Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 РЕВМАТОЛОГИЯ

Лечение остеоартроза: новый комбинированный анальгетик


Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов, И.В. Назаренко

Кафедра геронтологии и гериатрии, МГМСУ

По определению академика П. К. Анохина “боль – это интегративное функциональное состояние организма, которое мобилизует самые различные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящих факторов и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции”.
   Врач, назначая больному анальгетическую терапию должен учитывать множество факторов, которые повлияют на эффективность обезболивания и на появления у больного нежелательных эффектов такой терапии. Врачу необходимо рассмотреть ряд вопросов, ответы на которые будут определять стратегию и тактику анальгетической терапии.
   Во-первых, перешла ли боль из “защитной реакции” в “патологическое” состояние меняющее качество жизни и вызывающее и психическое состояние больного ?
   Во-вторых, в какой степени и когда должна быть проведена анальгетическая терапия?
   В-третьих, как анальгетики скажутся на клинической картине основного заболевания , психическом статусе больного и какие нежелательные явления могут возникнуть при их приеме?
   В основном все анальгетические препараты делятся на две группы: опиоидные (наркотические) анальгетики и неопиоидные (ненаркотические) анальгетики. Среди неопиодных анальгетиков широкое применение нашли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол (ацетоминофен) и трамадол. Эффект НПВП в основном обусловлен их противовоспалительным действием за счет ингибирования синтеза простагландинов. Однако развитие в ряде случаев таких нежелательных эффектов как, эрозивно-язвенные повреждения в желудочно-кишечном тракте, частота которых, по данным литературы, колеблеться от 13 до 31% среди больных, принимающих НПВП; отмечается повышение артериального давления более чем на 10% при приеме отдельных НПВП; с приемом НПВП связано до 19% госпитализаций больных застойной сердечной недостаточностью – все это ограничивает возможность их широкого применения, особенно в старших возрастных группах. Альтернативой НПВП могут быть трамадол и ацетоминофен (парацетамол) которые хорошо известны и врачам.    

Фармакокинетические и фармакодинамические параметры залдиара
   
Трамадол и ацетоминофен имеют общие и различные точки воздействия (рис. 1), и их комбинация усиливает анальгетический эффект.
   Анальгетический эффект обусловлен комплексным влиянием трамадола на m-опиоидные рецепторы и ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина и влиянием парацетамола на периферические болевые рецепторы через подавление биосинтеза простагландинов.
   Одним из успешных решений вопроса комбинированной анальгетической терапиии явилось создание залдиара, включающего 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола в одной таблетке.
   Фармакокинетика парацетамола и трамадола известна (табл.1).
   Комбинация трамадола и парацетамола за счет их фармакокинетических особенностей приводит к оптимизации анальгетического эффекта при их совместном действии. У больных быстрее наступает анальгетический эффект, чем при приеме только трамадола, и более длительно сохраняется обезболивание, чем при приеме только парацетамола (рис. 2).
   Благодаря высокой клинической эффективности залдиарi может быть использован как анальгетический препарат при различных нозологических формах и клинических ситуациях, когда требуется купировать болевой синдром.    

Рис. 1. Механизм анальгетического действия трамадола и парацетамола.

Рис. 2. Фармакокинетическая/фармакодинамическая модель влияния на боль трамадола, парцетамола и залдиара (трамадол + парацетамол).

 

 

Таблица 1. Фармакокинетические параметры трамадола и парацетамола( ацетаминофена)

Показатели

Трамадол

Парацетамол

tmax (ч)

2,0–3,0

0,5–1,0

T1/2 (ч)

6,0

2,0

Пути элиминации

60% метаболизируется в печени
30% выводится почками

>90% метаболизируется в печени

Механизмы метаболизма в печени

CYP3A4/ CYP2D6

Сульфатирование глюкуронидазой

Рис. 3. Анальгетический эффект залдиара при длительном приеме.

Рис. 4. Динамика болевого синдрома у больных ОА.

Таблица 2. Нежелательные реакции при приеме залдиара и трамадола

Нежелательные реакции

Залдиар(n=1437)

Трамадол(n=694)

Количество больных

с нежелательными реакциями

67 (4,7%)

34 (4,9%)

В том числе:

   

Запор

11%

41%

Тошнота

18%

41%

Головная боль

11%

31%

Головокружение

16%

29%

Сонливость

12%

21%

Рвота

6%

18%

Диспепсия

5%

12%

Диарея

6%

10%

Боль в животе

3%

10%

Сухость во рту

5%

9%

Снижение аппетита

2%

8%

Тремор

1%

5%

Астения

1%

14%

Депрессия

2%

5%

Раздражительность

1%

5%

Рис. 5. Показатели суточного профиля АД у больных ОА на фоне приема залдиара.

Клиническое применение залдиара
   
Залдиар хорошо зарекомендовал себя при купировании острой боли, особенно в послеоперационном периоде по результатам клинических испытаний у 1200 больных, которые принимали по 2 таблетки (трамадол 75 мг, парацетамол 650 мг), эффективное обезболивание в послеоперационном периоде достигнуто у 1197 больных (D.Fletcher и соавт., 2003).
   При длительном приеме залдиара не возникает снижения анальгетического эффекта, что позволяет применять его для лечения хронического болевого синдрома (рис. 3). Результаты клинических испытаний эффективности залдиара у больных остеоартрозом (ОА) показали его высокую эффективность.
   Для оценки клинической эффективности залдиара при ОА было проведено исследование 70 пожилых больных (средний возраст 69,5±6,1 года), 23 из которых принимали залдиар по 1 таблетке (трамадол 75 мг, парацетамол 650 мг) 2 раза в день; 25 больных получали лечение – лорноксикам 8 мг 2 раза в день и 22 больных – целекоксиб по 100 мг 2 раза в день. У всех больных был установлен диагноз ОА по критериям Американского ревматологического колледжа (ACR, 1987), во II–III стадиях по Kellgren-Lawrence.
   На рис. 4 приведена динамика снижения боли по индексу WOMAC, которая свидетельствует о хорошей эффективности залдиара, сравнимой с традиционной НПВП-терапией ОА.
   Все пациенты, принимающие залдиар, оценивали эффект залдиара как отличный или хороший.   

Нежелательные эффекты при приеме залдиара
   
По данным многочисленных клинических наблюдений, нежелательные эффекты при приеме залдиара отмечались не более чем у 5% больных, принимавших препарат. Сочетание парацетамола и трамадола способствовало уменьшению числа нежелательных реакций, развивающихся при приеме одного трамадола. В табл. 2 приведены наиболее часто встречающие нежелательные эффекты при приеме трамадола и залдиара.
   На фоне приема залдиара не возникало эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в отличие от случаев систематического приема НПВП. При мониторировании артериального давления у больных, принимающих трамадол, показатели суточного профиля АД достоверно не изменялись (рис. 5).
   Результаты клинического наблюдения за больными, принимающими залдиар, свидетельствуют о его хорошей переносимости и отсутствии серьезных нежелательных реакций при его применении.
   Новый комбинированный анальгетик залдиар отличается хорошей эффективностью как при острой, так и при хронической боли, при хорошей переносимости препарата больными. Его применение не приводит к развитию серьезных побочных реакций.   
   



В начало
/media/refer/04_04/46.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:16 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster