Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2004 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Лечение катаракты и метаболических поражений роговицы


Ю.Ф.Майчук

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

  Антикатарактальные препараты как репаративные средства выпускаются для терапии катаракты, но находят применение и в лечении метаболических поражений роговицы и конъюнктивы.

Катаракта
   
Любое помутнение хрусталика и его капсулы называется катарактой. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), катаракта является главной причиной понижения зрения и слепоты в мире. Еще в 1981–1982 гг. при работе над подготовкой документов ВОЗ по распространенности слепоты по материалам более чем 100 стран нами были обоснованы два главных вывода:
   • первое – с катарактой связано более 50% всей слепоты, в разных странах она определяет от 1 до 3% слепоты среди населения;
   • второе – распространенность катаракты растет, причем растет, значительно опережая рост народонаселения. В некоторых странах жаркого климата первые случаи начальной катаракты отмечаются уже на четвертом десятилетии жизни, в других странах – на шестом и седьмом.
   От 85 до 93,2% катаракт классифицируются как старческие или возрастные. Остается далеко не полным современное понимание сложных биохимических и структурных изменений, лежащих в основе патогенеза возрастной катаракты.
   Развитие возрастной катаракты может происходить в кортикальных наружных слоях хрусталика или в ядре, но чаще затрагивает и те, и другие слои. В таблице 1 указаны наиболее частые клинические формы катаракты в соответствии с местом более выраженных помутнений хрусталика.
   Степень понижения остроты зрения при катарактах зависит от места расположения помутнения в хрусталике, а также от интенсивности помутнения. Развивается катаракта медленно, обычно годами, нередко обнаруживается случайно при обследовании глаз по другому поводу.
   Общепринятые клинические признаки, выявляемые с помощью щелевой лампы в виде вакуолей, расслоений хрусталиковых волокон, интенсивных гомогенных помутнений корковых слоев, ядра или в области задней капсулы хрусталика позволяют поставить диагноз начальной катаракты. Часто грань между прозрачным хрусталиком и признаками начальной катаракты настолько стерта, что клинически трудно определить те изменения, которые могут склонить мнение врача в сторону начинающегося заболевания. Но с другой стороны, именно при самых начальных признаках катаракты применение антикатарактальных средств наиболее целесообразно.
   Для оценки динамики развития ядерной катаракты ВОЗ предлагает следующую систему градации, приведенной в виде биомикроскопической картины и схемы на рис. 1.
   Возрастная катаракта в начальной стадии и незрелая отличаются стабильным или прогрессирующим течением. Регрессирующее течение или рассасывание катаракты теоретически возможны, подтверждаются многими исследователями (есть наблюдение об увеличении остроты зрения у 62% больных!), но в жизни это происходит, видимо, не так часто, как этого хотелось бы при назначении лекарственной терапии. И в этом отношении приостановить прогрессирование катаракты на годы уже рассматривается как большой успех. В комплексных фундаментальных исследованиях было показано, что применение антикатарактальных средств позволяет в некоторой степени приостановить прогрессирование помутнений хрусталика при кортикальных и заднекапсулярных катарактах (И.А.Макаров, 2003). Есть и более оптимистические наблюдения: в 54% – стабилизация процесса и в 34% – повышение остроты зрения в различной степени (Е.Г.Михеева и соавт., 2004). В США было подсчитано, что если с помощью лекарственных средств задержать развитие катаракты на 10 лет, это позволит уменьшить число производимых ежегодно операций удаления катаракты на 45%. Вот почему ВОЗ поддерживает целесообразность дальнейших крупномасштабных исследований эффективности лекарственных средств в терапии катаракты, особенно с применением антиоксидантов (2001 г.). В России в настоящее время при начальной возрастной катаракте находят применение следующие глазные капли антикатарактальных средств: вита-йодурол, офтан-катахром, сен каталин, квинакс, тауфон.

Таблица 1. Клинические формы катаракты

• ядерная катаракта, приводящая к постепенному помутнению ядра хрусталика;
• кортикальная катаракта, поражающая кортикальные слои в виде радиальных полос от периферии к центру;
• задняя субкапсулярная (или заднекапсулярная) вызывает заметные помутнения в центральной или парацентральной зоне задней капсулы.

Рис. 1. Классификация ВОЗ стадий ядерной катаракты: I стадия: начальная ядерная катаракта,
II стадия: ядерная катаракта средней тяжести, III стадия: далеко зашедшая ядерная катаракта.

 

I стадия – начальная ядерная катаракта: в ядерной зоне передняя или задняя части эмбрионального ядра опалесцируют более заметно, чем в норме, но центральная часть остается не помутневшей.
II стадия – ядерная катаракта незрелая, средней тяжести: ядерная зона равномерно мутная, более интенсивно в задней части, яркость красного рефлекса глазного дна снижена.
III стадия – ядерная катаракта зрелая (далеко зашедшая): ядерная зона интенсивно помутневшая, может приобретать желтоватую или бурую окраску, красный рефлекс резко снижен.

Таблица 2.Эффективность лечения заболеваний роговицы с применением инстилляций глазных капель “Вита-йодурола”

Клиническая группа

Значительное улучшение (%)

Улучшение (%)

Без перемен (%)

Всего глаз

Первичная стромальная решетчатая дистрофия роговицы

6 (21,5)

19 (67,9)

3 (10,6)

28

Первичная эндотелиальная дистрофия роговицы

9 (28,2)

21 (65,6)

2 (6,2)

32

Вторичная буллезная дистрофия роговицы

17 (38,7)

24 (54,5)

3 (6,8)

44

Постгерпетическая трофическая кератопатия

17 (50)

17 (50)

-

34

   Из этих препаратов имеет наиболее долгую жизнь в офтальмологической практике, как зарубежной, так и в России, вита-йодурол, поэтому остановимся на нем более подробно.
   Вита-йодуролi глазные капли. Активные ингредиенты: аденозин 0,10 г, кальция хлорид 0,20 г, магния хлорид 0,30 г, никотиновая кислота 0,03 г. Остальные ингредиенты: натрия хлорид 0,65 г, бензалкония хлорид 0,01 г, натрия гидроксид до рН6,5, очищенная вода до 100,0 мл. Выпускается во флаконах-капельницах по 10 мл. Закапывают по 1–2 капли 2–3 раза в день.
   Основные фармакологические свойства компонентов, воздействующих при метаболических поражениях хрусталика и других тканей глаза. Аденозин фосфат играет главную роль в энергетическом метаболизме тканей. Аденозин состоит из аденина и D-рибозы и является основной составляющей АТФ (аденозитрифосфорной кислоты) – необходимого и наиболее распространенного источника энергии в биологических системах. Аденозин также входит в состав молекулы цАМФ (циклического аденозинмонофосфата), являющегося одним из главных переносчиков внутриклеточных сигналов, а также молекул широко распространенных коферментов ФАД (флавин-аденин-динуклеотид). Подавляющее большинство случаев катаракты связано с дегенерацией хрусталика. Репарация ДНК в эпителии хрусталика необходима для восстановления нарушений, вызванных повреждающим действием окисления. Для этого требуется присутствие аденозина. Аденозин является необходимым компонентом для синтеза и репарации ДНК и РНК, а также структурным элементом этих молекул. Кроме того, аденозин выступает как паракринный регулятор. Таким образом, аденозин, входящий в состав глазных капель, обладает множественными эффектами:
   • он является питательным веществом и основным элементом для репарации ДНК и энергетического метаболизма;
   • он питает хрусталик и роговицу и способствует вымыванию токсичны продуктов распада, стимулируя продукцию и обмен внутриглазной жидкости. Это происходит вследствие расширения сосудов и увеличения глазного кровоснабжения;
   • он уменьшает воспаление в конъюнктиве, роговице и других тканях глаза, а также опосредованно влияет на восстановление глутатиона, поскольку является структурным элементом фермента глутатионредуктазы и восстановленного НАДФ, необходимых для активации основного защитного механизма подавления процессов окисления (а именно восстановления глутатиона) в хрусталике.
   Никотиновая кислота увеличивает сопротивление капилляров и уменьшает их расширение, предшественник кофермента, необходима для детоксикации ткани и внутриклеточного питания аминокислотами. Совокупность щелочно-хлористых, щелочно-кальциевых металлов улучшает внутриглазную циркуляцию. Хлористый магний способствует промежуточному метаболизму, нарушенному в тканях. В совокупности входящие в капли лекарственные соединения за счет улучшения трофики хрусталика препятствуют образованию катаракты и ее прогрессированию в пожилом возрасте.
   Антикатарактальное лечение и профилактика катаракты остается главной областью медицинского применения вита-йодурола. Медикаментозное антикатарактальное лечение возможно только в начальной и незрелой стадии катаракты.
   Клинические наблюдения показывают, что применение вита-йодурола может на длительный срок приостановить развитие как кортикальных, так и заднекапсулярных катаракт. В отдельных случаях наблюдалось полное рассасывание заднекапсулярной катаракты (Г.С.Полунин и соавт., 2003).   

Cочетанные поражения хрусталика и роговицы
   
Еще одна область терапевтической эффективности глазных капель “Вита-йодурол” – это лечение сочетанных поражений хрусталика и роговицы. Под нашим наблюдением находилось 70 больных с герпетическим кератитом в сочетании с катарактой. Было отмечено, что при герпетическом кератите катаракта развивается на этом глазу в 2 раза чаще, чем на другом, а если обнаруживается на обоих глазах, то на глазах с кератитом в 80% случаев более выражена. Глазные капли “Вита-йодурол” назначали 2 раза в день в дополнение к антивирусной терапии. Почти во всех случаях отмечали стабилизацию в развитии катаракты. На глазах с герпетическим кератитом и катарактой в 30% случаев отмечали некоторое уменьшение помутнения хрусталика по мере улучшения состояния роговицы.   

Дистрофия роговицы
   
Частота метаболических поражений роговицы в последние годы возрастает, как первичных наследственных, так и особенно вторичных, связанных с роговичной, катарактальной, антиглаукоматозной хирургией и воспалительными заболеваниями глаз. Дистрофические заболевания роговицы при отсутствии систематического курсового лечения неустанно прогрессируют, а в терминальном периоде сопровождаются изъязвлением роговицы, болевым роговичным синдромом и потерей зрения.
   Центральное место в лечении дистрофии роговицы занимают препараты метаболической (репаративной) терапии. Патогенетическая общность поражения роговицы и хрусталика, выражающаяся в нарушении антиоксидантной системы организма, явилась обоснованием для применения “антикатарактальных” средств в лечении метаболических поражений роговицы.
   Первым препаратом антиоксидантной терапии, успешно примененным в нашей практике для лечения различных заболеваний роговицы и хрусталика, стал тауфон.
   Другим “антикатарактальным” препаратом, успешно применяемым в лечении метаболических заболеваний роговицы, был факолен в капсулах. При метаболических поражениях роговицы (постгерпетические и дистрофические, в том числе в сочетании с катарактой) применение факолена оказывало терапевтический эффект.
   Следующим антикатарактным препаратом, исследованным для лечения дистрофических, воспалительных и дегенеративных изменений роговицы и коньюктивы стал “Офтан Катахром”. Наблюдения показали эффективность препарата в комплексном лечении постгерпетической эпителиопатии и кератопатии, герпетических язвенных кератитов на стадии эпителизации, рецидивирующей эрозии и в качестве монотерапии при дистрофии роговицы.
   Важное место среди антиоксидантных средств занимает карнозин как специфический гидрофильный антиоксидант, эффективный для лечения метаболических поражений роговицы и хрусталика. Карнозин оказывал выраженный терапевтический эффект в комплексном лечении герпетических, бактериальных и грибковых кератитов.
   Имея такой опыт применения "антикатарактальных" средств для лечения метаболических заболеваний роговицы, мы считали целесообразным провести наблюдения по применению глазных капель “Вита-йодурол” в комплексном лечении роговичной метаболической патологии, в том числе в сочетании с начальной катарактой. Дополнительная терапия включала препараты искусственной слезы (лакрисифи, офтагель, видисик гель), антиаллергические (лекролин, лекролин без консерванта, октилия), антибактериальные при наличии вторичной бактериальной инфекции (окацин, витабакт), противовирусные при постгерпетической кератопатии (офтальмоферон, зовиракс).
   Под наблюдением находилось 104 больных (138 глаз), объединенных в 4 группы в зависимости от клинических форм заболеваний (табл. 2).
   Первичная стромальная решетчатая дистрофия. Это наиболее часто встречающаяся клиническая форма. Только случайно выявляются больные с начальными признаками дистрофии: 2–4 тонких штриха видны в поверхностной половине стромы. Чаще поступали больные с картиной разветвленной сети помутнений в виде "решетки" или "треснувшего стекла". Еще чаще больные имели густую и огрубевшую сеть помутнений с участием точечных, а затем и крупных диффузных помутнений в строме. В 98% случаев обнаруживается синдром сухого глаза, поверхность роговицы часто эрозируется, на поверхности возникают очаги дегенерации. Среди больных, получавших инстилляцию вита-йодурола, продолжительность лечения составила в среднем 18,5 дня, значительное клиническое улучшение отмечено в 21,5%, улучшение – в 17,9%, остались без перемен – в 10,7%.
   Первичная эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса. Относится к числу часто встречающихся поражений роговицы в широких пределах от бессимптомного феномена капельной роговицы (cornea guttata) до тяжелого отека роговицы, субэпителиального фиброза, микроэрозий эпителия и буллезных изменений. Патогенез поражений связывают с дисфункцией эндотелия роговицы. Развивается в возрасте 45–50 лет. Под нашим наблюдением находилось 25 больных (32 глаза). Выраженность дистрофии средней тяжести и тяжелая, с интенсивным отеком стромы, образованием микроцистного отека эпителия, формированием в половине случаев буллезных изменений с их разрывом и образованием эрозий. Среди больных, получавших инстилляции вита-йодурола, продолжительность лечения составила в среднем 18,8 дня, значительное улучшение состояния отмечено в среднем в 28,2%, улучшение – в 65,5%, без изменения – в 6,2%.
   Вторичная буллезная дистрофия роговицы. Под наблюдением находилось 37 больных (44 глаза), имевших ранее роговичную, катарактальную, антиглаукоматозную или комбинированную хирургию. Поражение роговиц расценивалось как средней тяжести или тяжелое, с выраженным отеком стромы и эпителия роговицы, очаговым и диффузным помутнением стромы, значительными буллезными явлениями, микро- и макроэрозиями роговицы, выраженным сухим кератоконъюнктивитом.
   Больные, получавшие вита-йодурол в инстилляциях, находились на лечении в среднем 22,1 дня, значительное улучшение отмечено в 38,7% и улучшение – в 54,5%, без изменения – в 6,8%.
   Постгерпетическая трофическая кератопатия. После перенесенного постгерпетического кератита у многих больных в течение 2–4 мес выявляются явления эпителиопатии – микроэрозии роговицы вследствие непрочности эпителиального покрова. В более тяжелых случаях возникают буллезные явления, пузырьки могут появляться повторно, исчезать, но даже вскрывшиеся с образованием обширных дефектов эпителия роговицы они не вызывают сильных болей. Возникает отек стромы, формируются очаги помутнения в строме. Заболевание имеет тенденцию к длительному рецидивирующему течению и может сопровождаться значительным снижением зрения. Нередко формируется сухой кератоконъюнктивит. При применении вита-йодурола продолжительность лечения составляет в среднем 17,3 дня, значительное улучшение отмечено в 50% случаев и улучшение – в остальных 50%.
   Таким образом, проведенные наблюдения показали, что при первичной и вторичной дистрофии роговицы глазные капли метаболической терапии “Вита-йодурол” оказывают выраженный лечебный эффект. Лечение вита-йодуролом тем более показано, когда имеется начальная катаракта, часто встречающаяся при дистрофии роговицы. По данным клинических наблюдений, больные хорошо переносят глазные капли “Вита-йодурол”, явлений дискомфорта в глазах после инстилляций препарата не было отмечено.



В начало
/media/refer/04_05/60.shtml :: Sunday, 27-Feb-2005 19:18:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster