Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 6/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Рациональная антибиотикотерапия при ангине и хроническом тонзиллите


А.И. Крюков, Ю.В. Лучшева, А.В. Баландин, А.Д. Димова

ГУЗ &Qquot;МНПЦО" ДЗМ

На протяжении многих десятилетий проблема хронического тонзиллита не теряет своей актуальности. Давно доказана огромная роль небных миндалин в формировании мукозального иммунитета у ребенка. У взрослого человека после периода полового созревания в норме происходит процесс инволюции лимфоидной ткани глоточного кольца Вальдейера–Пирогова, а при формировании хронического тонзиллита четко определена роль гемолитического стрептококка в развитии аутоиммунных процессов в органах-мишенях – сердце, почках, суставах. Поэтому у взрослого человека при неэффективности 3 курсов консервативного лечения простой формы тонзиллита (без местных осложнений и сопряженных заболеваний), токсико-аллергической формы хронического тонзиллита I степени и, безоговорочно, при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита II степени (с местными осложнениями и/или сопряженными заболеваниями) лучшим методом лечения является двусторонняя тонзиллэктомия. Но, как известно, существуют абсолютные противопоказания к операции, такие как болезни крови, грубая патология свертывающей системы крови, болезни внутренних органов в терминальной стадии; относительные противопоказания – корректируемые изменения свертывающей системы крови, болезни внутренних органов (гипертонический криз) и отказ пациента от операции, зафиксированный официальным документом. К сожалению, в сознании пациентов доводы врачей часто перевешиваются информацией на уровне слухов о последствиях удаления миндалин.
   Во всех перечисленных ситуациях врачи вынуждены проводить консервативную терапию хронического тонзиллита. Обычно терапия включает местное лечение (промывание лакун небных миндалин различными антисептиками) и общеукрепляющие средства. Необходимо отметить, что всякого рода полоскания ротоглотки и орошения небных миндалин не играют в лечении хронического тонзиллита никакой роли ввиду особенностей анатомического строения небных миндалин, а именно глубокого разветвления крипт. Основную роль в лечении обострения хронического тонзиллита, т.е. ангины, играет системная антибиотикотерапия.
   Рациональный подход к выбору антибактериального препарата при хроническом тонзиллите, как и при любых воспалительных заболеваниях, крайне важен. При этом необходимо учитывать, что пациент уже неоднократно принимал антибиотики и, как показывает практика, часто бесконтрольно, исходя из своих “знаний”, или по рекомендации провизора.
   В период с 2000 по 2003 г. в ГУЗ “Московский научно-практический центр оториноларингологии” ДЗМ нами проведено исследование современного состояния микрофлоры, вызывающей и поддерживающей хронические воспалительные заболевания глотки, в частности хронический тонзиллит. Мы применили микробиологический и хромато-масс-спектрометрический методы обследования. Исследованию подверглись глубокие отделы небных миндалин после тонзиллэктомии. Тонзиллэктомия проводилась при неэффективности консервативного лечения пациентов старше 18 лет при токсико-аллергической форме тонзиллита I степени (ТАФ I) и при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита II степени (ТАФ II) .
   Как видно из табл. 1, в небольшом проценте случаев в присланном на исследование материале рост флоры не выявлен, что может говорить о неудачном заборе и транспортировке материала, или о присутствии в ткани миндалины анаэробной флоры. Также, полученные нами результаты, указывают на преобладание одного патогена в небных миндалинах при хроническом тонзиллите ТАФ II, и несомненном преобладании ассоциации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у пациентов с хроническим тонзиллитом ТАФ I.

Таблица 1. Показатели (в %) высеваемости микроорганизмов у больных хроническим тонзиллитом

Показатель

ТАФ I

ТАФ II

Нет роста флоры

3

7

Монокультура

23

50

Ассоциации м/о

74

43

Всего:

100

100

Таблица 2. Видовой состав микрофлоры (в %) у больных хроническим тонзиллитом

ТАФ I

ТАФ II

S. viridans – 30,4

S. viridans – 26,4

S. aureus – 30,5

S. aureus – 21,2

S. epidermidis – 15,3

S. epidermidis – 15,8

S. pyogenes – 10,9

S. pyogenes – 11,5

S. saprophyticus – 4,3

S. saprophyticus – 7,3

A. lwofii – 4,3

N. subflava – 7,3

N. subflava – 4,3

E. coli – 10,5

Таблица 3. Чувствительность (в %) S. aureus, S. viridans, S. epidermidis к антибактериальным препаратам

Антибактериальные препараты

S. aureus

S. epidermidis

S. viridans

Бензилпенициллин

18

24

69

Оксациллин

56

52

49

Ампициллин

28

42

81

Цефалексин

96

77

81

Цефаклор

74

82

83

Цефотаксим

96

92

96

Цефепим

79

90

90

Линкомицин

83

80

86

Эритромицин

69

88

76

Ципрофлоксацин

80

67

69

Мупироцин

100

100

99

Амоксициллин/

99

100

100

клавуланат

     

Таблица 4. Антибактериальные препараты (АПБ) при остром и хроническом тонзиллите

Нозология

Лекарственные средства выбора

Альтернативные лекарственные средства

Острый тонзиллит

Феноксиметилпенициллин 0,5–1 г 4 раза/сут внутрь 10 сут
Амоксициллин 0,5 г 3 раза/сут внутрь 10 сут
Амоксициллин/клавуланатi внутрь 375–625 мг 3 раза/сут,
1000 мг 2 раза/сут 10 сут
Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза/сут 10 сут

Азитромицин внутрь 0,5 г 3 сут, или 0,25 г 5 сут
Кларитромицин внутрь 0,25 г 2 раза/сут 7 сут
Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз/сут 7 сут
Цефалексин 0,25–0,5 г 1 раз/сут 7 сут

Хронический тонзиллит

Амоксициллин внутрь 0,5–1 г 3 раза/сут 10–15 сут
Амоксициллин/клавуланатi внутрь 625 мг 3 раза/сут,
1000 мг 2 раза/сут 10–15 сут
Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза/сут 10 сут

Кларитромицин 0,25 г 2 раза/сут 10 сут внутрь
Азитромицин внутрь 0,5 г 3 сут или 0,25 г 5 сут
Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз/сут 10–15 сут

Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллярным абсцессом

Амоксициллин/клавуланатi в/в 1,2 г 3–4 раза/сут до 5 сут,
затем внутрь 625 мг 3 раза/сут, 1000 мг 2 раза/сут 10 сут
Сультамициллин в/м 1,5–2 г/сут

Схема 1: клиндамицин в/в капельно
или в/м 0,3–0,9 г 3–4 раза/сут 10 сут
Схема 2: цефтриаксон в/м 1–2 г 2 раза/сут 10 сут
Цефуроксим в/м 1–1,5 г 3 раза/сут 10 сут
Все + метронидазол в/в капельно 500 мг
3 раза/сут 7–10 сут.

Примечание: в/в – внутривено; в/м – внутримышечно

   В табл. 2 представлен видовой состав микрофлоры, полученной из глубоких отделов небных миндалин у обследованных больных.
   Отмечается явное преобладание S. viridans, S. aureus, S. epidermidis при обеих формах хронического тонзиллита. В 11 % случаев получен S. pyogenes.
   Полученные результаты определения чувствительности диско-диффузионным методом к антибактериальным препаратам наиболее часто высеваемых при хроническом тонзиллите микроорганизмов представлены в табл. 3.
   Таким образом, из полученных результатов понятно, что основные микроорганизмы, поддерживающие хроническое воспаление в небных миндалинах, S. aureus, S. viridans, S. epidermidis не чувствительны или слабо чувствительны к незащищенным пенициллинам, первым поколениям макролидов и фторхинолонам, наиболее часто используемым в амбулаторной практике. 100 % чувствительность указанных микроорганизмов отмечена только к амоксициллину/клавуланату. Необходимо повторить, что эти данные получены у пациентов старше 18 лет, а сами операции проводились или в “холодный” период болезни или в срочном порядке при формировании паратонзиллярного абсцесса (абсцесс-тонзиллэктомия).
   При проведении хромато-масс-спектрометрического исследования в небных миндалинах в сравнении с фоновыми показателями метаболитов в крови больных обнаружены метаболиты анаэробных микроорганизмов семейств Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp. Однако по соотношению метаболитов аэробных микроорганизмов к анаэробным, выяснено, что при хроническом тонзиллите преобладают аэробы.
   У детей микробиологический состав небных миндалин отличается, поскольку хронический тонзиллит еще не успевает сформироваться, поэтому рассматривается только острый тонзиллит – ангина. Безусловно, существуют “исключения из правил” – и у подростка может сформироваться хронический тонзиллит, и взрослый человек в “почтенном возрасте” может перенести первую в своей жизни ангину. Это необходимо учитывать при индивидуальном подборе системных антибактериальных препаратов.
   Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшее значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – 15–30% случаев. Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A. haemolyticum, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae (дифтерия), анаэробы, спирохеты.
   БГСА отличаются высокой чувствительностью к b-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). b-Лактамы остаются единственным классом антимикробных препаратов, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность.
   Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13–17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (клиндамицину).
   Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол также не обеспечивают эрадикации БГСА ввиду высокого уровня приобретенной устойчивости, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов.
   Преимуществами пенициллина являются: высокая клиническая эффективность; узкий спектр действия, что уменьшает “экологическое давление” на нормальную флору; низкая стоимость лечения; хорошая переносимость у пациентов без аллергии на b-лактамные антибиотики. Но ввиду нерациональности применения инъекционных форм антибактериального препарата в амбулаторных условиях предпочтительнее применение пероральной формы пенициллина – феноксиметилпенициллина (табл. 4).
   Альтернативой пенициллину могут быть пероральные цефалоспорины I и II поколения (цефалексин, цефуроксим), амоксициллин. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антимикробной активности и могут влиять на нормальную флору организма. У детей при ангине применение аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина) требует крайней осторожности или вообще воздержания от лечения указанными препаратами, поскольку в детском и юношеском возрасте велика вероятность заболевания инфекционным мононуклеозом, и при недостаточной дифференциальной диагностике применение аминопенициллинов вызывает “ампициллиновую” сыпь у 75–100% пациентов с мононуклеозом, в то время как сам инфекционный мононуклеоз не вылечивается антибиотиками, так как имеет вирусную этиологию.
   Только у пациентов с аллергией на b-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.) или клиндамицин.
   При хроническом тонзиллите, как следует из указанных результатов наших исследований, при назначении системных антибактериальных препаратов в первую очередь надо воспользоваться современными препаратами широкого спектра действия ввиду разнообразия представленной микрофлоры, в первую очередь из-за высокой b-лактамазной активности микроорганизмов – это защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланатi).
   При выборе дозировки и метода введения препаратов необходимо учитывать степень тяжести заболевания и наличие осложнений. Например, при ангине, протекающей на фоне хронического тонзиллита и осложнившейся паратонзиллярным абсцессом, необходимо назначение в первую очередь антибиотиков пенициллинового ряда в форме внутримышечных или внутривенных инъекций. При непереносимости b-лактамов, назначаются макролиды или клиндамицин (см. табл. 4).
   В заключение следует еще раз обратить внимание на то, что показанием к назначению системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите прежде всего являются абсолютные противопоказания к выполнения тонзиллэктомии. Наряду с этим должны присутствовать симптомы усугубления токсико-аллергической реакции организма. При этом не следует забывать о значительном снижении резорбирующей способности небных миндалин на фоне хронического воспаления. Явления перилакунарного склероза также не способствуют системно введенным антибиотиком достижению мишени-патогена, локализованного интралакунарно. В силу этих причин крайне деликатно следует относиться к прогностической оценке эффективности антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите.



В начало
/media/refer/04_06/33.shtml :: Wednesday, 13-Apr-2005 22:19:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster