреотид)

Механически и химически щадящая диета

Осмолярная

Глютеновая энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки, дисахаридазная недоста- точность, панкреатогенная недостаточность

Элиминационная диета (аглютеновая, алактозная и др.), анаболические гормоны; ферменты: креон, лактраза; комплексная метаболическая терапия

Антибактериальные препараты: бисептол, интетрикс, нифуроксазид

Экссудативная

Язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфангиэктазия, лимфома

5-аминосалициловая кислота, кортикостероиды

Пребиотики (хилак форте), пробиотики (пробифор, бифиформ, линекс)

Гипер- и гипоки- нетическая

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, эндокринные энтеропатии. Склеродермия, синдром слепой петли

Лоперамид, мебеверин, пинавериум бромид, метоклопрамид, психотропные препараты, психотерапия

Вяжущие, обволакивающие, адсорбенты: препараты висмута, полифепан, фильтрум, диосмектит

Таблица 3. Пищевые продукты, усиливающие диарею

Пищевой фактор

Источник

Причины

Лактоза

Молоко, сливки, йогурт, сыры, шоколад

Дефицит лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки

Фруктоза

Яблоки, груши, виноград, мед, финики, орехи, рис, плодово-ягодные спиртные напитки

Количество фруктозы превышает всасывательную способность тонкой кишки

Сахар

Пищевой сахар

Дефицит сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки

Трегалоза

Грибы

Дефицит трегалазы в слизистой оболочке тонкой кишки

Крахмал

Картофель

Дефицит a- и/или g-амилазы и/или изомальтазы

Сорбитол и маннитол

Сок яблока, сок груши, жевательные резинки

Повышение осмотического давления химуса

Кофеин

Кофе, чай, кока-кола, спиртные напитки

Увеличение содержания циклического АМФ в энтероцитах

Грубая растительная клетчатка

Черный хлеб, отруби, овсяная, гречневая и ячневая крупы, сырые овощи, фрукты

Раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишечника

Соединительная ткань

Грубые сорта мяса, рыбы, птицы

Раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишечника

Таблица 4. Динамика клинических симптомов и водорода в выдыхаемом воздухе у больных синдромом раздраженного кишечника под влиянием лечения препаратом “Хилак форте”

Клинические и лабораторные показатели

Динамика показателей у 26 больных

до лечения

через 10 дней лечения

Поносы или смена поносов и запоров

26

15

Боли в животе

26

16

Метеоризм

23

12

Урчание и переливание в животе

23

13

Конц. Н2 в выдыхаемом воздухе (> 15 ppm)

26

6

Лечение
   В табл. 2 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены принципы их лечения. Как видно из таблицы, ряд терапевтических позиций является общим для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества.
   При любом типе диареи создаются благоприятные условия для количественного и качественного изменения кишечной микробиоты. Поэтому всем больным показаны антибактериальные препараты, пребиотики и пробиотики.    

Диета
   
В острый период диареи из рациона в значительной степени ограничивают или исключают пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника (табл. 3).
   Для больных глютеновой энтеропатией (целиакией) и гиполактазией аглютеновая и алактозная диеты имеют этиотропное значение, и строгое их соблюдение приводит к выздоровлению.   

Регидратация
   
Выраженная острая диарея может требовать срочной замены жидкости и электролитов, чтобы устранить дегидратацию, электролитную недостаточность и ацидоз. При отстутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется назначением углеводно-электролитных растворов внутрь. Эти растворы быстро всасываются и легко приготавливаются. В 1 л воды растворяются 5 г (1 ст. ложка) поваренной соли, 5 г (1 ст. ложка) питьевой соды, 20 г (4 ст. ложки ) сахара. Имеются и готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу, например цитраглюкосолан, регидрон, гастролит.
   Парентеральное введение жидкости применяется при более тяжелой диарее. Однако даже в тяжелых случаях (например, при эпидемической холере), когда вода и электролиты должны замещаться в значительных количествах, дополнительное назначение внутрь глюкозоэлектролитных растворов может существенно дополнять стандартную терапию электролитными растворами.   

Антибактериальные препараты
   
При острых инфекционных диареях применяют антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, и др.), триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол), производные нитрофурана (нифуроксазид, фурадонин, фуразолидон) и кишечные антисептики (интетрикс). Эти препараты эффективны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Сandida, а также Entamoeba hystolitica.   

Пробиотики
   
Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры. Поэтому одним из новых направлений в лечении диарейных заболеваний является создание биологических препаратов, способных восстанавливать нарушенную микробную флору кишечника. Восстановлению нормальной микрофлоры способствуют пре- и пробиотики. К пребиотикам относятся вещества и продукты жизнедеятельности симбионтной микрофлоры, создающие благоприятные условия для ее размножения, к пробиотикам – бифидо- и лактобактерии, способные подавлять рост патогенных микробов.
   Из пребиотиков при диарее применяют хилак фортеi. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
   Мы применили хилак форте у 26 больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Клинические симптомы до лечения перечислены в табл. 4 и были весьма типичными: боли в животе, стихавшие после стула, поносы или чередования поносов и запоров, вздутие и урчание в животе. Количество водорода в выдыхаемом воздухе у всех больных варьировало от 18 до 47 ррm, что свидетельствовало об избыточном бактериальном росте в тонкой кишке. Хилак форте назначали по 60 капель 3 раза в день. Курс лечения продолжался 21 день. Других препаратов, оказывающих влияние на моторику кишечника и микробную флору, больные не получали.
   Из табл. 4 видно, что лечение хилаком форте оказывало определенно положительное влияние на течение болезни: улучшалась функция кишечника, у части больных уменьшились или даже исчезли боли в животе, вздутие и урчание. Особенно благоприятное влияние хилак форте оказывал на показатели водородного теста. Количество водорода в выдыхаемом воздухе почти у всех больных снизилось до нормы, что свидетельствовало об улучшении экологии тонкой кишки.
   Таким образом, перспективы лечения диареи связаны с применением нормальной микрофлоры или продуктов их метаболизма в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Применение нормальной кишечной микрофлоры может быть новым направлением в лечении воспалительных заболеваний кишечника. Первый положительный опыт применения пробиотиков в лечении пациентов с болезнью Крона дает основание для продолжения таких исследований.    

Симптоматические средства
   
В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся белая глина, полифепан, фильтрум, диосмектит и субсалицилат и субнитрат висмута.
   Хороший эффект оказывают: белая глина 1,0; висмут субнитрикум 0,5, дерматол 0,3. Порошок назначают в виде болтушки перед едой 2–3 раза в день до прекращения диареи.
   Адсорбенты особенно показаны больным хологенной диареей (холереей). Полифепан, фильтрум или диосмектит назначают в межпищеварительный период 3–4 раза в день. Кроме того, больным следует назначить желчегонные средства с целью предотвращения асинхронного с пищей поступления желчи в тонкую кишку.    

Регуляторы моторики
   
Для лечения диареи часто применяется лоперамид. Лоперамид снижает тонус и моторику кишечника, вследствие связывания его с опиоидными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на m-опиоидные рецепторы энтериновой системы. При острой диарее первоначальная доза лингвальной формы лоперамида составляет 2 таблетки, затем назначают по 1 таблетке после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1–2 в день. Лоперамид противопоказан больным с кровавой диареей, так как при воспалительных заболеваниях любой этиологии существует опасность токсической дилатации кишечника.
   В настоящее время продолжается поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала.
   Октреотид – синтетический аналог соматостатина – применяют подкожно по 100 мкг 3 раза в день при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза.
   При гиперкинетической диарее показаны миотропные спазмолитики мебеверин, пинавериум бромид и антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид).
   Таким образом, в каждом конкретном случае врач должен выяснить, является диарея острой или хронической, установить ее этиологию и патогенез (инфекция, нарушение всасывания, нарушение моторики и др.), диагноз заболевания, симптомом которого является диарея, и назначить при заболеваниях с известной этиологией этиотропную , а в остальных случаях – оптимальную патогенетическую терапию.



В начало
/media/refer/04_04/33.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:14 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster