Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией: особенности терапии


Д.В.Преображенский, И.И.Столярова, Б.А.Сидоренко, А.И.Шарошина, Т.М.Стоценко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – один из распространенных клинических синдромов, который особенно часто встречается среди больных пожилого возраста. По расчетам, в развитых странах мира распространенность ХСН в общей популяции составляет 0,5–2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она превышает 10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Отчасти это связано со старением населения развитых стран мира в связи с увеличением продолжительности жизни. Ожидается, что в ближайшие 20–30 лет распространенность ХСН возрастет на 40–60%.
   Артериальная гипертензия (АГ) также является распространенным заболеванием, частота которого среди взрослого населения колеблется от 20 до 40%, а среди лиц пожилого и старческого возраста превышает 50–60%.
   Между ХСН и АГ существуют сложные взаимосвязи, которые имеют важное клиническое значение. Во-первых, и ХСН, и АГ часто встречаются у одних и тех же категорий больных. Это лица пожилого и старческого возраста с множественной патологией (например, с болезнями сердца, цереброваскулярным заболеванием, хронической обструктивной болезнью легких, дисфункцией почек и печени и др.). Сопутствующая патология может затруднять диагностику как ХСН, так и АГ, а также создает значительные трудности при их лечении.
   Во-вторых, АГ является одним из основных факторов риска развития ХСН наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС), ревматическими пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией.
   По данным Фремингемского исследования, более чем в 90% случаев развитию ХСН предшествует АГ (артериальное давление – АД>140/90 мм рт. ст.). По сравнению с лицами с нормальным АД у больных АГ риск развития ХСН выше в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Вероятность развития ХСН у больных АГ возрастала в 2–6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, клапанных пороков сердца, а у женщин – также и сахарного диабета (СД).
   Относительный риск развития ХСН, связанный с АГ, меньше, чем связанный с перенесенным инфарктом миокарда. Тем не менее, учитывая большую распространенность АГ в популяции, ее вклад в развитие ХСН оказывается больше, чем вклад инфаркта миокарда.
   По данным Фремингемского исследования, главным фактором риска развития ХСН в популяции является АГ. Риск развития ХСН значительно возрастает при сочетании с инфарктом миокарда, клапанными пороками сердца и СД.
   Анализ результатов другого популяционного исследования Сardiovascular Health Study (2000 г.), выполненного в США, подтвердил важную роль АГ в развитии ХСН у лиц пожилого возраста наряду с возрастом, мужским полом, ИБС, СД и гиперкреатининемией. Однако при многофакторном анализе оказалось, что только повышенное систолическое АД (САД) является независимым фактором риска развития ХСН, тогда как уровень диастолического АД (ДАД) не имеет самостоятельного значения. В других популяционных исследованиях обнаружена более низкая частота АГ у больных с ХСН, чем во Фремингемском исследовании, но распространенность гипертензии колебалась в очень широких пределах – от 8 до 80% .
   АГ часто предшествует развитию ХСН как с нарушенной, так и с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Однако ситуация принципиально изменяется после появления клинических проявлений ХСН. Непосредственной причиной развития ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, в большинстве случаев служит трансмуральный инфаркт миокарда (реже – дилатационная кардиомиопатия), который приводит к нарушению сократительной функции левого желудочка, в результате чего он становится неспособным поддерживать адекватный уровень системного АД. Напротив, при ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка сердце длительное время сохраняет способность поддерживать системное АД на нормальном или повышенном уровне.
   Таким образом, АГ, как правило, предшествует развитию ХСН как с нарушенной, так и с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Однако после возникновения клинических проявлений ХСН у первых системное АД начинает снижаться вплоть до артериальной гипотонии (САД<90 мм рт. ст.), характерной для ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. С другой стороны, у вторых системное АД продолжает оставаться на повышенном или по меньшей мере нормальном уровне (табл. 1).
   Значительные различия во вкладе АГ в развитие и прогрессирование ХСН у больных с нарушенной и сохраненной систолической функцией левого желудочка имеют большое клиническое значение, учитывая принципиальную разницу в лечении "систолической" и "диастолической" сердечной недостаточности.   

Особенности лечения АГ при ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка
   
Сократительная функция левого желудочка не нарушена или незначительно нарушена у больных с "диастолической" ХСН, которая встречается примерно у половины больных пожилого и старческого возраста, причем среди женщин она может обнаруживаться в 2/3 случаев.
   Лечение АГ у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка обычно не представляет особых трудностей (см. табл. 1).
   Для ее лечения можно использовать все пять основных классов антигипертензивных препаратов.
   Для длительного лечения по возможности следует использовать препараты длительного или сверхдлительного действия, которые можно принимать 1 или 2 раза в день. Так, из b-адреноблокаторов лучше использовать бетаксолол, бисопролол, карведилол или ретардные формы метопролола, а не обычные формы метопролола и пропранолола. Из ИАПФ предпочтительнее использовать не каптоприл или эналаприл, а лизиноприл, периндоприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл или цилазаприл, которые в большинстве случаев обеспечивают значительное и равномерное снижение АД на протяжении суток при приеме 1 раз в день.
   При наличии электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка для обратного развития гипертрофии предпочтительнее использовать тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон), ИАПФ и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов.
   У больных с изолированной систолической гипертензией или АГ с преимущественным повышением САД желудочка для обратного развития гипертрофии предпочтительнее использовать тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики, антагонисты кальция, а также блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые, в отличие от b-адреноблокаторов и ИАПФ, вызывают более значительное снижение САД.
   b-адреноблокаторы, а также верапамил и другие антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения АГ у больных с ХСН ишемической этиологии. У больных с сопутствующим СД, особенно при наличии диабетической нефропатии, препаратами выбора являются ИАПФ и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые оказывают антидиабетическое и нефропротективное действия. У больных СД индапамид имеет преимущества перед гидрохлортиазидом и хлорталидоном, поскольку он обладает нефропротективным действием и вызывает значительно меньшие нарушения углеводного и липидного обмена.
   Монотерапия эффективна, как правило, лишь у небольшой части больных АГ. Поэтому в большинстве случаев у больных с АД>160/100 мм рт. ст. рекомендуется сразу использовать комбинацию двух или трех антигипертензивных препаратов. Целесообразным считается использование диуретиков в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, b-адреноблокаторов – с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, ИАПФ – с антагонистами кальция. Наибольшей популярностью пользуются комбинированные препараты, в состав которых входит диуретик. Например, комбинации различных ИАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) с малыми дозами гидрохлортиазида или индапамида. Добавление диуретика не только усиливает антигипертензивное действие других препаратов, но и удлиняют его. Так, эналаприл в качестве монотерапии обычно рекомендуют принимать 2 раза в день. В комбинации с гидрохлортиазидом эналаприлаi при приеме 1 раз в день оказывает антигипертензивное действие в течение 24 ч.
   Чтобы больной с большей охотой принимал предписанные антигипертензивные препараты, начальная терапия должна быть эффективной, простой для применения и не вызывать существенных побочных эффектов. Недавние исследования показали, что для начального лечения ГБ альтернативой монотерапии вполне может служить использование фиксированной комбинации двух препаратов с разным механизмом антигипертензивного действия.
   Комбинации сердечно-сосудистых и в частности антигипертензивных препараратов могут быть рациональными и нерациональными, свободными (произвольными) и фиксированными. Фиксированные комбинации препаратов всегда рациональные, поскольку в них включают препараты с разным механизмом действия, оказывающие синергическое (или аддитивное) антигипертензивное действие, и дозы которых определены на основании специальных исследований.
   Комбинированные антигипертензивные препараты в последние годы широко используются для длительного лечения гипертонической болезни. Они же могут быть также полезными при лечении артериальной гипертензии у больных с ХСН при условии, что они представляют фиксированную комбинацию препаратов, которые по отдельности уже продемонстрировали эффективность и безопасность у больных с ХСН. По существу одна фиксированная комбинация подходит для лечения артериальной гипертензии у больных с ХСН – комбинация ингибитора АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.) и диуретика.
   Сердечные гликозиды не следует использовать для лечения больных с "диастолической" ХСН, за исключением случаев постоянной формы мерцательной аритмии. Имеются данные, что дигоксин может увеличивать смертность при ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка.   

Пять основных классов антигипертензивных препаратов

1) тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон);
2)
b-адреноблокаторы (бетаксолол, бисопролол, карведилол, метопролол и др.);
3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл и др.);
4) антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, лацидипин и др.);
5) блокаторы АТ1-ангитензиновых рецепторов (лозартан, вальсартан, кандесартан, тельмисартан, эпросартан и др.).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика "систолической" и "диастолической" ХСН

Показатель

"Систолическая" ХСН (фракция выброса левого желудочка менее 40–45%)

"Диастолическая" ХСН (фракция выброса левого желудочка 40–45% и более)

Клинико-демографическая характеристика

Пол и возраст

Преобладание мужчин моложе 60 лет

Преобладание женщин пожилого возраста

АГ в анамнезе

Характерна (50–70%)

Характерна (70–90%)

Уровни АД после развития ХСН

САД<120 мм рт. ст. (<80 мм рт. ст. – высокоспецифический признак)

АД>160/100 мм рт. ст. (ДАД>105 мм рт. ст. – высокоспецифический признак)

Указания на трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе

Характерны

Нехарактерны

Наличие патологического зубца Q или признаков блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Характерно

Нехарактерно

Кардиомегалия или дилатация левого желудочка (по данным ренгенографии органов грудной клетки или эхокардиографии)

Характерны

Нехарактерны

Наличие ожирения

Нехарактерно

Характерно

Особенности лечения

Сердечные гликозиды

Полезны при тяжелой ХСН, за исключением женщин

Не показаны и, возможно, вредны

Петлевые диуретики

Применяются при застойных явлениях

Применяются при застойных явлениях

Тиазидные диуретики

Применяются при застойных явлениях

Могут использоваться наряду с другими антигипертензивными препаратами

ИАПФ

Являются препаратами выбора

Могут использоваться наряду с другими антигипертензивными препаратами; особенно полезны при СД

b-Арденоблокаторы

Противопоказаны, за исключением бисопролола, карведилола и метопролола

Особенно полезны при ХСН ишемической этиологии

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Полезны при тяжелой ХСН антигипертензивными препаратами

Могут использоваться наряду с другими

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Полезны при тяжелой ХСН или при непереносимости ИАПФ

Могут использоваться наряду с другими антигипертензивными препаратами; особенно полезны при СД

Антагонисты кальция

Противопоказаны, за исключением амлодипина и фелодипина

Полезны, особенно при ХСН ишемической этиологии и у больных АГ

 

Потенциальные преимущества комбинированных антигипертензивных препаратов

1.Простота назначения и удобство для больного и врача.
2.Простота процесса титрования.
3.Улучшенная приверженность больного к лечению,
возможно, с более высокой эффективностью терапии.
4.Потенцирование антигипертензивных эффектов:
•аддитивный или синергический эффект
•позволяет лучше контролировать АД у больных с недостаточным ответом на один из компонентов
5.Ослабление побочных эффектов за счет использования
более низкой дозы одного или обоих компонентов.
6.Ослабление нежелательных побочных эффектов.
7.Стоимость комбинированных препаратов обычно меньше,
чем стоимость компонентов, приписываемых
по отдельности.

Особенности лечения АГ у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка
   
Как известно, основу медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, составляют ИАПФ, некоторые b-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол и метопролол) и диуретики. В некоторых случаях может быть полезным использование блокаторов АТ2-ангиотензиновых рецепторов (вальсартан, кандесартан, лозартан и др.), блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) и сердечных гликозидов. С другой стороны, при "систолической" ХСН (особенно у больных с фракцией выброса левого желудочка менее 30%), за редким исключением, противопоказано применение антагонистов кальция, b-адреноблокаторов и антиаритмических препаратов (см. табл. 1).
   В отличие от "диастолической" ХСН АГ довольно редко встречается у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. К тому же при систолической дисфункции левого желудочка лечить ХСН у больного с артериальной гипотонией гораздо труднее, чем у больных АГ. Это объясняется тем, что при систолической дисфункции левого желудочка невозможно использовать адекватные дозы таких эффективных антигипертензивных средств, как b-адреноблокаторы и антагонисты кальция, которые оказывают отрицательное инотропное действие. Лишь три антагониста кальция дигидропиридинового ряда, которые обладают минимальным кардиодепрессорным действием, могут использоваться для лечения АГ у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, а именно: амлодипин, лацидипин и фелодипин-ретард.
   Необходимо различать несколько различных аспектов во взаимосвязи АГ и ХСН у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Во-первых, АГ продолжает оставаться клинически значимым фактором риска смерти у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Во-вторых, по данным исследований SOLVD (1995 г.) и TRACE (1997 г.), у больных АГ ИАПФ улучшают прогноз жизни в значительно большей степени, чем у больных без АГ.
   При анализе результатов плацебо-контролируемого исследования SOLVD (1995 г.) изучили влияние ИАПФ эналаприлаi на госпитализацию в связи с декомпенсацией ХСН у больных систолической дисфункцией левого желудочка и АГ. Оказалось, что влияние эналаприла на госпитализацию по поводу ХСН наиболее выражено у больных, которые получают b-адреноблокаторы (снижение риска на 60% против 30% у больных без b-адреноблокаторов). Совместное применение диуретиков или антагонистов кальция не усиливало эффекта эналаприла на госпитализацию больных с ХСН.
   Отсюда следует, что для длительного лечения ХСН у больных с АГ особенно показано использование комбинации ИАПФ и b-адреноблокатора. В отличие от больных с нормальным или пониженным АД при лечении ХСН у больных АГ как ИАПФ, так и b-адреноблокаторы можно назначать в максимально рекомендуемых дозах.
   У больных АГ гораздо легче титровать дозы ИАПФ и b-адреноблокаторов. У них гораздо ниже риск возникновения гипотензивных реакций.
   У больных с ХСН без гипертензии обычно используются петлевые диуретики, которые не оказывают существенного влияния на уровень системного АД. Напротив, у больных АГ предпочтительнее использовать тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики в качестве монотерапии или в форме фиксированной комбинации с ИАПФ (например, в форме препаратов "Капозид", "Коренитек", "Нолипрел", "Рениприл ГТi", "Фозид" и др.). Ведь в отличие от петлевых диуретиков, тиазидные диуретики оказывают антигипертензивное действие. Из диуретиков для лечения ХСН у больных АГ может оказаться полезным использование индапамида, который, помимо диуретического эффекта, оказывает сосудорасширяющее действие и тем самым уменьшает повышенную посленагрузку на левый желудочек.
   По существу только у больных АГ для лечения ХСН можно использовать комбинацию ИАПФ и блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальсартан, кандесартан, тельмисартан, эпросартан и др.), которая позволяет значительно снизить потребность больных с ХСН в госпитализации.
   Таким образом, АГ часто предшествует развитию ХСН и, по-видимому, способствует ее прогрессированию. Подходы к лечению АГ у больных с ХСН неодинаковы и зависят от того, протекает ли ХСН с нарушенной или сохраненной систолической функцией левого желудочка.



В начало
/media/refer/04_05/10.shtml :: Sunday, 27-Feb-2005 19:17:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster