Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 4/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Дифференциальная диагностика некоронарогенных заболеваний миокарда и ишемической болезни сердца


М.А. Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. – академик РАМН, профессор Н.Р.Палеев) МОНИКИ

В последние годы повысился интерес к проблеме некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ). К НЗМ относятся миокардиодистрофии (МД), миокардиты (МК), кардиомиопатии (КМП) и опухоли сердца (ОС).
   Результаты собственного эпидемиологического исследования указывают на относительную распространенность НЗМ – на их долю приходится 8–9% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.
   По нашим данным, приблизительно у 19% больных НЗМ возникают трудности дифференциации их со значительно чаще встречающейся ИБС, особенно с ее хроническими формами.
   Рассмотрим дифференциально-диагностические критерии ряда НЗМ и ИБС.
   Миокардиодистрофии
   Дифференциация требуется при дисгормональной, алкогольной и “спортивной” МД. При первой форме, обычно наблюдаемой в предменструальном и постменструальном периодах, отмечается выраженная астенизация, богатая вегетативная симптоматика: кардиалгии, носящие длительный характер, не связанные с физическими и психоэмоциональными воздействиями.
   Так, при дисгормональной МД обращают на себя внимание обилие вегетативных проявлений, которыми сопровождается болевой синдром в сердце: приливы, чувство жара, потливость, расстройства сна, онемение конечностей и т.д.
   ЭКГ-изменения касаются сегмента SТ и зубца Т, инвертированные зубцы Т локализуются чаще в правой, но иногда и в левой группе грудных отведений. Отсутствует связь выявленных ЭКГ-изменений с кардиалгиями, нет четких зон иррадиации болевого синдрома в сердце, гуморальные нарушения (КФК, ЛДГ и др.) не наблюдаются. При сохраненном менструальном цикле ЭКГ-изменения нарастают в предменструальный период.
   Для целей дифференциальной диагностики дисгормональной, алкогольной и “спортивной” МД, а также доброкачественно протекающих очаговых МК и ИБС могут быть использованы нередко забываемые пробы с хлоридом калия, пропранололом и велоэргометрия (гипервентиляция).
   Позволим представить наблюдение МКД, относящееся к больному В., 19 лет, у которого заболевание развилось на фоне длительного физического напряжения (занятие тяжелой атлетикой), повторяющихся ОРВИ. Оно проявилось упорными кардиалгиями, сердцебиениями. На ЭКГ инверсия зубцов Т во многих отведениях. Проведена проба с хлоридом калия (8,0). ЭКГ фиксировалась через 30–60–90–120 мин. Отмечено появление позитивных зубцов Т вместо негативных в тех же отведениях. Аналогичные изменения зубцов Т из негативных в позитивных зафиксированы при велоэргометрии. К пятой минуте ЭКГ вернулась к исходной.
   Примечательно, что проба с нитроглицерином дала совершенно противоположную информацию – зарегистрировано нарастание инверсии зубцов Т.
   Таким образом, диагноз МКД был подтвержден клинико-анамнестическими и детальными инструментальными данными. Улучшение наступило после использования метаболической терапии и b-адреноблокаторов.
   Перечисленные пробы следует проводить только у больных с изначально негативными зубцами Т в двух и более отведениях ЭКГ.
   Изменения ЭКГ, по-видимому, обусловлены наличием клеточного дефицита калия и выраженной катехоламиновой стимуляции у рассматриваемого контингента больных.

Классификация некоронарогенных заболеваний миокарда (Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич, 1998)

Макропрепараты. а – миокардит, вызванный вирусом Коксаки; б – гипертрофическая кардиомипатия; в – дилатационная кардиомиопатия.


   Следует особо подчеркнуть появление у больных с исходно негативными зубцами Т положительных сдвигов этого зубца, существенной динамики сегмента SТ при этом не отмечалось. Наблюдаемые сдвиги, что нетрудно себе представить, полностью противоположны фиксируемым при ИБС.
   Таким образом, особенностью электрофизиологии миокарда у больных доброкачественно протекающими НЗМ является выраженная лабильность фазы реполяризации в форме отчетливой позитивной динамики зубца Т в ответ на различные стимулы (симпатомиметические препараты, физическая нагрузка). Нитроглицерин у подобного контингента больных практически не меняет морфологию зубцов и интервалов ЭКГ.
   Позитивные клинические результаты при дисгормональной МД отмечаются лишь при использовании рационально подобранной гормональной терапии, применении b-адреноблокаторов.
   При алкогольной МД часто отмечается прямая связь с токсическим эксцессом. Нередки при этом нарушения сердечного ритма – экстрасистолии различных градаций, мерцательная аритмия. Они могут носить транзиторный характер и часто проходят при отказе от алкоголя.
   Представляем соответствующее наблюдение.
   Больной Е., 29 лет, поступил в клинику с болями в области сердца, носящими длительный, упорный характер; они возникли через 4–5 ч после приема 700,0 г водки. На ЭКГ от 30.11.94 г. выраженная инверсия зубцов Т во многих отведениях – I, II, aVL, aVF, V2–6. Существенных изменений сегмента SТ не отмечалось. Больному проведена дезинтоксикационная терапия (растворы глюкозы, хлорида калия, натрия, унитиол и др.), метаболики (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин), b-адреноблокаторы. Обратили на себя внимание прекращение кардиалгий, довольно быстрая – через 2–3 нед – нормализация зубцов Т в обозначенных отведениях. Приведенное наблюдение, по-видимому, следует трактовать с позиций остро возникшей алкогольной МД, в генезе которой имели значение токсический компонент, клеточный дефицит К и отчетливая катехоламиновая стимуляция. Примечательно, что пробы с хлоридом калия и пропранололом также давали положительный, но менее выраженный результат. Нитроглицерин не оказал воздействия на инвертированный зубец Т.
   Обратило на себя внимание довольно раннее, хотя и обратимое, нарушение сократительной функции миокарда при ЭхоКГ.   

Миокардиты
   
МК, преимущественно инфекционно-иммунологические (ИКМ), являются в основном благоприятно протекающим заболеванием. Условно мы обозначаем эти формы – очаговыми МК. В части же случаев (18–22%) заболевание сопровождается кардиомегалией, сердечной недостаточностью (СН), тяжелыми аритмиями – диффузная форма МК. Дифференциация с ИБС требуется при обеих формах МК.
   В случаях очагового МК отмечается болевой синдром типа кардиалгии, изменения ЭКГ касаются лишь конечной части желудочкового комплекса SТ–Т, причем наблюдается определенная их стадийность, быстрая позитивная ЭКГ-динамика (до 2 мес); могут быть острофазовые биохимические и иммунологические сдвиги – КФК, ЛДГ, ТДБ (тест дегрануляции базофилов) и др.; положительная эволюция ЭхоКГ и рентгенокардиометрических изменений.
   Специально следует остановиться на своеобразной форме МК – миоперикардите, при котором определенная монофазность ЭКГ-кривой вызывает изначальные дифференциально-диагностические трудности.
   Приводим клинико-ЭКГ-наблюдение, относящееся к больному А., 18 лет, находящемуся в клинике с диагнозом инфекционно-иммунологический миоперикардит. Диагноз был поставлен на основании соответствующих клинико-анамнестических [связь заболевания с острой респираторной вирусной инфекцией, упорные кардиалгии, тахикардия и др.), лабораторных (повышенные значения ТДБ – до 40%, РТМЛ (реакция трансформации миграции лимфоцитов)], инструментальных данных (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенометрия). На ЭКГ определялась выраженная конкордантность сегмента SТ с появлением инвертированных зубцов Т. При динамическом клинико-ЭКГ-наблюдении через 2,5 мес клиническая и ЭКГ-нормализация. Дифференциация с ИБС не представляла значительных трудностей.
   При диффузных МК отмечаются кардиомегалия, СН, расстройства ритма и проводимости. На ЭКГ могут наблюдаться прямые признаки крупноочагового кардиосклероза – патологические зубцы Q, QS, однако соответствующих динамических изменений SТ–Т не отмечается (“формальные” признаки очаговости). При ЭхоКГ и рентгенометрии – дилатация всех камер сердца, значительные расстройства гемодинамики и сократительной функции сердца. В подобных сложных диагностических случаях приходится прибегать к субэндокардиальной биопсии сердца, а иногда – к коронаро- и вентрикулографии. Острофазовые гуморальные сдвиги, за исключением ТДБ, менее выражены, чем при очаговом МК.
   Приводим соответствующее наблюдение.
   
Больная Г., 32 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с явлениями выраженной застойной сердечной недостаточности (одышка, цианоз, периферические и полостные отеки, гепатомегалия и др.), упорными кардиалгиями. Заболевание возникло через 3–4 нед после перенесенной пневмонии. Обратили на себя внимание выраженная одышка, цианоз, сердечная недостаточность III–IV ФК. На ЭКГ наряду с проявлениями легочной гипертензии – увеличенные зубцы P1–2, V1 – отмечались глубокие, патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V2, что не исключало возможности крупноочагового, скорее, некоронарогенного повреждения миокарда. При рентгенологическом исследовании выявлена кардиомегалия. Субэндокардиальная биопсия миокарда свидетельствовала об активном аутоиммунном миокардиальном процессе с обнаружением гистиолимфоцитарных инфильтратов. Для подтверждения крупноочагового повреждения миокарда с возможным формированием мышечной аневризмы была произведена коронаровентрикулография, которая при наличии интактных венечных артерий выявила аневризму левого желудочка.
   Течение заболевания характеризовалось неуклонным прогрессированием сердечной недостаточности, присоединением тромбоэмболических осложнений. Повторные госпитализации в клинику давали лишь кратковременный результат. Заболевание закончилось смертельным исходом. Патологоанатомическое исследование подтвердило основной диагноз и возникшие осложнения, в том числе мышечную аневризму передней стенки левого желудочка диаметром 5 см, при полной проходимости венечных артерий.   

Кардиомиопатии
   
При дилатационной КМП (ДКМП) нередко наблюдается гигантская кардиомегалия, СН III–IV ФК, тяжелые расстройства ритма и проводимости. У 20% больных ДКМП отмечались крупноочаговые повреждения миокарда вплоть до формирования диффузных мышечных аневризм. Эти наблюдения требовали дифференциации с ИБС и проведения иногда сложных инструментально-морфологических обследований.
   Случай ДКМП относится к больному Ф., 37 лет. Диагноз был установлен на основе соответствующих клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.
   Обратили на себя внимание наличие прямых ЭКГ-признаков обширного крупноочагового повреждения миокарда с формированием патологических зубцов Q и QS во многих отведениях – aVL, V3–4–5. При рентгенологическом исследовании обнаружена гигантская кардиомегалия. Описанная симптоматика не исключала возможности формирования диффузной мышечной аневризмы, что было подтверждено при секционном исследовании.
   Патогенез крупноочаговых повреждений миокарда при ДМ, ДКМП (и, вероятно, при ГКМП) представляет собой сложный комбинированный процесс, в котором принимают участие следующие возможные факторы – гемодинамический с резким снижением систолической и диастолической функции левого желудочка и прогрессирующей его дилатацией (“ремоделирование сердца”), перерастяжением субэндокардиальных участков и трофическими расстройствами в миокарде; относительное уменьшение коронарной перфузии с развитием вторичного (“несосудистого”) ишемического процесса в миокарде; метаболические повреждения миокарда; формирование массивного диффузного, крупно- и мелкоочагового кардиосклероза, дистрофии миокарда, зон некроза и некробиоза, чаще имеющих переднюю локализацию. Формальными признаками очагово-рубцовых (преимущественно крупноочаговых) повреждений миокарда являлись комплексы типа Qr, OR и QS. Изменения STT были лишены той закономерной эволюции, которая присуща острому крупноочаговому инфаркту миокарда.
   Нами наблюдались 6 случаев мышечных аневризм передней стенки левого желудочка (“неатеросклеротических”) у 5 больных ДКМП и одной – диффузным МК. В 4 наблюдениях наличие аневризмы было подтверждено при патологоанатомическом исследовании, в 3 – методами секторальной ЭхоКГ и коронаровентрикулографии. При ЭКГ-наблюдении регистрировался комплекс Qr или QS. Естественно, что эти признаки не являются абсолютными и требуют их объективизации другими методами. К их числу относятся рентгенологические, ЭхоКГ, радионуклидная сцинтиграфия и коронаровентрикулография.
   При ЭхоКГ обнаруживается обширная зона гипокинезии, значительные размеры асинергии (акинезии и дискинезии), не уменьшающиеся при динамическом наблюдении.
   Радионуклидная сцинтиграфия и вентрикулография дают прямую информацию о наличии аневризмы и ее возможных размерах.
   ДКМП характеризовалась большим уменьшением индекса эксцентричности с изменением формы ЛЖ от эллипсоидной к более сферической по сравнению с ишемической КМП.
   Сравнительная оценка функционального резерва общей и локальной сократимости при помощи стресс-ЭхоКГ с добутамином в низкой дозе – 5 мкг/(кг/мин) – выявляла значительное повышение сегментарной сократимости у больных ишемической КМП по сравнению с пациентами ДКМП.
   Это, по-видимому, указывает на несостоятельность миокарда при ДКМП, отражая преобладание дилатации над гипертрофией, что является прогностически неблагоприятным механизмом ремоделирования ЛЖ.
   Использование стресс-ЭхоКГ добутаминовой пробы может служить дифференциацией ДКМП и ишемической КМП.
   При ГКМП также нередко приходится проводить дифференциацию с ИБС. Особенно это касается выделенных нами (Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич, В.А. Одинокова, 1990) ранее двух клинических вариантов данного заболевания – инфарктподобного и кардиалгического. Основным критерием первого варианта следует считать наличие прямых признаков очагового повреждения миокарда в форме патологических зубцов Q в отведениях I, aVL, V3–6. При этом отсутствует корреляция между выраженностью болевого синдрома и очаговыми изменениями ЭКГ. Нередко имеет место отягощенная наследственность – семейные случаи ГКМП, внезапная смерть близких родственников. При семейных вариантах заболевания патологические знаки ЭКГ могут быть зеркально похожи у ближайших родственников. ЭхоКГ-исследование обычно указывает на соответствующие изменения – отношение толщины перегородки к задней стенке левого желудочка превышает 1,5, выявляется плохая подвижность межжелудочковой перегородки при сохраненной подвижности задней стенки, аномальное движение передней створки митрального клапана в период систолы и др.
   Кардиалогический вариант ГКМП характеризуется болями в области сердца и за грудиной, вплоть до ангинозного статуса. Боли могут сопровождаться снижением артериального давления, бледностью, холодным потом, длятся в течение часов, не уступая приему нитратов, b-блокаторов, антагонистов кальция. Они требуют использования аналгетиков и наркотиков. На ЭКГ указания на непрямые признаки очаговых изменений миокарда, заключающиеся в инверсии зубцов Т в правой или левой группе грудных отведений, а также в периферических отведениях. Отсутствует корреляция между интенсивностью болей и периодичностью изменений ЭКГ. Отмечаются отрицательные медикаментозные ЭКГ пробы с хлоридом калия, обзиданом, нитроглицерином.
   Кардиалгический вариант обычно наблюдается при своеобразной анатомической форме – верхушечной ГКМП. В большинстве случаев ЭКГ характеризуются наличием глубоких (до 10 мм) отрицательных зубцов Т во многих отведениях и соответствующей депрессией сегмента SТ.
   Трудность диагностики усугубляется сложностью эхолокации верхушки сердца, а визуализация базальных отделов не выявляет существенных отклонений от нормы. В пользу верхушечной ГКМП свидетельствует стойкость ЭКГ-изменений, реакция на нагрузочные пробы (велоэргометрия), во время которых отмечается появление положительных зубцов Т с быстрым возвратом к исходной форме в восстановительном периоде, хорошая толерантность к физической нагрузке и, наконец, повторные ЭхоКГ-исследования, позволяющие визуализировать верхушку сердца.
   Дифференциация НЗМ и ИБС представляет практически важную клиническую проблему. От нее зависят ранняя диагностика и рациональная патогенетическая терапия рассматриваемых заболеваний.



В начало
/media/refer/04_04/8.shtml :: Monday, 13-Dec-2004 18:40:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster