Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 6/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Обострение хронической обструктивной болезни легких


С.Н.Авдеев

НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

Определение и классификация обострения ХОБЛ
   
Основной причиной обращения больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) за медицинской помощью является развитие обострений заболевания. Обострения часто требуют не только назначения дополнительной терапии, но и госпитализации больных. Последствия обострений ХОБЛ имеют крайне неблагоприятный характер: ускорение прогрессирования заболевания, ухудшение качества жизни больных, значительные экономические потери. Тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ.
   Широко используется следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии.
   Кроме того, для диагностики обострения ХОБЛ часто используют критерии Anthonisen (табл.1)
   Тяжесть обострения у больных ХОБЛ может значительно различаться. Как правило, более тяжелые обострения развиваются у больных с более тяжелым течением заболевания. Классификация тяжести обострения ХОБЛ представлена в табл. 2.  

Таблица 1. Критерии обострения хронического бронхита и классификация обострений в зависимости от выраженности клинической симптоматики по Anthonisen и соавт., 1987

• Усиление одышки
• Увеличение объема мокроты
• Повышением степени гнойности мокроты

Обострение 1-го типа
Наличие всех 3 симптомов

Обострение 2-го типа
Наличие 2 симптомов из 3

Обострение 3-го типа
Наличие 1 симптома из 3 + как минимум один признак из числа следующих:
• инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле, выделения из носа) в течение последних 5 дней;
• лихорадка без других видимых причин;
• нарастание числа свистящих хрипов;
• усиление кашля;
•повышение ЧД или ЧСС на 20% по сравнению со стабильным состоянием.

Таблица 2. Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Тяжесть

Критерии

Легкая

Обострение требует терапии антибиотиками, но не системными ГКС; если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН

Средняя

Обострение требует терапии системными ГКС и антибиотиками; если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН

Тяжелая

ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 < 45 мм рт.ст.

Крайне тяжелая

ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 45 мм рт.ст., рН > 7,35

Жизне- угрожающая

ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 45 мм рт.ст., рН < 7,35

Примечание. ОДН – острая дыхательная недостаточность, ГКС – глюкокортикостероиды.

Таблица 3. Частота наиболее часто встречающихся респираторных патогенов при обострении ХОБЛ

Патогены

Частота (%)

Haemophilus Influenzae

20–54

Streptococcus pneumoniae

10–25

Moraxella catarrhalis

10–30

Enterobacteriaceae

< 10

Pseudomonas aeruginosa

4–15

Staphylococcus aureus

< 5

Mycoplasma pneumoniae

< 1

Chlamydia pneumoniae

< 1

Klebsiella pneumoniae

< 1

Вирусы

20–35

Таблица 4. Препараты, используемые для терапии обострения ХОБЛ

Препараты

Способ доставки

Рекомендуемая доза

Кратность введения

Бронходилататоры

b2-Агонисты

     

Сальбутамол

ДАИ

100–400 мкг

4–6 раз в сутки

 

Небулайзер

2,5 мг

4–6 раз в сутки

Фенотерол

ДАИ

100–200 мкг

4–6 раз в сутки

 

Небулайзер

0,5–1,0 мг

4–6 раз в сутки

Антихолинергики

     

Ипратропиум

ДАИ

20–80 мкг

4 раза в сутки

 

Небулайзер

0,5 мг

4 раза в сутки

Комбинированные препараты

     

Беродуал Нi

ДАИ

50/20–100/40 мкг

4–5 раз в сутки

 

Небулайзер

1,0/0,5 мг (2 мл)

4–5 раз в сутки

Метилксантины

     

Аминофиллин

Внутривенно

Нагрузочная доза 5 мг/кг массы тела в течение 30 мин, затем поддерживающая доза 0,4– 0,5 мг/кг/ч

Постоянная инфузия

Глюкокортикостероиды

Метилпреднизолон

Внутривенно

125 мг

4 раза в сутки

Гидрокортизон

Внутривенно

200 мг

4 раза в сутки

Преднизолон

Per os

30–40 мг

1 раз в сутки

Будесонид

Небулайзер

2 мг

2–4 раза в сутки

Антибиотики

Амоксициллин

Per os

500 мг

3 раза в сутки

Амоксициллин-клавуланатi

Per os

625 мг

3 раза в сутки

 

Per os

1,0 г

2 раза в сутки

 

Внутривенно

1,2 г

3 раза в сутки

Азитромицин

Per os

500 мг в первый день, затем 250 мг

1 раз в сутки

Кларитромицин

Per os

500 мг

2 раза в сутки

Цефуроксим

Per os

500 мг

2 раза в сутки

 

Внутривенно

750 мг

3 раза в сутки

Моксифлоксацин

Per os

400 мг

1 раз в сутки

 

Внутривенно

400 мг

1 раз в сутки

Левофлоксацин

Per os

500 мг

1 раз в сутки

 

Внутривенно

500 мг

1 раз в сутки

Ципрофлоксацин

Per os

500–750 мг

2 раза в сутки

 

Внутривенно

200–400 мг

2 раза в сутки

Гепарины

Нефракционированный гепарин

Подкожно

5 000 тыс ЕД

2–3 раза в сутки

Эноксапарин

Подкожно

40 мг

1 раз в сутки

Надропарин

Подкожно

0,4–0,6 мл (3 800–5 700 анти-Xa ЕД)

1 раз в сутки

Примечание. ДАИ– дозированный аэрозольный ингалятор.

Таблица 5. Антибактериальная терапия больных с обострением ХОБЛ

Клинический статус

Критерии/ Факторы риска

Патогены

Терапия

Простой хронический бронхит

ОФВ1 > 50 %

Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis

• Амоксициллин

 

Повышение объема мокроты

, Streptococcus pneumoniae

• Макролид

 

и степени ее гнойности

(возможна резистентность к b-лактамам)

• Оральный цефалоспорин

 

Нет других факторов риска

 

• Доксициклин

Осложненный хронический бронхит

Повышение объема мокроты

Как для 2-й группы +

• Хинолоны

 

и степени ее гнойности + 1 признак из:

грамотрицательная флора

• Пенициллин/ ингибитор

 

• ОФВ1 < 50%

(Klebsiella pneumoniae и др.)

b-лактамаз

 

• пожилой возраст

у пациентов с ОФВ1 < 50 %

• Цефалоспорины II или

 

• более 4 обострений/год

(часто резистентность к b-лактамам)

III генерации

 

• значительный коморбидный фон

 

• Макролиды II генерации

 

• прием стероидов

   

Хроническая бронхиальная инфекция

Как для 3-й группы + постоянная

Как для 3-й группы +

• Ципрофлоксацин или другие внутривенные антисинегнойные препараты

 

продукция гнойной мокроты в течение года

Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa

Примечание. ОФВ1 –объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Таблица 6. Показания и противопоказания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ

Показания
А. Симптомы и признаки ОДН:
а. Выраженная одышка в покое
b. ЧД > 24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание
B. Признаки нарушения газообмена:
a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35
b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
Противопоказания
A. Остановка дыхания
B. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда)
C. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания)
D. Избыточная бронхиальная секреция
E. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом
F. Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски

Таблица 7. Показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ

Абсолютные показания
1) остановка дыхания
2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома)
3) нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин)
4) утомление дыхательных мышц

Относительные показания
1) частота дыхания > 35/мин
2) рН артериальной крови < 7,25
3) РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение

кислородотерапии

Причины обострений ХОБЛ
   
Бактериальные и вирусные инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются как ведущая причина обострения ХОБЛ (табл.3). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты, застойные явления в малом круге кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты).   

Клиническая картина больных с обострением ХОБЛ
   
Основные респираторные симптомы обострения (могут иметь разную степень выраженности):

 Цвет мокроты имеет более важное значение, чем ее количество. Гнойная (зеленоватая) мокрота является надежным индикатором бактериальной инфекции трахеобронхиального дерева у больных с обострением ХОБЛ: положительные бактериальные культуры получают в 84% случаев при наличии гнойной мокроты и в 38% случаев – у больных со слизистой мокротой.
   Другие симптомы могут появляться в зависимости от тяжести течения ХОБЛ и причин обострения ХОБЛ:

К маркерам тяжести обострения относятся следующие признаки:

   Ключевым симптомом, определяющим уровень оказания неотложной помощи, является:

   При появлении спутанности сознания, оглушения или комы, необходима немедленная госпитализация больного. Другими показаниями к госпитализации являются:

  Показаниями для госпитализации в отделение интенсивной терапии являются:

Инструментальное обследование больных

Терапия обострения ХОБЛ
   Бронходилататоры
   Бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии обострения ХОБЛ. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается динамической гиперинфляцией легких (“воздушной ловушки”). Основными препаратами при терапии обострения ХОБЛ являются антихолинергические препараты (ипратропиум) и b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), которые, по сравнению с теофиллином, являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов. Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. При назначении ипратропиума обычно наблюдается небольшое повышение РаО2, а при ингаляции b2-агонистов – возможно небольшое снижение РаО2. Более выраженный эффект бронхорасширяющей терапии может быть достигнут при использовании комбинированной терапии – ипратропиум + b2-агонист (беродуалi).
   Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при обострении ХОБЛ являются небулайзеры либо – у более кооперативных больных – дозированные ингаляторы в комбинации со спейсером. Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с тяжелым обострением ХОБЛ, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности ингаляционной техники.
   В настоящее время оспаривается целесообразность назначения теофиллина при обострении ХОБЛ, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b2-агонистами и ипратропиумом), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются как препараты второй или третьей линии: теофиллины назначаются больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию.
   Дозы препаратов, используемых для терапии обострения ХОБЛ, представлены в табл. 4.   

Кортикостероиды
   
Доказана роль применения глюкокортикостероидов (ГКС) при терапии обострения ХОБЛ. На основе проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

   Однако существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОБЛ: среди данных больных очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь) и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов. Альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ может служить небулизированный будесонид, который обладает более безопасным клиническим профилем.   

Антибактериальная терапия
   
Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию). Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков показано также не всем больным с обострением ХОБЛ. Большинство экспертов в настоящее время сходятся во мнении, что антибиотики показаны больным ХОБЛ, которые отвечают одному из условий:

  Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапию при обострении ХОБЛ назначают на эмпирической основе. На основании факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных были предложены схемы терапии обострения ХОБЛ, позволяющие рекомендовать выбор того или иного антимикробного препарата (табл. 5).    

Кислородотерапия
   
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ.
   Показания к кислородотерапии:

   Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 60–65 мм рт.ст. и SрO2 90–93%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используют носовые канюли или маску Вентури. При назначении О2 через канюли большинству больных достаточно потока О2 1–2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О2, так как позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO2, вне зависимости от минутной вентиляции и инспираторного потока больного. В среднем кислородотерапия с FiO2 24% повышает РаО2 на 10 мм рт.с.т, а с FiO2 28% – на 20 мм рт.ст.. После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 мин рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН.   

Респираторная поддержка
   
Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение одышки у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок; больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция: больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость.
   Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 6.
   Инвазивная респираторная поддержка, или искусственная вентиляция легких (ИВЛ), показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (кислород, бронходилататоры, НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии и степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН (табл.7). Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.    

Гепаринотерапия
   
Всем госпитализированным больным с обострением ХОБЛ, особенно с полицитемией, дегидратацией, наличием в анамнезе тромбоэмболий и не имеющим противопоказаний к терапии прямыми антикоагулянтами, могут быть назначены с профилактической целью предупреждения венозных тромбозов низкие дозы нефракционированного гепарина или, предпочтительнее, низкомолекулярные гепарины.   

Физиотерапия
   
Гиперсекреция, нарушение мукоцилиарного клиренса и затруднение удаления мокроты из дыхательных путей являются частыми событиями у больных с обострением ХОБЛ, поэтому мероприятия, направленные на улучшение клиренса мокроты, могут обеспечить дополнительный клинический эффект. К числу таких методов относятся перкуторный массаж, вибрация грудной клетки, постуральный дренаж и “кашлевые” приемы.    

Другие методы терапии
   
Противокашлевые и седативные препараты противопоказаны больным с тяжелым обострением ХОБЛ. Нет доказательств эффективности муколитиков в фазу обострения заболевания. Роль респираторных стимуляторов при обострении ХОБЛ также четко не определена. В настоящее время данные препараты могут быть показаны больным при недоступности или при плохой переносимости НВЛ, при угнетении дыхательного центра (например, после приема седативных препаратов).



В начало
/media/refer/04_06/15.shtml :: Wednesday, 13-Apr-2005 22:19:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster