Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2004 УРОЛОГИЯ

Эректильная дисфункция Кардиологические аспекты проблемы


В.Н. Хирманов

Кафедра госпитальной терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Заболевание, проявляющееся отсутствием достаточной эрекции, препятствующим половой активности мужчин, принято называть эректильной дисфункцией (ЭД). Этот научный термин вытеснил устаревший – “импотенция”, неточный и уничижительный. Быстро изменяется и само содержание проблемы ЭД.
   Значительный прогресс в базисных представлениях о механизме эрекции, об эпидемиологии и причинах ЭД, а также появление эффективных фармакологических средств ее коррекции привели к уточнению места этой проблемы среди медицинских специальностей. Становится очевидным, что важная роль в обследовании и лечении больных ЭД должна принадлежать интернистам и особенно кардиологам.   

Значение проблемы
   
Медицинское значение болезней принято оценивать по их влиянию на продолжительность и качество жизни индивидуумов. Серьезное расстройство качества жизни больных ЭД не вызывает сомнений. Приведем классическое описание отвратительного субъективного состояния мужчины, страдающего ЭД: “Он теряет чувство самоуважения, свойственную ему энергичность, всю радость от проявлений творческой активности. У него возникает горькое убеждение: он – не мужчина” (W.Stekel, 1927).
   Сложнее дать прямой ответ на вопрос о влиянии ЭД на продолжительность жизни. Точных данных на этот счет нет. Вместе с тем, результаты специальных проспективных наблюдений (Duke longitudinal study, Swedish study, Caerphilly cohort study) свидетельствуют о том, что у мужчин c относительно низкой частотой половых актов и оргазмов, а также рано утративших сексуальную активность повышен риск смерти. Кроме того, этиология ЭД связана с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. ЭД, как правило, является локальным проявлением распространенной сосудистой патологии (эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, сахарного диабета). Прогноз больного с эректильной дисфункцией, сцепленной с подобными факторами риска и болезненными состояниями, несомненно, следует считать тревожным.
   Наконец, если учесть широкую распространенность ЭД среди мужчин, в том числе и относительно молодых, а также прогнозируемый ее рост в будущем, то становится очевидным и ее важное и возрастающее социальное значение.    

Распространенность ЭД в популяции
   
Впервые эпидемиологические сведения о частой встречаемости ЭД в популяции стали известны в 1994 г. после опубликования результатов исследования Massachusetts Male Aging Study (MMAS). Было установлено, что среди мужчин 40–70 лет вероятность ЭД, выраженной в той или иной степени, составляет 52%, причем, примерно в 10% случаев – дисфункция тяжелая. Эти данные были уточнены в ряде популяционных исследований, выполненных в дальнейшем в странах Северной и Южной Америки, Европы и Азии. Распространенность ЭД у взрослых мужчин варьирует от 15 до 50% и более. В повторном исследовании популяции Массачусетса к 2000 г. этот показатель составил 44%. Не вызывает сомнений, что и в нашей стране миллионы мужчин страдают эректильной дисфункцией.    

Физиологический механизм эрекции
   
Эрекции предшествует психогенное или рефлексогенное возбуждение. Оно передается из головного мозга по проводящим путям в спинной мозг и далее к окончаниям пещеристых нервов в стенках ветвей одноименных артерий и в трабекулах пещеристых тел полового члена. Часть окончаний пещеристых нервов не являются ни адренергическими, ни холинергическими, а медиатором в них служит оксид азота (NO).
   Высвободившийся нейромедиатор NO проникает через мембраны гладкомышечных клеток и активирует в них гуанилатциклазу, приводя к усиленному образованию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В итоге вызванного таким образом каскада биохимических преобразований изменяется проницаемость кальциевых и калиевых каналов. Внутри гладкомышечных клеток возрастает концентрация калия и снижается концентрация кальция. Гладкомышечные клетки расслабляются.
   Релаксация гладкой мускулатуры стенок пещеристых артерий означает расширение их внутреннего просвета, что способствует увеличению притока крови. Расслабление же гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел приводит к увеличению их объема, а также к компрессии ими подоболочечных дренирующих вен, т. е. к затруднению оттока крови из самих пещеристых тел. Таким образом, половой член заполняется кровью и увеличивается в объеме. Это означает начало эрекции.
   Нарастание и поддержание эрекции связано с включением дополнительного резерва. Увеличение кровотока в половом члене сопровождается раскрытием просвета исходно спавшихся артерий. Растяжение потоком крови их эндотелиоцитов, а также эндотелиальных клеток, выстилающих трабекулы пещеристых тел (напряжение сдвига), приводит к усиленному выделению из этих клеток оксида азота. В данном случае NO выступает в качестве локального гормона. Его паракринным эффектом, возникающим посредством описанных уже молекулярных механизмов (то есть, с участием цГМФ), является дополнительная релаксация гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел, а также самих артерий. Этим обеспечивается достижение максимальной эрекции.
   Множество биологически активных субстанций – медиаторов и модуляторов, регулируют процесс эрекции на центральном и периферическом уровнях. И все же ключевая роль в возникновении, нарастании и поддержании эрекции принадлежит усиленной выработке оксида азота.
   Важно отметить и участие холин- и адренергических компонентов автономной нервной системы в регуляции эректильной функции, скоординированное с NO-ергическим механизмом. Стимуляция окончаний М2–3-холинергических нервов, а также атипичных (b3) адренорецепторов или блокада a2-адренорецепторов, вызванных модуляцией тонуса в ЦНС или локальными механизмами, способствуют за счет увеличения продукции цГМФ расслаблению гладких мышц кавернозной ткани. С этой точки зрения объяснимы локальные побочные эффекты некоторых нейротропных лекарств.
   Установлен и молекулярный механизм подавления эрекции. Он связан с энзиматическим расщеплением циклического ГМФ фосфодиэстеразой (ФДЭ). Этот фермент имеет множество разновидностей, специфичных для тканей и органов. В ткани пещеристых тел представлен главным образом пятый тип ФДЭ (ФДЭ5). Именно это звено регуляции стало в последнее время объектом успешных фармакологических вмешательств с целью коррекции ЭД.   

Причины и общие механизмы развития ЭД
   
Эректильная дисфункция может быть самостоятельным (первичным) заболеванием или носить симптоматический характер, т. е., является проявлением разнообразных, в основном, довольно редких болезней – психических, неврологических, эндокринных, соматических, а также болезней или травм гениталий или оказывается побочным действием ряда лекарств (табл. 1).
   Распознавание причины ЭД является непростой дифференциально-диагностической проблемой, надежное решение которой требует широкой эрудиции, а иногда и участия врачей нескольких специальностей. Для дифференциальной диагностики важно знать симптомы и способы диагностики разнообразных состояний, а также – их вероятность.
   Прежде считали, что в большинстве случаев импотенция имеет психогенную природу. Однако уже в 1993 г. эксперты Национального института Здоровья США пришли к заключению, что в абсолютном большинстве случаев (примерно в 75%) в основе ЭД лежат поражения сосудов. В эпидемиологических исследованиях, выполненных в последнее время, было уточнено, что заболеваемость ЭД в популяции, особенно у немолодых мужчин, в преобладающем большинстве случаев связана с множеством факторов риска, часто сочетающихся и взаимосвязанных. Таковыми являются: возраст (главным образом старше 60 лет), сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, психическая депрессия.
   Совершенно ясно, что каждый из них (включая депрессию) одновременно является фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Поэтому не удивительно, что наличие сердечно-сосудистого заболевания само является важным фактором риска развития ЭД. В самом деле, в крупном многоцентровом эпидемиологическом исследовании Men Health Study было установлено, что при наличии сердечно-сосудистого заболевания вероятность эректильной дисфункции выше почти в 3 раза и, кроме того, значительно преобладают умеренные и тяжелые формы ЭД. Существуют и доказательства обратной зависимости, что позволяет рассматривать явную ЭД как вероятный предвестник сосудистого поражения сердца, обструктивного поражения коронарных и периферических артерий, сахарного диабета и, вероятно, артериальной гипертензии .
   Почему многочисленные и разнородные факторы риска способствуют развитию болезней сердечно-сосудистой системы, с одной стороны, и эректильной дисфункции, с другой стороны? Рациональным объяснением этому является существование зависимых от факторов риска общих патогенетических механизмов. Расстройство функций автономной нервной системы, метаболический синдром, дисфункция эндотелия вызывают нарушения регуляции сосудистого тонуса, а затем и структуры сосудов (сердца, мозга, пениса и т.д.). Важнейшее и универсальное значение в генезе и сердечно-сосудистых заболеваний, и эректильной дисфункции в последнее время придается феномену дисфункции эндотелия. Это выражается в утрате им регуляторных свойств, прежде всего способности модулировать тонус прилегающей гладкой мускулатуры из-за снижения локальной продукции оксида азота. К происхождению этого феномена причастно большинство рассмотренных факторов риска.   

ЭД и возраст
   
Следует специально подчеркнуть, что возраст существенно влияет на вероятность ЭД. Так, в исследовании MMAS было установлено, что если у 50-летних мужчин вероятность тяжелой ЭД составляет 5%, то к 70 годам этот показатель достигает 15%.
   Если исключить влияния особенностей образа жизни, социально-демографических и медицинских факторов, то значение возраста выражается в увеличении вероятности ЭД в среднем на 1,1% за каждый прожитый год. Однако если в возрастном диапазоне от 50 до 55 лет этот коэффициент составляет лишь 0,6%, то между 60 и 70 годами жизни он вырастает в 3 раза.   

ЭД как побочное действие лекарств
   
Следуя основной заповеди врача: “Non nocere!”, необходимо учитывать вероятность (впрочем, не слишком значительную) возникновения или усиления ЭД при использовании многих лекарственных средств, в том числе широко и небезрезультатно использующиеся в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Прежде всего это тиазидные и другие мочегонные лекарства, b-адреноблокаторы, действующие на уровне ЦНС гипотензивные средства (клонидин), а также гиполипидемические средства (статины и фибраты), холинолитические, некоторые психотропные лекарства, вероятно, и ингибиторы АПФ; наоборот, благоприятны в этом отношении
   a-адреноблокаторы, возможно, и антагонисты ангиотензиновых рецепторов II типа; нейтральны антагонисты медленных кальциевых каналов. Очевидно, что с учетом этих фактов, лечащие врачи должны стремиться избегать неоправданного назначения соответствующих лекарств, аккуратно выбирать их дозы.
   Вместе с тем существует опасность индуцировать тревогу больных по этому поводу. В специальном исследовании было доказано, что само информирование (предостережение) пациентов о возможности ЭД при применении лекарства (в данном случае b-адреноблокатора) часто вызывает тревожность и вторичную (психогенную) ЭД. Так что выяснять возможные нежелательные эффекты необходимо, но обдуманно и крайне деликатно. Впрочем, лекарства могут не только провоцировать, но и предотвращать эректильную дисфункцию.    

Ингибиторы ФДЭ5 – новые средства фармакологической коррекции ЭД
   
Препараты этого класса обладают единым механизмом действия. Они селективно блокируют разрушение циклической ГМФ фосфодиэстеразой пятого типа за счет подавления активности этого фермента и ликвидируют дефицит оксида азота, необходимого для возникновения и поддержания достаточной эрекции. Химическая структура, фармакологическая активность, селективность, фармакокинетические характеристики этих имеющихся препаратов различаются.
   Ингибиторы ФДЭ5 появились в распоряжении врачей в 1998 г. и вначале были представлены силденафилом, вслед за этим появился тадалафил. Новейший представитель этого класса препаратов – варденафил.
   Варденафилi отличается от предшественников значительно большей относительной активностью. В целом эффективность этого препарата, обычно принимаемого в дозе 10 мг, достигает 90%, а у больных с наиболее тяжелыми формами ЭД, в частности сахарным диабетом, она приближается к 70%. Варденафил отличается также более высокой селективностью в отношении ФДЭ5, по сравнению с ФДЭ других типов. Последнее свойство обеспечивает минимальную вероятность побочных эффектов (головная боль, приливы, насморк, легкие зрительные расстройства).
   Кроме того, действие этого препарата развивается значительно быстрее, чем у предшественников варденафила (уже через 10 мин после приема таблетки) и длится до 12 ч. Наконец, в отличие от других ингибиторов ФДЭ5, на эффективность варденафила не влияет прием пищи и алкоголя. Все это обеспечивает больным максимальное удобство применения этого препарата.   

Половая активность при сердечно-сосудистой патологии
   
Половой акт означает существенную нагрузку для организма мужчины, прежде всего для системы кровообращения. На пике обычной сексуальной активности (который обычно продолжается несколько минут) у здоровых мужчин частота ритма сердца учащается до 120–130 в 1 мин, систолическое артериальное давление повышается до 150–180 мм рт. ст.. Если исходно эти параметры кровообращения нарушены, то и их динамика, и пиковые величины могут быть преувеличенными. Хорошо известно, например, что большинство больных гипертонической болезнью реагируют на физические нагрузки бурным приростом артериального давления. Вместе с тем, в отдельных случаях возможно отсутствие адекватного прироста частоты ритма сердца или артериального давления.

Таблица 1. Причины эректильной дисфункции

Причины

Примеры

Старение

Инволюция и связанные с возрастом болезни

Психические нарушения

Депрессии, тревожные и фобические состояния, последствия психического и социального стресса

Неврологические расстройства

Поражения головного и спинного мозга, периферические нейропатии, повреждения срамного нерва

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет. Гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипер- и гипотиреоз, болезнь и синдром Кушинга, болезнь Аддисона (эти болезни обычно сопровождаются снижением полового влечения)

Сердечно-сосудистые болезни

Атеросклероз, артериальная гипертензия

Другие соматические болезни

Почечная недостаточность, болезни печени, хронические обструктивные болезни легких

Урогенитальная патология

Простатэктомия, заболевания, травмы (в том числе и оперативные) мужских половых органов

Вредные привычки

Курение, употребление наркотиков, алкоголя

Побочное действие лекарств

Некоторые нейро-психотропные, гиполипидемические, антигипертензивные, мочегонные лекарства

Таблица 2. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с ЭД и тактика врача

Оценка риска

Характеристика состояния сердечно-сосудистой системы

Врачебная тактика

Риск низкий

Симптомов болезней нет, имеется менее трех
факторов риска ИБС (за исключением возраста и пола)
Корректированная артериальная гипертензия
Стабильная легкая стенокардия
Реваскуляризированное сердце
Легкий клапанный порок
СН (1-й функциональный класс)

Обычное лечение
Возможности лечения обсудить
с пациентом и (если возможно) с его
партнершей

Риск промежуточный

Более трех факторов риска ИБС (за исключением возраста и пола)
Стабильная умеренная стенокардия
ОИМ или острый коронарный синдром (менее 6 нед назад)
СН (2-й функциональный класс)
Неизвестного происхождения шум над сердцем

Специальное обследование
(например, велоэргометрия
при стенокардии или
эхокардиография, если есть шум)
Риск должен быть оценен как низкий или высокий

Риск высокий

Нестабильная или рефрактерная стенокардия
Нескорректированная артериальная гипертензия
(систолическое АД выше 180 мм рт. ст.)
СН (3–4-й функциональный класс)
ОИМ или острый коронарный синдром (менее 2 нед назад)
Угрожающие жизни аритмии
Кардиомиопатия (например, гипертрофическая, обструктивная) Умеренные/тяжелые пороки сердца

Обследование и лечение у кардиолога
Отложить лечение эректильной
дисфункции вплоть до стабилизации
состояния или окончания
обследования


   В любом случае речь идет о возрастании работы сердца и гемодинамической нагрузки на сосуды. Увеличение сократительной активности сердца должно быть обеспечено резервом сократительной активности и приростом коронарного кровотока. Очевидно, что это невозможно при наличии выраженной коронарной и сердечной недостаточности. В этих случаях возникает ишемия миокарда (немая ишемия, стенокардия или даже инфаркт), декомпенсация сердечной недостаточности (сердечная астма), увеличивается вероятность аритмий (в том числе злокачественных). Кроме того, следует учитывать потенциальную опасность транзиторной артериальной гипертензии для церебрального кровообращения (ишемия мозга).
   Установлено, что относительный риск развития инфаркта миокарда во время полового акта и в последующие 2 ч в 2,5 раза выше, а у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, почти в 3 раза выше, чем во время иной активности. Расчеты этих исследователей показывают, что у 50-летнего мужчины – практически здорового (без явной ишемической болезни сердца) вероятность развития инфаркта миокарда составляет 1% на протяжении года или 1 шанс из миллиона на протяжении часа во время и вскоре после сексуальной активности. Если частота выполняемых таким пациентом половых актов составляет 1 раз в неделю, то риск развития инфаркта миокарда во время и вскоре после них увеличивается всего до 1,01% за год (2–3 шанса из 1 млн на протяжении часа). И абсолютная величина риска, и его абсолютный прирост в этом случае представляются не столь впечатляющими. Однако у мужчины того же возраста, столь же активного в сексуальном отношении, но уже перенесшего инфаркт миокарда, исходная величина риска развития повторного инфаркта миокарда составляет примерно 10% за год. Во время и вскоре после половой активности риск возрастает до 10,1% (то есть, он увеличивается с 10 до 20–30 шансов на миллион в час).   
Безопасность лекарственной коррекции ЭД  у больных с сердечно-сосудистой патологией
   Эректильная дисфункция ограничивает сексуальную активность мужчин. Вместе с этим уменьшается и риск связанных с нею сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря внедрению ингибиторов ФДЭ5 значительно расширились возможности фармакологической коррекции ЭД, в том числе и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Актуальность проблемы предотвращения осложнений вновь возросла, хотя сами ингибиторы ФДЭ5 в целом не ухудшают, а скорее улучшают состояние кровообращения. В частности, прием Левитры в обычной дозе незначительно влияет на частоту ритма сердца и артериальное давление в покое и при нагрузке. Действие этого препарата не ухудшает переносимость нагрузок. Более того, замедляется развитие ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) при уровне нагрузок, соответствующем половому акту.
   Огромный международный опыт применения ингибиторов ФДЭ5 свидетельствует об их безопасности при условии соблюдения определенных правил. Они были сформулированы еще к 2000 г. в виде специальных рекомендаций (Princeton Consensus Panel). В соответствии с ними у каждого пациента, которому предстоит назначить ФДЭ5, прежде всего требуется оценить риск, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями (это рутинная для практики интернистов задача). Только после этого, в зависимости от степени риска, может быть либо рекомендовано возобновить сексуальную активность, применив для устранения эректильной дисфункции лекарственный препарат – ингибитор ФДЭ5 (если риск низкий) или временно (вплоть до существенного снижения риска за счет лечения) отказаться от этого (если риск высокий). Рекомендации не допускают компромисса в отношении пациентов с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений. Они должны пройти углубленное обследование, на основании полученных результатов больные должны быть отнесены на данном этапе все же к одной из двух предыдущих категорий риска (табл. 2).
   Кроме этого, следует помнить об опасности взаимодействия ФДЭ5 с некоторыми лекарствам, в том числе часто назначаемыми терапевтами, кардиологами, урологами. Эта предосторожность, прежде всего, относится к нитратам и к донаторам NO (молсидомин, нитропропруссид натрия) – их нельзя принять вместе с ФДЭ5. Альфа-адреноблокаторы могут использоваться в сочетании с ними лишь с особой осторожностью.   

Заключение
   
Многие аспекты современного понимания проблемы эректильной дисфункции относятся к компетенции кардиологов. Этиология данного, весьма распространенного болезненного явления в большинстве случаев связана с факторами риска и самими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важнейшим патогенетическим механизмом – посредником эректильной дисфункции является нарушение продукции оксида азота эндотелием сосудов и окончаниями нервов, снабжающих пещеристые тела. Эректильная дисфункция может быть скорректирована с помощью лекарственных средств (ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа). Восстановление половой активности безопасно даже у пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы, если при этом соблюдены определенные правила.



В начало
/media/refer/04_05/56.shtml :: Sunday, 27-Feb-2005 19:18:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster