Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 РЕВМАТОЛОГИЯ

Современный взгляд на проблему остеоартроза


В.А. Насонова

Институт ревматологии РАМН, Москва

К настоящему времени достигнуты значительные результаты в понимании патогенеза остеоартроза (ОА), преимущественно с точки зрения роли нарушения синтетических процессов хондроцитами компонентов суставного хряща, но в то же время стала отчетливой необходимость дальнейших исследований влияния и других составляющих сустава как целостного органа, в котором находятся во взаимодействии все ткани, составляющие сустав, в том числе кости и мышцы, к нему прилегающие.
   Безусловно, имеются определенные знания в области лечения, преимущественно симптоматического, хотя в последнее десятилетие развертывается изучение более активных, возможно, структурно-модифицирующих лекарственных препаратов, по которым необходимы дальнейшие исследования, включая накопление объективных данных по инструментальному контролю за динамикой суставного процесса (боль, подвижность и др.).   

Патогенез остеоартроза
   
В соответствии с наиболее распространенной точкой зрения ОА развивается в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между синтезом компонентов матрикса хондроцитами и их деградацией. При этом значение механических факторов в преобладании процессов деградации хряща при ОА как бы на виду. Среди подтверждающих это положение обычно называют пожилой возраст, ожирение, нередко предшествующее развитию ОА и, безусловно, повышающее риск поражения именно коленных суставов как и травма суставов, и профессиональные вредности, и генетическая предрасположенность.
   Другими причинами влияния механических факторов на развитие ОА являются профессиональные виды спорта – бег, прыжки в высоту, в длину, игра в футбол, поднятие тяжестей и др.
   Избыточная масса тела в настоящее время однозначно относится к факторам риска развития ОА. По данным D. Felson (1998), ассоциация между ожирением и гонартрозом настолько сильна, что логически могла бы объяснять роль перегрузки суставов нижних конечностей, однако обнаружение почти с аналогичной частотой ОА мелких суставов кисти позволяет обсуждать значение и биологических факторов, в частности генетических.
   ОА обоснованно считается болезнью людей старших возрастных групп, тем не менее нередко наиболее ранние рентгенологические изменения находят во второй декаде жизни, а у многих людей уже в 40 лет обнаруживаются различной выраженности признаки ОА в нагрузочных суставах. При этом подчеркивается, что женщины 60 лет и старше болеют ОА чаще, чем мужчины того же возраста, что, возможно, связывается с дефицитом эстрогенов, однако эффективность заместительной терапии эстрогенами требует дальнейшего изучения.
   Уже более полувека обсуждается значение наследственных факторов при ОА. Так, Stecher (1941) предположил, что образование геберденовских узелков (ГУ) – врожденная аутосомная секс-опосредованная черта ОА, поскольку, по его данным, ГУ у женщин обнаруживались в 10 раз чаще, чем у мужчин. При этом у матерей и сестер больных ГУ выявлялись соответственно в 2 и 3 раза чаще, чем у женщин того же возраста в популяции.
   Поскольку кардинальным признаком ОА является прогрессирующая деструкция хряща, в котором коллаген тип II является наиболее распространенным компонентом, исследовался ген, кодирующий проколлаген тип II (COL2A1), локализующийся на 12-й хромосоме, который действительно оказался сцепленным с ранним развитием ОА коленных суставов в семьях с частым обнаружением последнего в нескольких поколениях. Накопленные факты показывают, что при раннем развитии гонартроза (в молодом возрасте) и накоплении последнего в отдельных семьях генетический вклад может быть более значимым, чем при ОА отдельных нагрузочных суставов у пожилых людей. Однако все более популярным становится предположение, что успехи молекулярной генетики выявят большое значение наследственности в развитии болезни, а это в свою очередь отразится на диагнозе и лечении ОА.   

Предупреждение прогрессирования ОА
   
По мере изучения ОА становится все более очевидным, что знание факторов риска и предрасположенности позволяет обсуждать возможности предупреждения прогрессирования болезни в нескольких направлениях. Во-первых, в отношении тех молодых людей, у которых распознаны врожденные дефекты суставов (дисплазии). Родители и сами молодые люди должны быть информированы о необходимости ограничения больших физических стрессов, специального подбора видов спорта (исключая те, о которых говорилось в начале статьи). Во-вторых, распознавание семейного узелкового ОА, для которого характерно появление у ряда членов семьи, преимущественно женского пола, ГУ на пальцах кистей, должно быть правильно оценено и врачами, и членами семей в отношении выбора профессии для детей без большой нагрузки на кисти, необходимостью ограничения монотонного физического труда, длительного вынужденного положения тела и особенно нефизиологического состояния нагрузочных суставов. Врачи должны информировать больных о необходимости чередования нагрузок на пораженные суставы и разгрузок, контролировать массу тела, поскольку доказано, что ожирение – безусловный риск быстрого прогрессирования ОА коленных суставов. Небезинтересно, что специальные исследования влияния ожирения на развитие гонартроза показали связь с варусным положением коленных суставов, способствовавшим расположению оси тяжести тела таким образом, что страдали главным образом медиальные тибиофеморальные сочленения (L. Sharma и соавт., 2000).
   Примечательно, что все больше накапливается данных о роли мышечного компонента в развитии и прогрессировании ОА, а именно слабости квадрицепсов, предшествующей развитию гонартроза. Поэтому упражнения с мышечными напряжениями сидя или лежа приобретают особое значение не только в лечении уже развившегося ОА, но и в его профилактике (Slemend, 1997).    

Классификация ОА
   
ОА – понятие отнюдь не однозначное, не одноликое. В соответствии с наиболее распространенной классификацией выделяются идиопатический и вторичный ОА. Первый в свою очередь включает по клиническим проявлениям два варианта – локальный, при котором могут поражаться изолированно один или два сустава кистей, стоп, коленные, тазобедренные, реже другие суставы, или изначально генерализованный ОА со множественным поражением различных суставов, включая, как правило, развитие геберденовских и бушаровских узелков. Вторичный же ОА распознается у больных с предшествующей травмой сустава, врожденными нарушениями взаимоотношений костных структур, составляющих сустав, метаболическими и микрокристаллическими артритами и др. Несмотря на значительное разнообразие выраженности патологии, большинство исследователей и врачей склонны рассматривать ОА как заболевание существенно лучшего прогноза, чем при большинстве артритов. В то же время, поскольку ОА – наиболее частая причина проведения эндопротезирования, нередко бытует мнение, что ОА – болезнь тяжелая. По мнению P. Dieppe (1999), ОА действительно распространенная в популяции болезнь опорно-двигательного аппарата, однако у большинства больных не столь тяжела физически, сколь постоянные боли и функциональные нарушения тяжелы психологически, сопровождаясь депрессией и изоляцией от общества, что и создает мнение об особой тяжести ОА вообще. По крайней мере, как указывалось, ранний и генерализованный ОА, при котором генетические и ряд внешнесредовых факторов определяют быстрое прогрессирование, составляет не столь большую прослойку. А большинство больных (почти четверть населения мира!) составляют лица пожилого возраста с локальным медленно прогрессирующим суставным процессом, но с низким качеством жизни, обусловленным болями, ограничением подвижности и снижением независимости.
   Не меньшее значение для понимания болезни имеет все более и более завоевывающая внимание идея, что ОА – болезнь не только хрящей, а всех тканей синовиального сустава. Более того, предполагается, что суставной хрящ вообще является “невинным свидетелем” (P. Dieppe, 1999), а центральное место в процессе занимает кость, доказательством чего является активный костный метаболизм при быстром прогрессировании ОА (P. Dieppe и соавт., 1993; I. Peterson и соавт., 1998). Таким образом, все больше накапливается данных, свидетельствующих о необходимости параллельного изучения при ОА, наряду с дальнейшим пониманием нарушений метаболических процессов в хряще, и других вовлеченных в процесс тканей – костей и суставов в целом, так же как и биомеханики последних.    

Лечение ОА
   
Лечение ОА – задача отнюдь не легкая, что объясняет отсутствие единого подхода к этой проблеме. Тем не менее общепринятой является рекомендация больному по возможности устранить факторы риска прогрессированию, такие как избыточная масса тела, чрезмерные физические перегрузки, выработать наиболее рациональный двигательный режим по времени и по дистанциям ходьбы. Безусловно, полезны локальные мышечные напряжения, лечебная гимнастика, преимущественно лежа или сидя. Молодым людям полезны водные виды спорта, в первую очередь плавание.
   Учитывая значение рациональных осевых нагрузок на суставы, полезно устранение деформаций, плоскостопия, ношение удобной обуви на среднем, широком каблуке.
   Поскольку боль – главный признак, приводящий больного к врачу, устранение ее имеет огромное значение. У ряда больных, особенно молодого и среднего возраста, анальгетический эффект достигается применением физиотерапевтических процедур, из которых, безусловно, обоснованно назначение электронейростимуляции, как и других, обладающих анальгетическим эффектом воздействий, например тепловых или, наоборот, холодовых (криотерапия). Нередко действие последних усиливается совместно с локальным применением анальгетических и в большей мере содержащих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) мазей, гелей, кремов.
   Локальные НПВП
   
Гель и крем, состоящие из 2,5% кетопрофена, применяются в медицине почти 15 лет. Показано, в том числе исследованиями отечественных авторов (Ю.В. Муравьев, 1997), что локальная терапия пораженных суставов гелем кетопрофена способствовала снижению боли у 80% больных ОА, а при применении геля кетопрофена в виде компресса – даже у 93% уже на 2-й неделе лечения. Каких-либо побочных эффектов зарегистрировано не было.
   Достаточно ободряющими были клинические испытания 5% крема ибупрофена. Показана его высокая активность в отношении уменьшения болей в покое, при движении и пальпации у 70–90% больных ОА при условии локального нанесения достаточной дозы – 10 см полоски крема на коленные и тазобедренные суставы. Местный раздражающий эффект отмечен лишь у 1% больных (В.А. Насонова и соавт., 1998).
   При необходимости достаточно быстрого устранения боли в суставе может быть рекомендована 1% водно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиламинаi. Водно-спиртовая основа способствует местноанестезирующему и охлаждающему действию, уменьшению периартикулярного отека и улучшению подвижности сустава.
   На пораженный ОА сустав наносят и легким движением втирают жировую 2–3 см полоску геля (в зависимости от размера сустава). Процедуру можно повторять 3–4 раза в день. При неэффективности в течение 2 нед целесообразно местное лечение прекратить.
   Среди побочных эффектов – редкое развитие контактного дерматита. Системные нежелательные реакции также редки.
   При неэффективности перечисленных локальных мероприятий неизбежно возникает вопрос о системном применении анальгетических или НПВП.
   Системные НПВП
   
Накопленные к настоящему времени данные позволяют поддерживать точку зрения о целесообразности раннего назначения НПВП (ацеклофенака, диклофенака натрия, ибупрофена, кетопрофена, напроксена, лорноксикама, пироксикама, мелоксикама, целекоксиба и др.) при возникновении признаков манифестного ОА и безусловное назначение последних при появлении явных или скрытых признаков воспаления (синовита). К последним относятся продолжительная скованность в суставе, ночные боли и наличие выпота при клиническом или инструментальном обследовании. В недавнем сообщении M. Sharif и соавт. (2000) показано, что увеличение концентрации сывороточного С-реактивного белка, исследованного высокочувствительным методом, предшествует рентгенологическим признакам прогрессирования гонартроза, т.е. развитие воспалительного процесса в суставе усугубляет дегенеративные изменения в нем. В сущности неоднозначная позиция – поддержка лечения НПВП при ОА или ее отрицание – связана с частым риском развития побочных реакций у пожилых людей в виде гастропатии, в том числе смертельных кровотечений. Действительно, опасность неблагоприятных желудочно-кишечных (ЖК) побочных реакций – серьезное препятствие к назначению НПВП. Прежде всего потому, что в большинстве случаев (до 50%) развитие НПВП-гастропатии бессимптомно, а следовательно, может быть пропущено врачом и больным. Во-вторых, при гастропатии отсутствует ассоциация между диспепсией и эндоскопическими находками, характерными для гастропатии. Главное же в том, что тяжелые проявления ЖК-токсичности развиваются внезапно, бессимптомно, объясняя нередкость смертельных исходов. Поэтому, начиная лечение НПВП, необходимо тщательно исключить факторы риска гастротоксичности, среди которых такие как возраст старше 65 лет, язвы ЖКТ в анамнезе, полипрагмазия, назначение больших доз НПВП, а также курение, употребление алкоголя и др. И хотя тяжелые осложнения не столь часты, популяционные исследования показывают, что ежегодно госпитализируются 1–2% больных, принимающих НПВП, а у 10% из них кровотечения приобретают смертельный характер, это обстоятельство не может не беспокоить врачей. Поэтому при показаниях НПВП при ОА должны назначаться, но при условии строгого мониторинга и информации самого больного о возможности осложнения.
    Назначение НПВП при ОА сопряжено с соблюдением ряда условий. Во-первых, препараты должны быть эффективными в средних анальгетических дозах. Лучше применять короткоживущие, т.е. быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся лекарства, чтобы избежать аккумуляции их в связи с замедлением метаболических процессов у пожилых больных, которые зарекомендовали себя как хорошо переносимые и совместимые с другими часто применяемыми лекарствами (кардиологическими, гипогликемическими, мочегонными и др.). В этом отношении безусловными лекарствами выбора являются ибупрофен по 400 мг 2–3 раза в день, диклофенакi натрия до 100–120 мг в день, мелоксикам в дозе 7,5 мг однократно после еды. Обнадеживающие результаты получены и при лечении специфическими ингибиторами ЦОГ-2 целекоксибом в дозе 100 мг 2 раза в день или 200 мг однократно.
   О пользе приема НПВП при ОА свидетельствует факт превентивного влияния таких препаратов, как ингибиторы ЦОГ-2, в отношении развития болезни Альцгеймера и колоректальных раков, рака желудка и молочной железы, что очень важно у лиц пожилого возраста.

Клиника ОА

Больные и врачи обращают внимание преимущественно на манифестный ОА, проявляющийся болями в суставах и, как правило, функциональными ограничениями. Расспрос о характере боли в суставе (суставах) многое может объяснить врачу о степени его поражения. Не случайно к основным симптомам ОА относят боли при физической нагрузке только или и в покое, по ночам, при пальпации сустава. Боль, возникающая при физической нагрузке и исчезающая в покое, – обычно ранний признак манифестного ОА. В последующем боли в пораженном суставе (суставах) появляются не только в начале нагрузки (стартовая боль), но и в покое, и по ночам, приобретая постоянный характер. При этом артралгический синдром при ОА различного происхождения отражает поражения многочисленных структур сустава и околосуставных тканей – развитие синовита, микропереломы, венозный застой в субхондральной кости, растяжение капсулы, поражение связок, сухожилий, прилежащих к суставу, мышц, отслойку периоста при разрастании остеофитов и ущемление нервных окончаний.
Важными симптомами ОА являются утренняя скованность в пораженном суставе (“чувство геля”) или возникающая после любого отдыха, не превышающая получаса, как и ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем.
При объективном исследовании могут быть обнаружены болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, формирование остеофитов, приводящих к дефигурации суставных краев, крепитация и потрескивание в суставе при движении, ограничение при пассивном движении и боль, “тугоподвижность”. Из других признаков прогрессирования болезни обычно обращается внимание на нарастающие функциональные ограничения в подвижности вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного сустава.
Диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование (сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и остеофитоз, кистозная перестройка), особенно большое значение в последние годы придается ЯМР-томографии.

Современные принципы лечения остеоартроза

   Глюкокортикостероиды
   При развитии хронического синовита при ОА может быть рекомендовано внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). Полувековой опыт лечения больных ОА внутрисуставными введениями ГКС показал высокий лечебный эффект при крайне редких осложнениях, если соблюдаются основные правила. Прежде всего сустав до введения ГКС должен быть промыт физиологическим раствором, а после введения препарата больной должен соблюдать постельный режим, чтобы ограничить выход лекарства из сустава вследствие усиления кровообращения, неизбежного при физической нагрузке.
    При ОА предпочтение отдается препарату, представляющему собой комбинацию двух солей бетаметазона - натрия фосфата и пропионата, обладающих одновременно быстрым всасыванием, анальгетическим эффектом и длительным локальным действием. Кроме того, достоинством бетаметазона является наиболее низкая концентрация и наименьшая величина кристаллов ГКС, что способствует хорошей переносимости внутрисуставной инъекции и длительности эффекта.
   Однако количество инъекций ГСК в сустав не должно превышать 4 в год, а в тазобедренный сустав вообще запрещают введение ГСК.
   Структурно-модифицирующие средства
   Вторая половина ХХ века ознаменована более углубленным пониманием метаболических процессов в хряще и осознанием роли хондроцитов в обеспечении регуляции деградации и синтеза компонентов матрикса хряща, обеспечивающих амортизационную функцию сустава. В этом отношении особенно важно знать, что целостность структуры хряща поддерживается балансом между цитокинозависимыми анаболическими и катаболическими процессами. Не вызывает сомнения, что ИЛ-1b и ФНО-a – принципиальные медиаторы суставной деструкции и именно они продуцируются и в самом хряще, и в других тканях сустава.
   Защита хряща от разрушения, как и возможная задержка уже начавшегося повреждения или даже восстановление целостности суставных структур при ОА, – новая эра в лечении, направленная на осуществление структурно- или болезнь–модифицирующих эффектов. Поскольку препараты, названные хондропротективными лекарственными средствами, не получили достаточно убедительного обоснования, но, являясь симптомомодифицирующими, они открыли новые направления в лечении ОА.
   Идея поисков структурно-модифицирующих лекарств получила в последние десятилетия интенсивное развитие. Во-первых, были разработаны условия для перорального приема таких важных компонентов матрикса хряща, как глюкозаминсульфат и хондроитинсульфат.
   Как известно, глюкозамин сульфатi принимает участие в синтезе мукополисахаридов, и в эксперименте показано, что его введение стимулирует синтез в хряще гликозаминогликанов и протеогликанов. При клиническом исследовании сульфатированного глюкозамина показано анальгетическое и противовоспалительное действие препарата при достаточно хорошей переносимости. Аналогичные результаты были получены и в ряде зарубежных испытаний,.
   Хондроитин сульфат – компонент матрикса суставного хряща (гликозаминогликан), который, как показали исследования с радиоизотопной меткой, проникает в структуры сустава и таким образом оказывает непосредственное влияние на метаболические процессы. Хондроитин сульфат хорошо абсорбируется при приеме внутрь и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости. Препарат назначали по 2 капсулы (500 мг) 2 раза в день (всего 1000 мг) в течение 6 мес в одном исследовании и по 1500 мг в течение 2 нед, а затем по 1000 мг в течение нескольких месяцев в другом (более чем 600 больным).
   К структурно-модифицирующим средствам принадлежит алфлутопi – стерильный экстракт морских организмов, стимулирующий синтез гиалуроновой кислоты и тормозящий активность гиалуронидазы, получивший положительный резонанс среди врачей и больных.
   Среди других все более активно применяемых в клинике препаратов называются дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения, которые оказывают симптомомодифицирующий (анальгетический) эффект в течение достаточно длительного времени в сочетании с улучшением подвижности суставов. Среди механизмов действия этого вида лекарств наиболее очевиден эффект смазки сустава, но не исключена возможность стимулирующего влияния на синовиальные клетки в отношении продукции нормальной гиалуроновой кислоты. На курс рекомендуется 3 еженедельные внутрисуставные инъекции с сохранением описанных выше эффектов в течение последующих 45 дней.



В начало
/media/refer/04_04/43.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster