Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Противовоспалительная терапия бронхита


С.И. Овчаренко

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М. Сеченова

  Бронхит – воспалительное поражение бронхов – подразделяется на острый и хронический.
   Острый бронхит и бронхиолит – заболевания чаще всего инфекционной природы, осложняющие острую респираторную вирусную инфекцию, поражающую верхние дыхательные пути. У 90% больных возбудителями острого бронхита являются вирусы, реже – микоплазма. Попадая в дыхательные пути, вирус проникает в эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов, нарушает их обмен и приводит к гибели клеток. В дальнейшем (с 3–4-го дня болезни) активизируется бактериальная флоpa, проникающая в глубь тканей бронхов. В связи с этим основной целью лечения таких больных является раннее назначение противовоспалительной терапии (до периода активизации бактериальной флоры). Потери по временной нетрудоспособности в связи с острыми респираторными заболеваниями составляют 15–20% от всех потерь временной нетрудоспособности населения страны.
   Хронический бронхит (ХБ) можно определить как диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, которое обусловлено длительным раздражением бронхов различными вредными агентами, имеет прогрессирующее течение и характеризуется нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхиального дерева, что проявляется кашлем, отделением мокроты и одышкой.
   Во всех промышленно развитых странах хронический бронхит представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь в возрасте 29–39 лет. За последние 15–20 лет отмечен значительный рост заболеваемости ХБ в различных странах. Распространенность ХБ среди взрослого населения России составляет 16%, а общее число таких больных превышает суммарное число страдающих туберкулезом и опухолями всех локализаций. Доля ХБ в структуре всех хронически протекающих болезней органов дыхания достигает 70–80%.
   ХБ наносит значительный экономический ущерб обществу как в связи с частой временной утратой трудоспособности, так и с инвалидизацией.
   Широкое распространение и неблагоприятное течение ХБ обусловлено рядом причин.
   ХБ у подавляющего большинства больных развивается постепенно, на протяжении многих лет под влиянием различных неблагоприятных факторов внешней среды (факторов риска). Среди них главную роль играет ингаляция табачного дыма при курении или вдыхание дыма других курильщиков ("пассивное курение"). До 70% взрослого населения курят. Для России эта проблема становится чрезвычайно актуальной, так как она входит в число стран с очень высоким уровнем табакокурения (А.Г. Чучалин, 2000). Все более широкое распространение получает курение среди женщин, детей и подростков.
   В возникновении ХБ существенное значение принадлежит летучим поллютантам промышленно-производственного характера (продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа и т.п.), среди которых наиболее агрессивны диоксиды серы и азота. В развитии ХБ существенную роль играет загрязнение окружающей среды, особенно в густонаселенных городах, где образуются малоподвижные массы воздуха. Некоторые вредные вещества (окись азота и угарный газ) могут образовываться и в квартире при использовании газовой плиты, что необходимо учитывать, выясняя причины развития ХБ, особенно у некурящих пациентов. Все указанные факторы в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов.
   На третье место среди причин возникновения ХБ следует поставить инфекцию. В этих случаях ХБ развивается на почве острого бронхита и существенная роль принадлежит вирусной инфекции. Вирусная (вирус гриппа, аденовирус, риносинтициальный вирус) и микоплазменная инфекции имеют первостепенное значение среди инфекционных факторов в развитии болезни, а бактериальные агенты (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) играют существенную роль в обострении ХБ.
   Известно, что не все люди, находящиеся в одинаковых неблагоприятных условиях внешней среды, заболевают хроническим бронхитом. В возникновении ХБ большую роль играют особенности человеческого организма, так называемые эндогенные факторы. В первую очередь – это патология носоглотки: наличие очаговой инфекции в верхних дыхательных путях, нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха. В возникновении ХБ играет роль также пол и возраст старше 45 лет. С возрастом ухудшается функционирование дыхательных путей, снижается вентиляция, повышается сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Мужчины чаще, чем женщины, болеют ХБ. Это обусловлено вредными привычками, более характерными для мужчин (длительное употребление алкоголя подавляет местную защиту бронхов), и особенностями женского организма. Способствует развитию ХБ нарушение обмена веществ (в первую очередь ожирение) и наследственная предрасположенность (дефицит ингибитора протеаз альфа1-антитрипсина приводит к развитию эмфиземы и ХБ в молодом возрасте, часто у некурящих лиц).
   Поздней постановке диагноза ХБ и запоздалому лечению таких больных способствует и особенность клинического течения этого заболевания. ХБ может долгие годы проявляться только одним симптомом – кашлем, которому больные не придают значения, хотя кашель уже является первым проявлением заболевания, которое с годами неуклонно прогрессирует. Кашель может становиться приступообразным, что указывает на присоединение бронхиальной обструкции. Лающий оттенок приобретает кашель при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных бронхов. Кашель – это проявление не только хронического бронхита. Что может скрываться за таким симптомом, как кашель? Кашель является самым частым симптомом заболеваний органов дыхания и пятой по частоте причиной обращения к врачу. При жалобе больного на кашель в первую очередь надо выяснить, не затекает ли секрет из носа по задней стенке глотки, особенно ночью, так как самыми частыми причинами кашля являются риниты с так называемым Postnasal Drip Syndrome. Кашель, кроме того, бывает проявлением других патологических состояний со стороны ЛОР-органов: синуситов, фарингитов, ларингитов и пр. Нередко патология верхних дыхательных путей существует совместно с хроническим воспалением бронхов, усугубляя течение бронхита. Причинами кашля могут быть бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких, туберкулез, рак и другие заболевания органов дыхания.
   Вместе с тем при жалобах больного на кашель необходимо исключить другие причины, которые могут приводить к его появлению. Кроме патологии органов дыхания кашель может быть обусловлен патологией сердечно-сосудистой системы (сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии и т.д.), желудочно-кишечного тракта (главная причина кашля – гастроэзофагеальный рефлюкс.
   Клиническая картина ХБ может варьировать в зависимости от характера воспаления и варианта болезни. При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит выделение мокроты. Иногда больные даже не замечают, что она выделяется при кашле. В случае обострения ХБ мокрота приобретает гнойный характер, а количество ее может увеличиваться. При обострении заболевания у больных появляются симптомы общего характера: потливость, слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности. При обструктивном варианте ХБ (любой его форме) кашель бывает малопродуктивным, мокрота (даже при гнойном ее характере) выделяется в небольшом количестве.
   Лечение начинается поздно, когда у больных уже появляется одышка, приводящая их к врачу. Врачи же нередко недооценивают тяжесть течения ХБ, и лечение осуществляется не только поздно, но и недостаточно активно.
   Таким образом, большая распространенность, значительный экономический ущерб, вызванный временной утратой трудоспособности, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью, обусловливают актуальность проблемы хронического бронхита и вызывают необходимость разработки своевременной диагностики, проведения ранней и адекватной терапии, профилактики его прогрессирования и полноценной реабилитации.   

Противовоспалительная терапия
   
Эффективность лечебных мероприятий в полной мере зависит от возможностей лечения хронического воспаления.
   Из всех видов воспаления, обусловленных инфекционными агентами, вирусное воспаление наиболее разнообразно в своих проявлениях. Практически все респираторные вирусы способны вызывать возрастание альфа-адренергической и снижение бета-адренергической активности симпатических нервных окончаний. Альфа1-адренорецепторы непосредственно связаны с образованием слизи, а стимуляция Н1-рецепторов приводит к увеличению объема секрета за счет притока жидкости из-за повышенного поступления ионов натрия и хлора.
   Механизмы развития воспаления в бронхах необходимо учитывать для того, чтобы целенаправленно осуществлять противовоспалительную терапию как острого бронхита, так и обострения ХБ. Кроме того, следует помнить о том, что запуск, регуляция и проявление всех симптомов воспаления являются следствием воздействия многочисленных медиаторов воспаления (насчитывают около 50 медиаторов воспаления). Основными являются фактор активации тромбоцитов, гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины, среди которых фактор некроза опухоли – один из наиболее мощных провоспалительных цитокинов.
   Подтверждением повреждающего воздействия воспаления на дыхательные пути служит развитие бронхиальной обструкции, когда отек, гиперсекреция слизи, изменение свойств секрета приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса и развитию бронхоспазма.
   В связи с указанными обстоятельствами при лечении больных как острым, так и хроническим бронхитом врач должен направлять усилия на проведение ранней противовоспалительной терапии. К сожалению, в арсенале врача в настоящее время нет высокоэффективных противовирусных препаратов. Поэтому в первую очередь необходимо воздействовать на совокупность процессов, приводящих к становлению воспаления и его многообразных проявлений раньше, чем они вызовут необратимые нарушения дыхания. Такая возможность открывается с появлением новых противовоспалительных препаратов.
   До настоящего времени были известны две группы противовоспалительных препаратов: кортикостероиды (КС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Способность активизировать инфекционную флору и вызывать значительные побочные иммунные, метаболические, эндокринные и катаболические эффекты ограничивает применение КС, и они практически не используются при лечении больных бронхитом. Применение НПВС не оказывает желаемого эффекта в терапии ХБ. Кроме того, прием НПВС сопровождается раздражением слизистой оболочки желудка, может приводить к бронхоспазму и развитию аллергических проявлений.
   В последние годы появился новый противовоспалительный препарат – фенспирида гидрохлоридi, который по химическому строению и по фармакологическим свойствам отличается и от КС, и от НПВС. По химической структуре он представляет собой диазоспиродеканон и обладает противовоспалительными свойствами, отличными от классических противовоспалительных препаратов.
   Фенспирид занимает особое уникальное место среди препаратов, оказывающих противовоспалительный эффект как при острых, так и при хронических инфекциях дыхательных путей. Он оказывает благоприятное воздействие на ключевые звенья воспалительных процессов в дыхательных путях независимо от их этиологии. Уникальность этого препарата заключается в том, что, не относясь к известным группам нестероидных и стероидных препаратов, фенспирид оказывает сходное со стероидами действие, ингибируя активность фосфолипазы А2. Он тормозит ее активность посредством блокады транспорта ионов кальция в клетку, что приводит к снижению активности фосфолипазы А2. Результатом является замедление каскада трансформации арахидоновой кислоты и образования простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Таким образом препарат воздействует на патохимическую фазу воспаления и эффективно тормозит его прогрессирование.
   Убедительные данные по влиянию фенспирида на течение острых воспалительных процессов дыхательных путей показаны в многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании (программа “Эра”). Исследование проводилось в зимний период 2003 г. и включало 1309 больных в возрасте от 18 до 60 лет с ОРВИ, из них у 203 больных был острый бронхит. Фенспирид назначался 150 пациентам в дозе 80 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 10 дней, а 53 больных, которые составили контрольную группу, получали традиционную терапию муколитиками, антигистаминными препаратами и антисептиками. Назначение антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, кортикостероидов в обеих группах запрещалось. Оценивались интенсивность кашля, качество и количество мокроты. Выздоровление составило 94% в группе пациентов, принимавших фенспирид в качестве монотерапии, и 54,7% в контрольной группе пациентов, получавших комплексную традиционную терапию. Проведенный анализ показал достоверно лучшие результаты от применения фенспирида по сравнению с традиционными методами лечения. Исследование показало, что фенспирид может использоваться в лечении острых бронхитов как монотерпия.
   Обнадеживающие данные получены отечественными исследователями (Л.И. Волкова и соавт., 2000; А.В. Безлепко, 2001–2004) для лечения хронического бронхита как в период обострения заболевания (121 больной), так и в период ремиссии при лечении больных хроническим обструктивным бронхитом (49 человек). Фенспирид в качестве монотерапии назначали в дозе 80 мг по 1 таблетке 2 раза в день. В ходе лечения больных в период обострения заболевания практически все отметили улучшение самочувствия в конце первой недели, что проявлялось в уменьшении слабости и одышки, в интенсивности кашля и количестве выделяемой мокроты, а также в изменении ее характера, количестве сухих хрипов в легких. К моменту окончания лечения существенно изменилась и эндоскопическая картина трахеобронхиального дерева, возросли показатели газового состава крови, улучшились показатели ФВД: возросли значения ОФВ1, МОС 25–75 % от должного. Наряду с высокой эффективностью фенспирид показал себя как достаточно безопасный препарат: процент побочных эффектов не превышал 3,6 и проявлялся сонливостью, сердцебиением и изжогой.   

Антибактериальные препараты
   
При обострении катарально-гнойного или гнойного бронхита и наличии признаков интоксикации лечение должно включать применение антибиотиков. В последние годы назначают антибиотики для приема внутрь. Это могут быть макролиды новых генераций (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.). Реже назначают бета-лактамные антибиотики – ампициллин или цефалоспорины II–III поколения. К перечисленным антибиотикам чувствительны основные возбудители, приводящие к обострению ХБ. При выраженной активности воспалительного процесса в бронхах и гнойном его характере показана, как правило, госпитализация больного, проведение бронхоскопических санаций и интратрахеальное введение антибиотиков или антисептиков (диоксидина).   

Бактериальные иммунокорректоры
   
При частых рецидивах обострения ХБ показано применение курсов бактериальных иммунокорректоров: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхо-мунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксом.   

Бронходилататоры
   
В случае присоединения к бронхиту обструктивного синдрома следует применять бронхорасширяющие препараты, отдавая предпочтение ингаляционному пути их введения, который безопасен и обычно не вызывает серьезных побочных эффектов.
   Ведущее место в лечении хронического обструктивного бронхита занимают бронходилататоры. Они являются так называемой базисной терапией этой категории больных. Существует три группы бронходилататоров: антихолинергические средства (ипратропия бромид), бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и метилксантины (теофиллин и его производные – препараты длительного действия). Пациент должен быть обязательно обучен правильному использованию ингалятора. Наилучший бронходилатирующий эффект достигается при комбинации антихолинергического препарата и бета2-агониста (беродуал).
   Бронхорасширяющие препараты назначаются как можно раньше при первых признаках бронхиальной обструкции.   

Противокашлевые и мукорегуляторные препараты
   
При сухом, надсадном кашле, если не отмечается выраженный эффект от бронхолитиков, можно добавить противокашлевые средства (бутамират, гвайфенезин, преноксдиазин, препараты, содержащие кодеин, и т. п.).
   В случае затрудненного отхождения мокроты рекомендовать горячее щелочное питье или препараты, разжижающие мокроту (амброксол и N-ацетилцистеин).
   В план лечения больного ХБ должно быть включено обучение дыхательной гимнастике, которую пациент самостоятельно должен делать на протяжении всей жизни 2 раза в сутки.
   Все перечисленные мероприятия направлены на снижение частоты обострения ХБ, удлинение ремиссии, снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов (ведущего к нарастанию дыхательной недостаточности), повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.



В начало
/media/refer/04_05/20.shtml :: Sunday, 27-Feb-2005 19:17:45 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster