Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 1/2005 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Антибактериальная терапия острого воспаления в оториноларингологии


А.И.Крюков, А.Б.Туровский

ГУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ (дир. – А.И. Крюков)

Респираторные инфекции занимают важное место среди инфекционных заболеваний человека. Примерно 1/3 всех прописываемых антимикробных препаратов приходится на острое бактериальное воспаление верхних дыхательных путей. К ним относят острый ринит, острый синусит, острый отит, вульгарную ангину, острый эпиглоттит, острый ларингит и трахеит. Эти заболевания развиваются, как правило, на фоне респираторной вирусной инфекции. Тем не менее выраженная клиническая картина этих заболеваний почти всегда обусловлена последующей бактериальной инвазией среднего уха, околоносовых пазух или гортани и глотки.
   Эмпирический подход к антибиотикотерапии подобных заболеваний в амбулаторных условиях является единственно возможным, по крайней мере на начальном этапе лечения. От грамотного решения врача в выборе средств и методов стартовой терапии зависит самое главное — удастся ли остановить процесс бактериального воспаления на начальной стадии его развития и предупредить развитие осложнений. Имеются существенные различия подходов к выбору средств начальной терапии в разных странах. Это связано с региональными особенностями структуры возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам, а также “формулярным” (“протокольным”) отношением к системному применению антибактериальных препаратов.
   Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике – назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики, так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ. При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправданно. Так, у пациентов с ОРВИ в 87% случаев имеются изменения на КТ околоносовых пазух в первые дни заболевания. При исследовании содержимого пазухи наиболее часто выделяли риновирус, вирусы гриппа и парагриппа. Тем не менее в среднем 0,5–10% острых респираторных вирусных инфекций осложняются развитием острого бактериального синусита. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно отличить ОРВИ, не требующую назначения антибиотиков, от острого бактериального синусита, когда антибиотикам отводится главная роль в лечении. Считается, что если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 7–10 дней или прогрессируют, то назначение антибиотиков необходимо.
   В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. В этой связи мало пригодны для применения в амбулаторных условиях ампициллин (из за своей низкой биодоступности – 30–40% по сравнению с 90-процентной биодоступностью амоксициллина), а также большинство цефалоспоринов.
   Этиология бактериальных инфекций верхних дыхательных путей обусловлена определенными видами микроорганизмов (табл. 1). Некоторые из них иногда называют “респираторными патогенами” (пневмококк, моракселла, гемофильная палочка).
   Поскольку инфицирование среднего уха и околоносовых пазух имеет риногенную природу, бактериальная флора, высеваемая при синусите и среднем отите, примерно одинакова. Наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются Str. рneumoniae и Haemophilus Influenzae, высеваемые в 60–80% случаев. Реже патогенами являются Moraxella catarralis: она высевается примерно в 10% случаев, а также Staphylococcus aureus Str. haemolythicus (typa A). В последние годы отмечается увеличение частоты случаев синуситов и отитов, вызванных микробными ассоциациями (более 12%) (рис. 1).
   Не существует строгого соответствия между этиологией и клинической картиной заболевания. Однако следует отметить, что пневмококковые отиты и синуситы обычно протекают тяжелее, чаще приводят к развитию осложнений и не склонны к саморазрешению (табл. 2).
   В результате склонности некоторых возбудителей к самоэрадикации вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Однако большинство оториноларингологов рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях острого отита и острого гнойного синусита ввиду опасности развития осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм отита и синусита развивались примерно в 2% случаев; около 25% всех пациентов ЛОР-отделений составляли больные с внутричерепными осложнениями. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04–0,15%).
   С учетом доминирования в лечебной тактике эмпирической антибактериальной терапии ориентировка на наиболее вероятные возбудители приобретает основное значение при выборе первоначального антибактериального препарата. Современные рекомендации по лечению инфекций верхних дыхательных путей включают назначение следующих групп антибактериальных препаратов:
   b-лактамы – амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил);
   макролиды – эритромицин, кларитромицин или азитромицин;
   фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.
   Частота пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae в разных регионах колеблется от 4 до 48%. В России приводятся данные об уровне резистентности к пенициллину, составляющей от 5% до 12%. Резистентность пневмококков к пенициллину, как правило, ассоциируется с резистентностью к макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Отмечается нарастание резистентности S.pneumoniae и к другим препаратам, причем достаточно быстро. Так, при исследовании пневмококков, выделенных в Англии в два периода (с октября 1996 г. по январь 1997 г. и с октября 1997 г. по январь 1998 г.), наблюдалось достоверное повышение устойчивости к ципрофлоксацину с 1,2 до 4,4% и к эритромицину с 4,3 до 8%.
   Moracsella catarrhalis – частота продукции b-лактамаз в России достигает 60%
   Haemophilus Influenzae. Практически не наблюдается устойчивости гемофильной палочки к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II–IV поколения, фторхинолонам. Цефалоспорины I поколения против гемофильной палочки не активны. Природная активность макролидов in vivo низкая.

Таблица 1. Основные патогены инфекций верхних дыхательных путей

Тонзиллофарингит

Острый средний отит

Синусит

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus Influenzae

Haemophilus Influenzae

Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis в ассоциации с анаэробами

Таблица 2. Частота спонтанной эрадикации патогенов при инфекциях верхних дыхательных путей

S.pneumoniae – примерно в 20% случаев возможно разрешение инфекции без применения антибиотиков.
H.Influenzae – 50% случаев острого среднего отита, обусловленных этими микроорганизмами, имеют тенденцию к саморазрешению.
M.catarrhalis – 75% случаев обусловленных этими микроорганизмами, имеют тенденцию к саморазрешению.
• Вирусы имеют склонность к спонтанной эрадикации в 95% случаев

Таблица 3. Резистентность к антибиотикам основных возбудителей респираторных инфекций

Возбудитель

Природная чувствительность

Природная резистентность или низкая чувствительность

Приобретенная (вторичная) резистентность

Streptococcus pneumoniae

Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкосамиды, ко-тримоксазол, рифампицин, фторхинолоны III–IV поколения

Аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, фторхинолоны I–II поколения

Пенициллин, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол

Haemophilus Influenzae

Ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины, ко-тримоксазол, фторхинолоны III–IV поколения

Эритромицин, аминогликозиды

Ампициллин, амоксициллин

Streptococcus pyogenes

Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкосамиды, ко-тримоксазол, рифампицин, фторхинолоны III–IV поколения

Аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, фторхинолоны I–II поколения

Пенициллин, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол

Moraxella catarrhalis

Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкосамиды, ко-тримоксазол, рифампицин, фторхинолоны III–IV поколения

Аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, фторхинолоны I–II поколения

Пенициллин, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол

Рис. 1. Частота синуситов и отитов, вызванных микробными ассоциациями.

 

Рис. 2. Схема выбора антибиотиков для лечения бактериального воспаления ЛОР-органов.


   Streptococcus pyogenes характеризуется возрастанием устойчивости к макролидам: в Европе – до 50%, в России – до 10–20%. Рост устойчивости четко коррелирует с увеличением потребления макролидов, главным образом пролонгированного действия (азитромицин, кларитромицин). Высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%). Отмечается низкая природная активность фторхинолонов I–II поколения.
   Приведенные данные свидетельствуют о том, что антимикробные препараты не всегда могут быть эффективно использованы для лечения респираторных инфекций в связи с ростом множественно резистентных штаммов S.pneumoniae, a также штаммов H.Influenzae и M.catarrhalis, продуцирующих b-лактамазу. Ранние фторхинолоны обладают достаточно низкой активностью в отношении грамположительных микробов. Роль макролидных антибиотиков снижается в связи с ростом резистентности S.pneumoniae. Кроме того, макролиды обладают низкой активностью в отношении H.Influenzae и не действуют на микробы семейства Enterobacteriaceae. Большинство b-лактамных антибиотиков, включая новые цефалоспорины, имеют сниженную активность в отношении штаммов S.pneumoniae, резистентных к пенициллину, и не действуют на атипичные микроорганизмы.
   Учитывая довольно значительную частоту встречаемости при ЛОР-заболеваниях микробных ассоциаций, помимо собственной резистентности возбудителя большое значение имеет резистентность ассоциата. Помимо всего прочего, следует помнить, что селекция резистентности происходит в процессе применения антибиотиков.
   В свете сказанного особое значение приобретает необходимость рационального использования антибиотиков, эффективных в отношении основных, особенно наиболее прогностически неблагоприятных возбудителей.
   Переходя к конкретным рекомендациям, прежде всего хочется отметить типичные ошибки, возникающие при проведении системной антибактериальной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.
   1. Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика).
   2. Неверный способ введения препарата (антибиотикотерапия, проводимая в амбулаторных условиях, должна основываться на пероральном назначении препарата).
   3. Неправильный выбор дозы препарата (как правило, в сторону ее занижения); игнорирование связи с приемом пищи.
   Для лечения неосложненных форм бактериальных заболеваний ЛОР-органов препаратом выбора является амоксициллин внутрь в течение 7–10 дней. Амоксициллин характеризуется наиболее высокой частотой достижения эрадикации S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов) и из всех b-лактамов для перорального применения. При низкой частоте пенициллинорезистентности у пневмококков (менее 10% штаммов S.pneumoniae с МПК пенициллина от 0,12 мг/л в популяции), а также у пациентов с малой вероятностью инфицирования резистентным штаммом используют обычные дозы амоксициллина: у детей – 40–45 мг/кг/сут, у взрослых – 1,5–3 г/сут, разделенные на 3 приема (при использовании дозировки в 1000 мг возможно двукратное назначение препарата). При непереносимости b-лактамов – современные макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин).
   У людей, часто получающих антибактериальную терапию, или принимающих какие-либо b-лактамы в течение последнего месяца, отмечается высокий риск бактериального воспаления, вызванного b-лактамазопродуцирующими штаммами. У таких пациентов препаратами первого ряда для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов являются комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой. Практически этого можно добиться применением амоксициллина/клавуланатаi в дозе 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день (рис. 2). Возможно (особенно у детей) использование больших дозы амоксициллина без увеличения дозы клавуланата, что обеспечивает эффективность терапии при отите, вызванном пенициллинорезистентными S.pneumoniae, но не приводит к увеличению выраженности нежелательных реакций.
   Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики.
   В противном случае (сохранение клинических симптомов заболевания, интоксикации) рекомендуется произвести смену антибактериального препарата на препарат, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и b-лактамазопродуцирующих штаммов H.Influenzae. Помимо комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой к таким препаратам относится цефуроксим аксетил. Необходимо отметить, что цефуроксим аксетил не превосходит по эффективности комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой, поэтому при отсутствии у пациента эффекта от терапии амоксициллин/клавуланатом рекомендовано применять препараты последних гененераций фторхинолонов – левофлоксацин или моксифлоксацин.   

Конкурс для замещения вакантных должностей по Московскому научно-практическому центру оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы

Отделение верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии:

1. Главный научный сотрудник

д.м.н.

1 ставка

2. Ведущий научный сотрудник

д.м.н.

1 ставка

3. Научный сотрудник

без ученой степени

1 ставка

4. Младший научный сотрудник

без ученой степени

1 ставка

Отделение реконструктивной хирургии полых органов шеи

1. Ведущий научный сотрудник

д.м.н.

2 ставки

2. Старший научный сотрудник

к.м.н.

1 ставка

Отделение фониатрии и микрохирургии гортани

1. Главный научный сотрудник

д.м.н.

1 ставка

Отделение реконструктивной и санирующей хирургии уха

1. Старший научный сотрудник

к.м.н.

2 ставки

Отделение ЛОР-патологии детского возраста

1. Руководитель отделения

д.м.н.; к.м.н.

1 ставка

2. Главный научный сотрудник

д.м.н.

1 ставка

3. Ведущий научный сотрудник

д.м.н.

1 ставка

4. Старший научный сотрудник

к.м.н.

1 ставка

5. Научный сотрудник

без ученой степени

1 ставка

6. Младший научный сотрудник

без ученой степени

1 ставка

Лаборатория патологии внутреннего уха

1. Научный сотрудник

без ученой степени

1 ставка

Клинико-экспериментальная лаборатория

1. Руководитель лаборатории

д.м.н.; к.м.н.

1 ставка

2. Научный сотрудник

без ученой степени

1 ставка

3. Младший научный сотрудник

без ученой степени

1 ставка



В начало
/media/refer/05_01/49.shtml :: Monday, 13-Jun-2005 21:50:21 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster