Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза


В.В. Фадеев

Кафедра эндокринологии (зав. – академик РАН и РАМН И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова

Об актуальности проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей абсолютно любых специальностей говорить не приходится. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10–12%. В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на всю патологию щитовидной железы (ЩЖ). В первую очередь это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов.    

Клиническая картина и “маски” гипотиреоза
   
Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, а также от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Классические симптомы гипотиреоза хорошо известны и подробно описаны в литературе. Часть из них представлена на рис. 1 и 2. Здесь хотелось бы остановиться на основных диагностических сложностях и типичных ошибках. Среди них можно выделить две основные группы. Первая, весьма характерная группа ошибок обусловлена доминированием при гипотиреозе какого-то одного симптома и слабой выраженностью других: например, пациенту многие годы устанавливается диагноз “гипохромной анемии” или “хронических запоров”. Второй вариант прямо противоположен: пациенту устанавливается масса “диагнозов”, при этом большинство из них патогенетически обусловлено одним только гипотиреозом. Такие диагнозы могут занимать по половине страницы в выписках из историй болезней. Одновременно у пациентов обнаруживаются анемия, хронические запоры, диффузная алопеция, депрессия, полисерозит, дислипидемия, ожирение, желчнокаменная и мочекаменная болезни и даже старческое слабоумие или болезнь Альцгеймера. Другими словами, гипотиреоз маскируется под очень многие заболевания и синдромы (рис. 3).
   К дерматологической “маске” гипотиреоза можно отнести алопецию, гиперкератоз, онихолиз, к психиатрической – депрессию, амнезию, старческую деменцию, болезнь Альцгеймера. Со стороны сердечно-сосудистой системы для гипотиреоза скорее характерная не гипотензия, а артериальная гипертензия, преимущественно диастолическая, т.е. наличие у пациента гипертензии не должно смущать при выявлении у него повышенного ТТГ. Более того, на фоне назначения заместительной терапии можно ожидать некоторого снижения давления. Однако в таких случаях чаще всего речь идет о сочетании гипотиреоза с истинной эссенциальной артериальной гипертензией, которая требует гипотензивной терапии.
   Гиперхолестеринемия и дислипидемия – распространенные в популяции феномены, встречающиеся у большинства пациентов с гипотиреозом. Именно развитие атерогенной дислипидемии даже при субклиническом гипотиреозе рассматривается в качестве одного из аргументов необходимости назначения при нем заместительной терапии. Распространено мнение о том, что обнаружение дислипидемии, особенно у женщин, – основание для исследования уровня ТТГ.

Клиническая картина и “маски” гипотиреоза

 

   Еще один вариант кардиологической “маски” гипотиреоза – перикардиальный выпот “неясного” генеза. Чаще всего наличие перикардиального и плеврального выпота свидетельствует о выраженном гипотиреозе. При этом, как правило, будут присутствовать многие другие симптомы.
   Среди респираторных “масок” гипотиреоза можно упомянуть синдром апноэ во сне, плевральный выпот “неясного” генеза, “хронический ларингит”, обусловливающий охриплость голоса. “Масок” со стороны желудочно-кишечного тракта достаточно много. Это могут быть самые простые варианты, например хронические запоры и дискинезия желчных путей с образованием камней. Сочетание желтушности кожи с повышением уровня печеночных трансаминаз и отсутствием аппетита может “маскировать” острый и хронические гепатиты.
   Типичная неврологическая “маска” – туннельные синдромы: синдром карпального канала, синдром канала малоберцового нерва и др. Эти изменения встречаются в общей популяции достаточно часто, но их следует рассматривать одним из показаний к определению уровня ТТГ. Неврологическим “маскам” сопутствуют опорно-двигательные “маски”: полиартрит, полиартралгии, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз.
   Гинекологические “маски” можно назвать излюбленными “масками” гипотиреоза. При гипотиреозе очень часто встречаются различные нарушения менструального цикла: аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения. Определение уровня ТТГ входит в обязательный алгоритм исследований при женском бесплодии. Тем не менее бесплодие – необязательное следствие гипотиреоза. Последний встречается примерно у 2% случайно обследованных беременных женщин, обращающихся к гинекологам по поводу беременности. Типичной гематологической “маской” является не поддающаяся лечению препаратами железа гипохромная анемия.    

Диагностика и скрининг гипотиреоза
   
Диагностика гипотиреоза, т.е. доказательство факта снижения функции ЩЖ, проста, весьма конкретна и доступна. Она подразумевает определение уровня ТТГ и Т4, при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4 – о явном или манифестном гипотиреозе (рис. 4). Значительно большую проблему представляет собой определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже “явные симптомы” могут не найти подтверждения при гормональном исследовании. Наряду с этим явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ, иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить. Сопоставив эти факты с тем, что, по данным многих проспекивных исследований, даже субклинический гипотиреоз может иметь достаточно серьезные последствия, возникает закономерный вопрос о целесообразности широкого использования гормонального исследования у лиц, не предъявляющих никаких жалоб, т.е. о скрининге гипотиреоза у взрослых. Эту концепцию поддерживает ряд крупных эндокринологических сообществ, хотя у нее есть и противники. Следует отметить, что на сегодняшний день, т.е. в ситуации, когда скрининг на гипотиреоз у взрослых еще не получил распространения, определение уровня ТТГ является наиболее часто проводимым гормональным исследованием.    







Заместительная терапия
   
До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов ЩЖ животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями.
   Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4), например эутироксi, по структуре не отличаются от Т4 человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего 1 раз в день. В ряду других эндокринных заболеваний, требующих хронической заместительной терапии (сахарный диабет 1 типа, надпочечниковая недостаточность, дефицит гормона роста, гипопаратиреоз и др.), терапия L-Т4 при гипотиреозе справедливо считается “золотым стандартом”. Для этого есть несколько причин.
   1. Простота диагностики гипотиреоза (в большинстве случаев достаточно одного только определения уровня ТТГ).
   2. Единственной жизненно важной функцией ЩЖ является продукция тиреоидных гормонов.
   3. Суточный ритм секреции тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация ото дня ко дню менее 15%). В связи с этим ежедневный прием эутироксаi в одной и той же легко моделирует их эндогенную продукцию.
   4. Стабильность потребности организма в тиреоидных гормонах (редкими ситуациями, в которых требуется изменение подобранной дозы L-Т4, являются выраженная динамика массы тела, беременность и параллельное назначение некоторых лекарственных препаратов).
   5. Высокая биодоступность эутироксi при пероральном приеме.
   6. Длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 сут).
   7. Наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2–3 мес).
   8. Относительная дешевизна препаратов L-Т4.
   9. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию эутироксi, практически незначительно отличается о такового для лиц без гипотиреоза.
   Последнее положение получило подтверждение как многолетней клинической практикой, так и длительными проспективными исследованиями. Принципы заместительной терапии гипотиреоза подробно обсуждаются во многих руководствах (рис. 5).
   1. Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты L-T4.
   2. Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально в зависимости от возраста, масса тела и наличия сопутствующей патологии сердца.
   3. Потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день.
   4. Потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции ЩЖ у беременных, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4.
   5. У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4.
   6. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л. По не вполне понятным причинам пациенты с болезнью Грейвса (токсическим зобом) в анамнезе чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз L-T4, на фоне которых уровень ТТГ оказывается в интервале 0,1–0,5 мМЕ/л.
   7. Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня Т4 крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.
   8. Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы
   L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее чем через 6–8 нед после этого.
   9. Типичным вариантом постепенного достижения полной заместительной дозы L-T4 является ее увеличение на 25 мкг каждые 6–8 нед. Адекватной дозе соответствует стойкое поддержание уровня ТТГ в норме.
   10. Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжение примерно 9 ч после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15–20%).
   11. В идеале L-T4 должен приниматься натощак, в одно и то же время суток и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов.
   12. Прием таких препаратов и соединений, как холестирамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, которые снижают абсорбцию L-T4, может потребовать увеличения его дозы.
   13. Увеличение дозы L-T4 может понадобиться при приеме пациентами рифампина и антиконвульсантов, которые изменяют метаболизм гормона.
   Хорошо известно, что значительно хуже выполняются рекомендации по приему сразу нескольких препаратов либо при необходимости сложного дробления таблеток. Например, при ограниченном количестве дозировок L-T4 назначение пациенту индивидуальной дозы в 75 и 125 мкг наталкивается на существенное неудобство. В США и многих странах Европы на рынке имеется до 12 дозировок L-T4. Появившиеся в последнее время в продаже левотироксин в дозировке 50, 75, 100, 125 и 150 мкг существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза, гарантируя точность дозировки и обеспечивая лучшую компенсацию заболевания.



В начало
/media/refer/04_04/39.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster