Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Ринофарингиты: современные подходы к лечению


А.А. Визель, Г.И.Аргакова, И.Н. Артюхина, М.Х. Аскарова, А.Г. Ахметзянова, Галиева, Д.А. Гаянова, М.Д. Гиниятуллина, Т.Н. Гребенщикова, Н.М. Зайцева, Е.А. Коклихина, Э.М. Мамяшева, А.М. Назмутдинова, Н.О. Павлова, Н.Н. Плетнева, В.А. Сергеев, М.Д. Сергеева

Учреждения-соисполнители: кафедра фтизиопульмонологии Казанского медицинского универститета МЗ и СР РФ, поликлиника при Городской клинической больнице №7, поликлиника № 17, ОАО “ГКБ № 12”, первое поликлиническое отделение при детской больнице № 7, детская поликлиника № 3, детская поликлиника № 6, детская поликлиника № 10, детская поликлиника № 12

Инфекции дыхательных путей занимают первое место по причинам временной нетрудоспособности работающего населения. Среди них ведущее место занимают так называемые острые респираторные заболевания, к которым относят фарингит и назофарингит.
   Острым фарингитом (МКБ. J02 Острый фарингит) называют острое воспаление слизистой оболочки глотки, иногда возникающее как самостоятельное заболевание, но чаще сопутствующее катаральному воспалению верхних дыхательных путей. Этиология острого фарингита примерно в 30% случаев имеет бактериальную природу, здесь лидируют бета-гемолитический стрептококк группы А, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis. В 70% – это вирусное заболевание, вызванное аденовирусами, риновирусами, вирусами парагриппа и некоторыми другими.
   Возникновению острого фарингита способствуют переохлаждение организма, сенсибилизация, загазованность и запыленность воздуха, курение и злоупотребление алкоголем, общие инфекционные заболевания и иммунодефицитные состояния. Заболевание проявляется сухостью в глотке, кашлем, чувством першения, ощущением инородного тела. Боль в горле бывает более выражена при пустой глотке (проглатывание слюны), иногда иррадиирует в уши. Общее состояние меняется умеренно (недомогание, слабость, головная боль, анорексия, иногда субфебрильная температура тела).
   При осмотре слизистая оболочка задней стенки глотки, небно-глоточных дужек, иногда мягкого неба интенсивно гиперемирована, инфильтрирована, отечна, имеет лаковый вид. Отдельные лимфатические фолликулы увеличены, выступают в виде красноватых бугорков, образуют тяжи. Слизистые железы продуцируют избыточное количество слизи. В гемограмме можно обнаружить умеренные признаки воспаления.

Таблица 1. Сопоставление исходных параметров пациентов с ринофарингитом, которые получали и не получали лечение фузафунгином

Параметры

Получавшие фузафунгин (n = 73)

Не получавшие фузафунгин (n = 52)

р

Средний возраст, годы

20,4 ± 2,3

17,0 ± 1,8

> 0,1

Женщины, %

60,3

40,4

< 0,05

Легкое течение, %

47,9

50

> 0,1

Среднетяжелое течение, %

52,1

50

> 0,1

Срок от начала заболевания (дни)

1,79 ± 0,10

1,75 ± 0,11

> 0,1

Температура тела, 0С

37,49 ± 0,06

37,71 ± 0,08

> 0,1

Заложенность носа, %

89

75

< 0,05

Чихание, %

69,9

55,8

> 0,1

Боль в горле, %

95,9

90,4

> 0,1

Выделения из носа, %

93,2

86,5

> 0,1

Затруднение дыхания, %

69,9

57,7

>0,1

Осиплость голоса, %

57,5

57,7

> 0,1

Кашель, %

83,6

88,5

> 0,1

Гиперемия и отек слизистой оболочки горла, %

97,3

96,2

> 0,1

Головная боль, %

65,8

75

> 0,1

Жесткое дыхание, %

31,5

15,4

< 0,05

Сухие хрипы, %

0

5,8

> 0,05

Таблица 2. Частота признаков (в процентах) респираторного заболевания при лечении фузафунгином, отмеченных врачом в период наблюдения (n = 73)

Параметры

1-й день

7-й день

14-й день

21-й день

Заложенность носа

89

20,50

1,40

0

Чиханье

69,90

8,50

0

0

Боль в горле

95,90

15,10

1,40

0

Выделения из носа

93,20

24,70

2,70

0

Затруднение дыхания

69,90

11,00

0

0

Осиплость голоса

57,50

5,50

0

0

Кашель

83,60

39,70

8,20

1,40

Гиперемия горла

97,30

15,10

2,70

0

Головная боль

65,80

5,50

0

0

Жесткое дыхание

31,50

16,40

6,80

5,50

Таблица 3. Частота признаков (в процентах) респираторного заболевания при лечении без фузафунгина, отмеченных врачом в период наблюдения (n = 52)

Параметры

1-й день

7-й день

14-й день

21-й день

Заложенность носа

75

26,90

3,80

0

Чиханье

55,80

1,90

0

0

Боль в горле

95,90

15,10

1,40

0

Выделения из носа

86,50

34,60

9,60

0

Затруднение дыхания

57,70

5,80

0

0

Осиплость голоса

57,70

1,90

0

0

Кашель

88,50

63,50

13,50

0

Гиперемия горла

96,20

36,50

1,90

0

Головная боль

75

5,80

0

0

Жесткое дыхание

15,40

15,40

0,00

0

Таблица 4. Данные дневников (в процентах) самоконтроля пациентов, получавших фузафунгин (n = 73)

Параметры/дни

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Выделения из носа

93,2

90,4

80,8

65,8

38,4

27,4

15,1

9,6

4,1

2,7

Заложенность носа

86,3

79,5

63,0

47,9

21,9

13,7

9,6

1,4

1,4

1,4

Чиханье

74

58,9

20,5

11,0

4,1

4,1

4,1

1,4

1,4

1,4

Кашель

87,7

83,5

82,2

74

61,6

53,4

30,1

17,8

13,7

9,6

Затруднение носового дыхания

74,0

64,4

42,5

26

16,4

15,1

9,6

1,4

1,4

1,4

Боль и першение в горле

97,1

87,7

60,3

38,4

19,2

13,7

9,6

4,1

1,4

1,4

Осиплость голоса

54,8

38,4

24,7

12,3

5,5

1,4

1,4

1,4

1,4

1,4

Головная боль

68,5

50,7

30,1

20,5

9,6

9,6

5,5

4,1

5,5

1,4

Утро: фебрильная температура тела

5,5

2,7

0

0

0

0

0

0

0

0

Утро: субфебрильная температура тела

58,9

53,4

30,1

15,

9,6

8,2

6,8

4,1

4,1

1,4

Вечер: фебрильная температура тела

13,7

5,5

2,7

2,7

1,4

1,4

1,4

0

0

0

Вечер: субфебрильная температура тела

75,3

57,5

46,6

19,2

11

11

6,8

4,1

4,1

1,4

Потребность в сосудосуживающих препаратах

21,9

20,5

12,3

5,5

5,5

6,8

6,8

5,5

1,4

0

Таблица 5. Данные дневников (в процентах) самоконтроля пациентов, не получавших фузафунгин (n = 52)

Параметры/дни

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Выделения из носа

86,5

86,5

80,8

75

69,2

55,8

34,6

23,1

13,5

9,6

Заложенность носа

75

76,9

67,3

53,8

44,2

28,8

21,2

9,6

1,9

1,9

Чиханье

53,8

46,2

25

5,8

1,9

0

0

0

0

0

Кашель

86,5

88,5

92,3

88,5

78,8

69,2

65,4

40,4

25

21,2

Затруднение носового дыхания

69,2

65,4

53,8

42,3

28,8

19,2

13,5

3,8

1,9

1,9

Боль и першение в горле

90,4

88,5

78,8

57,7

34,6

25

13,5

5,8

5,8

3,8

Осиплость голоса

51,9

51,9

34,6

19,2

9,6

7,7

5,8

1,9

0

0

Головная боль

71,2

63,5

34,6

17,3

7,7

5,8

5,8

1,9

1,9

1,9

Утро: фебрильная температура тела

9,6

7,7

3,8

1,9

1,9

1,9

0

0

0

0

Утро: субфебрильная температура тела

73,1

55,8

46,2

21,2

5,8

3,8

3,8

1,9

1,9

0

Вечер: фебрильная температура тела

28,8

7,7

3,8

1,9

1,9

1,9

0

0

0

0

Вечер: субфебрильная температура тела

61,5

69,2

44,2

34,8

19,2

9,6

3,8

3,8

3,8

1,9

Потребность в сосудосуживающих препаратах

51,9

48,1

42,3

32,7

23,1

19,2

15,4

5,8

1,9

1,9

 

Рис. 1. Изменение частоты кашля у больных, получавших и не получавших фузафунгин.

 

Рис. 2. Изменение частоты гиперемии и отека зева у больных, получавших и не получавших фузафунгин.

 

Рис. 3. Частота наличия заложенности носа среди больных, получавших (треугольники) и не получавших (квадраты) фузафунгин в течение 10 дней самоконтроля.

 

Рис. 4. Частота наличия выделений из носа среди больных, получавших (треугольники) и не получавших (квадраты) фузафунгин в течение 10 дней самоконтроля.

 

 

 

Рис. 5. Частота применения сосудосуживающих интраназальных препаратов среди больных, получавших (треугольники) и не получавших (квадраты) фузафунгин в течение 10 дней самоконтроля.

 

 

Рис. 6. Частота наличия боли в горле среди больных, получавших (треугольники) и не получавших (квадраты) фузафунгин в течение 10 дней самоконтроля.

Рис. 7. Частота наличия кашля среди больных, получавших (треугольники) и не получавших (квадраты) фюзафюнжин в течение 10 дней самоконтроля.

   Хронический фарингит – хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах – встречается реже. Клинические проявления, особенно жалобы, могут не соответствовать фарингоскопической картине – быть незначительными или отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки, и наоборот.
   Фарингиты, особенно острый вариант, часто сочетаются с острыми ринитами, которые дополняют клиническую картину чиханьем, ринореей, затруднением носового дыхания.
   Лечение этого состояния прежде всего симптоматическое и основано на исключении раздражающей пищи (горячей, холодной, кислой, острой, соленой) до исчезновения симптомов фарингита, включает теплое витаминизированное питье в количестве 1,5–2 л/сут. Применяют полоскания глотки теплыми антисептическими растворами (перманганат калия, фурацилин, йодинол, серебра нитрат) каждые 30–60 мин (1–2 глотка). Проводят инстилляции в носовую полость теплого 0,5–1% раствора натрия гидрокарбоната с добавлением 10% водного раствора глицерина. Используют в виде капель в нос иммуномодулятор деринат. Проводят УФО задней стенки глотки и задней поверхности шеи, носовых ходов (по 3–4 биодозы). При выраженной заложенности носа применяют сосудосуживающие препараты.
   Учитывая этиологию ринофарингитов в современном ее понимании, т.е. преобладание роли вирусов, место системных антибиотиков ограничено стрептококковым фарингитом, прежде всего для профилактики ревматической лихорадки. В этих не часто встречающихся случаях могут быть назначены оральные пенициллины и аминопенициллины, современные макролиды – азитромицин и кларитромицин.
   В этом ключе наибольший интерес представляют препараты, оказывающие местное антибактериальное и противовирусное действие при минимальных системных эффектах. Такими свойствами обладает фузафунгинi. Его антибактериальные и противовоспалительные свойства определяют спектр показаний к его применению – ринофарингит, ринит, синусит, тозиллит и другие заболевания верхних дыхательных путей.
   Препарат хорошо изучен в эксперименте и клинике. В модели пневмококкового ринусинусита у кроликов фузафунгин оказывал достоверный антибактериальный и противовоспалительный эффект в сравнении с плацебо. Высокая эффективность фузафунгина при назальных ингаляциях больным с риносинуситами была доказана в двойном слепом исследовании с плацебо-контролем, проведенном в Германии. В многоцентровом исследовании 166 пациентов с внебольничными инфекциями верхних дыхательных путей, проведенном в Словакии, отличный эффект врачи отметили в 92,1% случаев, в 77,7% – не требовалось никакого другого лечения, плохая переносимость была установлена лишь в 1 случае. Французские исследователи отметили, что применение фузафунгина достоверно снижает частоту применения системных антибиотиков, нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, существенно уменьшает стоимость лечения. В многоцентровом исследовании, проведенном в 288 центрах Польши на 1639 пациентах, достигнуть к 5-му дню лечения полной регрессии симптомов инфекции верхних дыхательных путей как вирусной, так и бактериальной природы в 72,5% случаев. Все это стало предпосылкой к применению и оценке эффективности этого препарата при лечении острых респираторных заболеваний, проявлявшихся ринофарингитом, в поликлиниках г. Казани. Представленное исследование было проведено непосредственно практическими врачами поликлиник при организационно-методической помощи сотрудников Казанского медицинского университета.
   В многоцентровое (9 центров) простое контролируемое сравнительное исследование было включено 125 пациентов (52% женского пола) в возрасте от 2 до 63 лет (средний возраст 18,4 ± 1,45 года). 73 пациента получали фузафунгин, а также отхаркивающие препараты (13 больных), жаропонижающие (10), сосудосуживающие капли для носа (16). Только 30 больных получали монотерапию фузафунгином. Фузафунгин ингалировали в следующем режиме: 4 раза в сутки по 4 дозы через рот и/или по 4 дозы в каждый носовой ход.
   52 пациента фузафунгин не получали, а альтернативное рутинное лечение включало оральные антибиотики (11 больных), отхаркивающие препараты (39 пациентов), жаропонижающие (34 человека), полоскания, леденцы и спреи для ротоглотки (31), сосудосуживающие капли для носа (23), фенспирид (2).
   В общей выборке у 125 больных имел место ринофарингит (100%), у 10 (8%) – синусит, у 5 (4%) – отит, хронические заболевания ЛОР-органов имели место у 6 пациентов (4,8%). Возраст 81 пациента был 18 лет и младше (от 2 до 17 лет, в среднем 7,6 ± 0,5 года), эту группу курировали участковые педиатры. 44 больных (возраст от 20 до 63 лет, средний возраст 38,3 ± 1,5 года) курировали участковые терапевты. 14 врачей, проводивших диагностику и лечение пациентов, сами заполняли карты наблюдения за пациентами в течение от 1 до 3 нед с момента обращения. Они подписывали у пациентов лист информированного согласия о включении в сравнительное исследование, после чего выдавали бланк самоконтроля и инструктировали о методе его заполнения. По завершении исследования вся документация была собрана на кафедре фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета, где информация была введена в специально разработанные для исследования базы данных в среде Windows XP и статистически обработана с помощью программы SPSS-11.
   Результаты исследования. Было проведено сопоставление влияния лечения на пациентов, получавших и не получавших фузафунгин. Исходные характеристики больных в этих подгруппах приведены в таблице 1. Больные не имели достоверных различий по возрасту, тяжести течения респираторного заболевания и по основным его проявлениям. Среди больных, получавших фузафунгин, несколько больше было женщин, немного чаще встречались заложенность носа и жесткое дыхание.
   Была определена частота изученных признаков острого респираторного заболевания у больных, получавших (табл. 2) и не получавших фузафунгин (табл. 3).
   Очевидно, что при обоих вариантах лечения к 3-й неделе наблюдения эти признаки встречались лишь в единичных случаях. Однако на 2-й неделе были отмечены достоверные различия по таким признакам, как частота кашля и гиперемии с отеком слизистой оболочки зева. Это отчетливо видно при графическом представлении этих изменений.
   Результаты анализа дневников самоконтроля пациентов приведены в табл. 4 и 5.
   На серии графиков (рис. 3) отчетливо видно снижение частоты патологических признаков под влиянием фузафунгина в сравнении с контрольной группой.
   Исход лечения с применением фузафунгина в 82,2% случаев был расценен врачом как выздоровление, в 16,4% – как улучшение и только в 1 случае понадобился переход на пероральную антибактериальную терапию.
   По окончании лечения в контрольной группе выздоровление наступило в 73,1% случаев, улучшение – в 25% и в 1 случае также было ухудшение, потребовавшее изменения тактики ведения пациента.
   Эффективность лечения при использовании фузафунгина по оценке врачей в 61,6% случаев была расценена как отличная (в контрольной группе – 28,6%, p<0,05); хорошая – в 37% (против 50% в контрольной). Среди не получавших фузафунгин в 10 случаях (19,2%) эффект лечения был оценен как удовлетворительный. В обоих группах было по 1 пациенту, у которых лечение было не эффективным.
   Больные оценили эффективность лечения с применением фузафунгина и без фузафунгина как отличную в 58,9 и 25%, хорошую – в 37 и 51,9%, удовлетворительную – в 2,7 и 19,2%, лечение без эффекта – в 1,4 и 3,8% соответственно.
   Оценка переносимости фузафунгина врачами и больными была, соответственно, отличной в 60,3 и 58,9% случаев, хорошей – в 35,6 и 35,6%, неудовлетворительной – в 1,4%. В 2 картах эта графа заполнена не была. Среди леченных фузафунгином намерение при повторном остром респираторном заболевании вновь применить этот препарат выразили 93,2% пациентов.
   Среди 30 больных, которые получали монотерапию биопароксом, в 93,3% случаев наступило излечение, в 3,3% – улучшение. Врачи оценили эффективность препарата как отличную в 86,7% случаев, а пациенты – в 83,3%, а как хорошую – 10 и 13,3% соответственно. Как врачи, так и пациенты, отметили только в 1 случае усиление клинических признаков респираторного заболевания при монотерапии фузафунгином. Среди 20 пациентов в возрасте 18 лет и моложе излечение было полным в 100% случаев, эффективность и переносимость была отличной у 95%. Таким образом, в группе, получавшей только фузафунгин, эффективность была выше, чем при его сочетании с сосудосуживающими, жаропонижающими и/или отхаркивающими.
   

В результате проведенного многоцентрового контролируемого сравнительного нерандомизированного исследования фузафунгина была установлена его высокая эффективность и безопасность при лечении в амбулаторных условиях. Результаты согласовались с публикациями результатов многоцентровых исследований, проведенных в странах Западной Европы. Работа подтвердила целесообразность его применения в повседневной практике участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики и семейных врачей.



В начало
/media/refer/04_05/23.shtml :: Sunday, 27-Feb-2005 19:17:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster