Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 1/2005 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пожилой больной с болями в костях, суставах и мышцах


Л.И. Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

Боли в различных частях скелета являются одной из частых и типичных жалоб больных пожилого и старческого возраста. Эти боли характеризуются различной выраженностью, длительностью, ответом на лечение и степенью сопутствующих функциональных нарушений. Болевые ощущения сами по себе ухудшают качество жизни и часто сопровождаются снижением двигательной активности со всеми неблагоприятными для данного возрастного контингента последствиями. Снижение двигательной активности из-за болей в суставах, костях и мышцах приобретает особенно негативное влияние у пожилых пациентов. Длительное пребывание в постели из-за болей в суставах оказывает неблагоприятные последствия в виде ухудшения функции кишечника, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, развития компрессионных нейропатий, прогрессирования остеопороза и т.д. С учетом указанного максимально быстрое и стойкое купирование болевого синдрома имеет важное значение для улучшения качества жизни и предупреждения развития или усугубления сопутствующих заболеваний. В то же время устранение или уменьшение болей в суставах, позвоночнике позволяет поддерживать способность к самообслуживанию, психосоциальную адаптацию, улучшая тем самым качество жизни пожилых и стариков.
   На рис. 1 приведены основные причины болевого синдрома, в основе которого лежат патологические процессы в различных структурах суставно-костно-мышечного аппарата у больных пожилого и старческого возраста.   

Рис. 1. Наиболее частые заболевания суставно-костно-мышечного аппарата у пожилых и стариков, проявляющиеся болевым синдромом.

 

Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска при болях в костях.

Рис. 3. Алгоритм диагностики при болях в суставах у пожилых.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита и остеоартроза

Признаки

Ревматоидный артрит

Остеоартроз

Возраст больных

Молодой, средний

Средний, пожилой

Наиболее часто поражаемые суставы

Лучезапястные, пястно-фаланговые(симметрично)

Коленные, тазобедренные

Характер боли

Стартовая

Механическая

Утренняя скованность

Более 1 ч

Менее 30 мин

Ревматоидный фактор

Часто выявляется

Отсутствует

Системные признаки

Имеются

Отсутствуют

Узелковый феномен

Ревматоидные узелки

Узелки Гебердена, Бушара

Рентгенологические признаки

Узурация, кистовидные просветления

Сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты

Увеличение СОЭ

Часто

Возможно при реактивных синовитах

Таблица 2. Дифференциальный диагноз ревматической полимиалгии и первичной фибромиалгии

Признак

Ревматическая полимиалгия

Первичная фибромиалгия

Характер патологии

Системный васкулит

Соматоформная депрессия

Возраст

Пожилые, старики

Молодой, средний

Локализация болей

Проксимальные отделы плечевого и тазового пояса

Шея, спина, конечности, болезненные точки

Поражение суставов

Возможны синовиты

Отсутствует

Поражение мышц

Отсутствует

Отсутствует

Мышечная слабость

Отсутствует

Отсутствует

Лихорадка

Часто 380С и выше

Субфебрильная

СОЭ

Значительное увеличение

Норма

Эффект НПВП

Отсутствует

Отсутствует

Эффект глюкокортикоидов

Выраженный эффект

Отсутствует

Эффект антидепрессантов

Отсутствует

Часто эффективны

Рис. 4. Алгоритм диагностического поиска при болях в мышцах.

Алгоритм анальгетической терапии при остеоартрозе.

Боли в костях
   
Происходящее с возрастом снижение костной массы и потеря плотности кости лежат в основе развития остеопении и остеопороза с возникновением костных переломов. Наиболее частой локализацией переломов являются позвоночник, шейка бедра и лучевая кость. Одной из причин болей в позвоночнике у пожилых являются компрессионные переломы позвоночника, которые не всегда больные связывают с травмой, а врачи нередко трактуют как проявление остеохондроза и спондилеза. В связи с этим указанные переломы выявляются либо случайно, либо при рентгенографическом исследовании позвоночника по поводу выраженных болей, не укладывающихся в картину дегенеративных поражений позвоночника.
   Не все переломы костей связаны с остеопорозом. Последний необходимо дифференцировать с такими патологическими процессами, как первичные и метастатические опухоли, остеомаляция, болезнь Педжета, периферическая нейропатия.
   Остеомаляция характеризуется нарушением минерализации костной матрицы, связанной с дефицитом витамина D (нарушение потребления, синтеза, метаболизма) и фосфатов (нарушение транспорта, прием фосфатсвязывающих антацидов типа алмагеля). Остеомаляцию следует заподозрить при снижении уровня кальция в крови и моче, фосфатов в сыворотке, повышении активности щелочной фосфатазы и паратгормона.
   Остеопороз с патологическими переломами позвоночника или без таковых может наблюдаться при миеломной болезни, которую следует заподозрить при наличии анемии, увеличении СОЭ, а также при изменениях в моче в виде протеинурии. Диагноз подтверждается с помощью исследования костного мозга (наличие миеломных клеток свыше 20%) и выявления моноклонового протеина в крови или моче при электрофорезе белков сыворотки или мочи.
   Болезнь Педжета (деформирующий остит) характеризуется локальными поражениями скелета и обусловлена нарушениями ремоделирования костной тани. При этом происходит усиленная резорбция остеокластами и компенсаторное повышенное образование новой костной ткани. Процессы резорбции и новообразования приводят к нарушению архитектоники костной ткани. Основными клиническими проявлениями болезни Педжета являются следующие:
   • боль в пораженных костях;
   • костные деформации (нижние конечности, позвоночник);
   • увеличение размера мозгового черепа;
   • вторичный остеоартроз;
   • переломы;
   • неврологические нарушения (компрессионные нейропатии, глухота, головокружение);
   • рентгенологические признаки (перестройка костного рисунка, деформации, утолщение пораженных отделов костей);
   • повышение активности щелочной фосфатазы в крови.
   Одной из причин болей в костях и суставах у стариков может быть инфекционный характер поражения костей, в частности туберкулез и остеомиелит. Туберкулез чаще локализуется в позвонках и является, как правило, результатом диссеминации туберкулезной инфекции из старых очагов, чаще легких. Остеомиелит носит гематогенный характер, нередко сопровождается лихорадкой, изменениями в крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз). Подозрение на остеомиелит может базироваться на анамнестических указаниях на травматические эпизоды, предшествующие развитию клинической симптоматики. Рентгенологически костные поражения выявляются не всегда. Диагностическую помощь может оказывать сканирование костей с помощью радиоизотопов. На рис. 2 приводится алгоритм диагностики при болях в костях.   

Боли в суставах
   
Боли в суставах у пожилых и стариков имеют различное происхождение и связаны с воспалительными, дегенеративными и метаболическими нарушениями в различных структурах суставного аппарата (рис. 3).
   Наиболее частой патологией суставов у данного возрастного контингента является остеоартроз, встречающийся у 60–70% больных старше 65 лет, чаще у женщин, и характеризующийся хроническим прогрессирующим течением, болевым синдромом с постепенным развитием функциональных нарушений суставов.
   Критерии остеоартроза коленных суставов:
   • боль механического типа,
   • болезненность при пальпации,
   • крепитация,
   • остеофиты,
   • рентгенологические признаки (сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз),
   • ограничение подвижности.   

Критерии остеоартроза тазобедренных суставов:
   • боль при движении,
   • сужение суставной щели, остеофиты.
   Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между остеоартрозом и ревматоидным артритом   (табл. 1).

Боли в мышцах
   
Ощущение болей в мышцах наблюдается при различных заболеваниях, синдромах и патологических состояниях. Миалгии могут быть проявлением как собственно ревматических заболеваний (полимиозит, ревматоидный артрит и др.), так и заболеваний другого происхождения (инфекции, травматические поражения, опухоли).
   Наиболее типичной патологией у больных пожилого и старческого возраста, проявляющейся ощущениями болей в мышцах, является ревматическая полимиалгия. Заболевание относится к системным васкулитам с преимущественным поражением околосуставных тканей (капсула, связочный аппарат, сухожилия). Собственного поражения мышц при ревматической полимиалгии, несмотря на подобное обозначение заболевания, нет. Основными критериями ревматической полимиалгии являются следующие:
   • боли в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса;
   • лихорадка, не уступающая антибиотикам;
   • значительное увеличение СОЭ;
   • выраженный и быстрый эффект от малых доз глюкокортикоидов.
   Наличие указанных клинико-лабораторных признаков у пожилого больного требует в первую очередь исключения паранеопластического характера симптоматики, что требует проведения онкологического поиска для исключения опухолевого процесса. Ревматическая полимиалгия может сочетаться с височным артериитом (болезнь Хортона), который следует заподозрить у больных с жалобами на сильные, порой невыносимые головные боли, плохо купирующиеся анальгетиками, припухлостью и резкой болезненностью височной области, нарушение зрения, а также при необъяснимом значительном увеличении показателя СОЭ. В табл. 2 представлены основные дифференциально-диагностические признаки ревматической полимиалгии и первичной фибромиалгии, хотя последняя встречается в пожилом возрасте значительно реже и по своей сущности представляет одно из соматоформных проявлений депрессий.
   На рис. 4 представлен диагностический алгоритм при болях в мышцах.



В начало
/media/refer/05_01/22.shtml :: Monday, 13-Jun-2005 21:50:16 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster