Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2004 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки


М.И. Секачева

канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований ММА им. И.М. Сеченова

Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают миллионы людей во всем мире, что обусловливает огромные прямые и непрямые затраты на лечение этой патологии. В последние несколько десятилетий произошел прорыв в понимании патофизиологии данного заболевания, в первую очередь это касается роли инфекции Helicobacter pylori и использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что привело к кардинальному изменению стратегий лечения и наблюдения.   

Эпидемиология
   
Данным заболеванием страдают по ориентировочным подсчетам 8–10% населения земного шара. По данным Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации в 2001 г. составила 157,6 на 100 000 населения.   

Патофизиология
   
Наиболее частыми причинами появления язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки служат инфекция Helicobacter pylori, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие кислоты и пепсина. К дополнительным провоцирующим факторам относятся: курение, употребление алкоголя, воздействие желчных кислот, кортикостероидов и стресс. Неблагоприятным воздействиям противостоят факторы защиты: слизь, бикарбонаты, простагландины, гидрофобный слой, процессы регенерации эпителия. При нарушении баланса между данными противоборствующими влияниями возникает язвенный дефект слизистой оболочкой.   

Этиология
   
Инфекция Helicobacter pylori служит самой частой причиной развития язвенной болезни и ответственна более чем за 90% случаев язвы двенадцатиперстной кишки и 70–75% случаев язвы желудка. Второе место занимает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, дополнительное назначение кортикостероидов увеличивает риск. Кроме того, хорошо известны так называемые стрессорные язвы, возникающие на фоне сильного стресса или тяжелого заболевания (обширные ожоги, травма ЦНС, хирургическое вмешательство, тяжелое общее состояние). Чаще всего язвы данной этиологии встречаются у больных отделений интенсивной терапии. К редким причинам можно отнести гастриному (синдром Золлингера–Эллисона), синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН-1), гиперплазию G-клеток антрального отдела желудка, системный мастоцитоз, базофильные лейкозы, язвы на фоне лучевой терапии и химиотерапии. Язвенная болезнь чаще встречается на фоне цирроза печени, хронических легочных патологий, почечной недостаточности и после трансплантации почки.    

Клиническая картина
   
Ведущим симптомом язвенной болезни является боль в эпигастральной области, носящая ноющий или жгучий характер, возникающая через 1–3 ч после еды, нередко ночью, уменьшающаяся после приема пищи или антацидных препаратов. Кроме того, возможно присоединение тошноты, рвоты (что часто обусловлено стенозом выходного отдела желудка), чувства вздутия, растяжения в эпигастрии, изжоги, потери массы тела. При сопутствующем кровотечении из язвенного дефекта нередки рвота с примесью крови и мелена. Данные объективного обследования неспецифичны: болезненность в эпигастральной области, положительный анализ кала на скрытую кровь, мелена, шум плеска (симптом Василенко) при наличии стеноза выходного отдела желудка.

Рекомендуемое обследование
   
Как правило, стандартные лабораторные исследования малоинформативны. В рамках проведения дифференциального диагноза необходимо получение показателей печеночных проб и амилазы. Информативность рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с двойным контрастированием при достаточном опыте рентгенолога не отличается от таковой эндоскопического исследования. Однако этот метод мало подходит для обнаружения небольших язвенных дефектов (менее 0,5 см) и не позволяет получить биопсийный материал для исключения малигнизации язвы желудка и подтверждения инфекции Helicobacter pylori. В связи с этим для диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно проведение эзофагогастродуоденоскопии, лишенной перечисленных недостатков. Во всех случаях обнаружения язвенного дефекта слизистой оболочки желудка показано взятие морфологического материала для исключения злокачественного новообразования. При этом необходимо помнить, что забор материала лишь из одной точки позволяет правильно выставить диагноз в 70% случаев, в то время как получение 7 биоптатов из краев язвы повышает точность диагностики до 99%.
   Отдельно следует остановиться на возможностях диагностики инфекции Helicobacter pylori, которая обязательна для всех больных язвенной болезнью. К инвазивным или эндоскопическим тестам относятся быстрый уреазный тест, гистопатология и посев на культуральную среду. Быстрый уреазный тест является методом выбора. Он основывается на определении в биоптате слизистой оболочки желудка продукта метаболизма данной бактерии – уреазы. Если в биоптате содержится уреаза, мочевина теста преобразовывается в аммиак, что меняет рН среды теста и соответственно ее цвет. Гистопатологическое исследование рассматривается как “золотой стандарт” определения Helicobacter pylori при отрицательном результате быстрого уреазного теста, но достаточно высокой вероятности наличия инфекции (обнаружение язвы двенадцатиперстной кишки). Посев на культуральную среду применятся практически только в научных исследованиях. Неинвазивно данную инфекцию можно выявить путем определения антител к Helicobacter pylori при помощи уреазного дыхательного теста и ПЦР Helicobacter pylori в кале. Антитела (класса G) могут быть выделены из сыворотки, плазмы и цельной крови. К недостаткам данного теста относится невозможность дифференциации состояния инфицированности и перенесенной инфекции. Уреазный дыхательный тест с меченой мочевиной основан на том, что в присутствии уреазы Helicobacter pylori в желудке из мочевины образуется меченный изотопом диоксид углерода, который выделяется легкими.
   В случае рецидивирующих, рефрактерных к лечению и сопровождающихся осложнениями язв целесообразно определение уровня гастрина сыворотки для исключения синдрома Золлингера–Эллисона, с этой же целью возможно проведение теста со стимуляцией секретином.
   Определение уровня кислотности при язвенной болезни не имеет клинического значения.    

Дифференциальный диагноз

  • Острый и хронический гастрит
  • ГЭРБ, функциональная диспепсия
  • Острый и хронический панкреатит
  • Рак желудка
  • Рак поджелудочной железы
  • Хроническая мезентериальная ишемия
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Болезнь Крона с поражением верхних отделов

желудочно-кишечного тракта

Таблица 1. Тройная эрадикационная схема № 1

Препарат

Доза, мг

Кратность применения

Длительность применения,сут

Омепразол

20

2 раза в сутки

10–14

Лансопразол

30

2 раза в сутки

10–14

или

     

Пантопразол

40

2 раза в сутки

10–14

или

     

Рабепразол

20

2 раза в сутки

10–14

или

     

Эзомепразол

20

2 раза в сутки

10–14

+

     

Кларитромицин

500

2 раза в сутки

10–14

+

     

Амоксициллин

1 г

2 раза в сутки

10–14

Противопоказания: гиперчувствительность.
Лекарственные взаимодействия: омепразол может удлинять время полувыведения лекарственных средств, метаболизируемых в печени системой цитохрома Р-450 (например, диазепам, варфарин, фенитоин). Все ингибиторы протонной помпы влияют на биодоступность лекарственных средств, для всасывания которых имеет значение рН желудочного содержимого (например, кетоконазол, соли железа).
Беременность: безопасность применения во время беременности не доказана.
Меры предосторожности: при нарушении функции печени необходима коррекция дозы. Необходимо помнить о возможности развития псевдомембранозного колита.

Таблица 2. Тройная эрадикационная схема № 2 (целесообразна
при наличии у больного аллергических реакций на препараты

пенициллина)

Препарат

Доза, мг

Кратность применения

Длительность применения, сут

Омепразол

20

2 раза в сутки

10–14

или

     

Лансопразол

30

2 раза в сутки

10–14

или

     

Пантопразол

40

2 раза в сутки

10–14

или

     

Рабепразол

20

2 раза в сутки

10–14

или

     

Эзомепразол

20

2 раза в сутки

10–14

+

     

Кларитромицин

50

2 раза в сутки

10–14

+

     

Метронидазол

500

2 раза в сутки

10–14

Противопоказания: гиперчувствительность, сопутствующая терапия цизапридом.
Лекарственные взаимодействия: омепразол может удлинять время полувыведения лекарственных средств, метаболизируемых в печени системой цитохрома Р-450 (например, диазепам, варфарин, фенитоин). Все ингибиторы протонной помпы влияют на биодоступность лекарственных средств, для всасывания которых имеет значение рН желудочного содержимого (например, кетоконазол, соли железа).
Беременность: безопасность применения во время беременности не доказана.
Меры предосторожности: избегать приема алкоголя во время терапии, в противном случае возможно появление схваткообразных болей в животе, тошноты, рвоты.

Таблица 3. Четырехкомпонентная эрадикационная схема (терапия второй линии)

Препарат

Доза, мг

Кратность применения

Длительность применения, сут

Омепразол

20 мг

2 раза в сутки

10–14

или

     

Лансопразол

30 мг

2 раза в сутки

10–14

или

     

Пантопразол

40 мг

2 раза в сутки

10–14

или

     

Рабепразол

20 мг

2 раза в сутки

10–14

или

     

Эзомепразол

20 мг

2 раза в сутки

10–14

+

     

Висмут субцитрат

     

коллоидный

120 мг

4 раза в сутки

10–14

+

     

Тетрациклин

500 мг

4 раза в сутки

10–14

+

     

Метронидазол

500 мг

3 раза в сутки

10–14

Противопоказания: гиперчувствительность.
Лекарственные взаимодействия: метронидазол может усиливать действие варфарина.
Беременность: применение во время беременности строго противопоказано.
Меры предосторожности: может вызывать временное потемнение языка и/или стула. Следует избегать приема алкоголя во время терапии, в противном случае возможно появление схваткообразных болей в животе, тошноты, рвоты.

Таблица 4. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Препарат

Дозировка

Противопоказания

Лекарственные взаимодействия

Беременность

Особые указания

Циметидин

400 мг 2 раза в сутки или 800 мг
на ночь

Гиперчувствительность

Может повышать концентрацию в крови теофиллинов, варфарина, трициклических антидепрес- сантов, триамтерена, фенитоина, хинидина, пропранолола, метронидазола, прокаинамида и лидокаина

Положительный эффект должен превышать риск

У пожилых больных может вызыватьспутанность сознания. У молодых мужчин может вызывать импотенцию и гинекомастию. Может повышать концентрацию в крови многих лекарственных средств. При нарушении функции почек доза уменьшается или препарат отменяется

Ранитидин

150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь

Гиперчувствительность

Может снижать эффект кето-и итраконазола; изменять концентрацию в сыворотке сульфата железа, диазепама, неде- поляризующих миорелаксантов

Положительный эффект должен превышать риск

Осторожно применяется при нарушениях функции печени и почек. При изменении показателей на фоне терапии препарат отменяется или снижается доза

Фамотидин

20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь

Гиперчувствительность

Может снижать действие кетоконазола и интраконазола

Положительный эффект должен превышать риск

При изменении показателей функции почек на фоне терапии препарат отменяется или снижается доза

Низатидин

150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь

Гиперчувствительность

Данные отсутствуют

Безопасность не доказана

Осторожно применяется при нарушениях функции печени и почек. При изменении показателей на фоне терапии препарат отменяется или снижается доза

Лечение
   
В соответствии с сегодняшними представлениями о патогенезе язвенной болезни большинство больных нуждаются в проведении эрадикационной терапии и/или отмене НПВП в сочетании с назначением антисекреторной терапии.
   Эффективность тройной схемы эрадикации составляет почти 85–90%. Кроме того, эта стратегия оптимальна с точки зрения лекарственных взаимодействий, стоимости и развития побочных эффектов. Тройная эрадикационная терапия назначается на 10–14 дней, схема может включать ингибиторы протонной помпы или препараты висмута (табл.1, 2). Схема, включающая ингибиторы протонной помпы, дополняется двумя антибиотиками, назначаемыми два раза в сутки. После заживления язвенного дефекта прием ингибиторов протонной помпы продолжается еще в течение 2 нед. При неэффективности лечения назначают резервную четырехкомпонентную схему (терапия второй линии), включающую помимо ингибиторов протонной помпы и двух антибактериальных препаратов препараты солей висмута (табл. 3). После заживления язвы рекомендуется присоединение антисекреторных препаратов, таких как блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
   При язвенной болезни, не связанной с инфекцией Helicobacter pylori, а также в качестве поддерживающей терапии могут быть использованы блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (табл. 4).
   Необходимо помнить, что блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов следует отменять постепенно, начиная с половинной дозы в течение 3–5 дней, в противном случае высок риск рецидива язвенного дефекта вследствие так называемого эффекта отмены.
   Антацидные лекарственные средства в терапии язвенной болезни позволяют несколько усилить эффект базовых препаратов для купирования болевого и диспепсического синдрома.   

Хирургическое лечение
   
Успехи медикаментозного лечения язвенной болезни значительно ограничили показания для хирургического вмешательства. К показаниям для хирургического лечения в настоящее время относятся рефрактерная форма заболевания и развитие осложнений, таких как перфорация, возникновение стеноза, пенетрация, некоторые случаи кровотечения. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации и природы язвы.   

Наблюдение
   
Для подтверждения заживления язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и исключения малигнизации необходима эзофагогастроскопия, которая проводится через 6–8 нед после начала лечения язвенной болезни. При осложненном течении язвенной болезни рекомендуется подтверждение эрадикации Helicobacter pylori неинвазивным методом, например при помощи уреазного дыхательного теста.   

Профилактика
   
Первичная профилактика развития язв, обусловленных приемом НПВП, включает отказ от необоснованного приема данных препаратов, назначение ацетаминофена или неацетилированных салицилатов, подбор минимальной эффективной дозы, переход на новейшие формы НПВП или ингибиторы циклооксигеназы-2.
   Кроме того, целесообразность профилактического или поддерживающего лечения должна рассматриваться в следующих ситуациях: необходимость постоянного приема НПВП, возраст больного старше 60 лет, длительный анамнез язвенной болезни и наличие осложнений, сопутствующий прием антикоагулянтов, кортикостероидов, тяжелое общее состояние пациента. Было показано, что поддерживающая терапия резко снижает риск НПВП-индуцированной язвенной болезни. С этой целью могут быть использованы аналоги простагландинов (мизопростол 100–200 мкг 4 раза в сутки) или омепразол 20 мг в сутки.   

Прогноз
   
При своевременном устранении причины прогноз крайне благоприятный. Большинство больных излечиваются после успешной эрадикации Helicobacter pylori, отказа от НПВП. Эрадикация существенным образом изменяет естественное течение заболевания, снижая риск рецидива с 60–90% в год до 10%.
   Рекомендации пациенту: прекратить курение, избегать приема НПВП и аспирина, отказаться от крепких алкогольных напитков.   

Причины неэффективности лечения
   
Часто ложноотрицательные результаты при диагностике инфекции Helicobacter pylori приводят к необоснованному отказу от эрадикационной терапии. Нередко избирается неадекватный режим эрадикации (неверные дозировки, неверная комбинация, слишком короткий курс). Всегда следует помнить о возможном приеме НПВП, что требует тщательного сбора анамнеза.



В начало
/media/refer/04_05/33.shtml :: Sunday, 27-Feb-2005 19:17:51 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster