Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 1/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Ишемическая болезнь сердца: основные направления терапевтического воздействия


О.М. Драпкина

Клиника пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова

Введение
   
В структуре смертности населения экономически развитых стран ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает занимать первое место. Наиболее драматической формой ИБС выступает инфаркт миокарда (ИМ). ИБС является основной причиной сердечной недостаточности и составляет в среднем 60–68% в ее этиологической структуре. Неверно полагать, что ИБС – это болезнь цивилизации. Еще в I веке н.э. Плиний в своей книге “История природы” описал случаи внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными болями за грудиной. Вильям Гарвей зарегистрировал симптоматику разрыва сердца вследствие ИМ. В 1772 г. английский врач Вильям Геберден в своем докладе Лондонскому Королевскому обществу подробно и точно охарактеризовал клиническую картину грудной жабы.
   В 1909 г. на первом съезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда в основополагающем труде В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско “К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий”.   

Воздействие на факторы риска
   
Говоря об этиологии ИБС, нельзя не упомянуть значение воздействия на факторы риска (ФР) развития грудной жабы.
   Артериальную гипертензию
(АГ) можно назвать основной неинфекционной пандемией человечества. В промышленно развитых странах АГ диагностируется у 15–30% взрослого населения. В США получают лечение лишь 27% больных, во Франции 24%, в Канаде 22%, в Великобритании 6%, в Китае 3%. Распространенность артериальной гипертонии составляет в России среди мужчин 39,2 %, среди женщин 41,1%. Многие годы болезнь, часто молча, повреждает сердце и сосуды, и если не проводится своевременное и квалифицированное лечение, то она заявляет о себе инфарктом, стенокардией, слабостью сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности, инсультом, слепотой, почечной недостаточностью.
   Вторым модифицируемым фактором риска служит дислипидемия. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, показали, что у 27% мужчин с гиперхолестеринемией (более 250 мг%) ИБС развивается в течение ближайших 10 лет. Считается, что снижение холестерина в сыворотке крови на 1% снижает риск развития выраженной коронарной недостаточности на 2%.
   Ожирение, по меткому высказыванию Bray, есть “…бомба замедленного действия”. Еще 2500 лет назад Гиппократ заметил, что “… внезапная смерть более характерна для толстых, чем для худых”. Ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как сахарный диабет, АГ, дислипидемия, ИБС.
   Распространенность курения в России среди мужчин составляет 63%, среди женщин 9,7%.
   В настоящее время для лечения артериальной гипертензии с успехом используются ингибиторы АПФ (лизиноприл, квинаприл, периндоприл, рамиприл, эналаприлi и др.). Привлекает их высокая эффективность, малое число побочных эффектов. Начиная с 80-х годов информация о благоприятных эффектах этой группы препаратов покатилась буквально как снежный ком. Сегодня доказано, что ингибиторы АПФ показаны больным с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного ИМ, с диабетической нефропатией и у больных со стабильной стенокардией. Известно более 30 различных ингибиторов АПФ. Знание особенностей фармакокинетики и фармакодинамики необходимо практическому врачу в выборе препарата в каждой конкретной клинической ситуации. Приверженность к проводимой терапии тесно связана с дозовым режимом приема препарата и влиянием его на качество жизни пациентов. Исходя из этого, предпочтения следует отдавать пролонгированным формам, которые в течение всех суток способны контролировать уровень АД и предотвращать его утренние подъемы. Действие ингибиторов АПФ сводится к блокаде РААС, что приводит в конечном итоге к ослаблению действие вазоконстрикторов (ангиотензин II, эндотелин-1) и стимуляции действия вазодилататоров, достойным представителем которых служит оксид азота. Таким образом, ингибиторы АПФ улучшают функцию эндотелия, что особенно важно у больных ИБС.
   Для профилактики тромбозов у больных ИБС с 1967 г. и до настоящего времени остается ацетилсалициловая кислотаi (АСК). Общепринято,что АСК в дозах от 75 до 325 мг в сутки незаменима для вторичной профилактики кардиоваскулярных событий у больных с различными формами ИБС. Препарат блокирует доступ арахидоновой кислоты к активному центру циклооксигеназы, что приводит к нарушению синтеза тромбоксана А2. Последние исследование доказали влияние АСК на эндотелиальную дисфункцию путем индукции образования индуцибельной синтазы оксида азота и уменьшения активности супероксид-аниона, что в значительной степени ограничивает оксидативный стресс. Снова одной из мишеней препарата служит малая молекула – оксид азота. Cуществуют лекарственные формы АСК с кишечно-растворимой оболочкой (тромбо асс, аспирин кардио). Другим направлением разработки безопасных форм АСК являются комбинированные препараты с антацидным компонентом, в частности кардиомагнил, который представляет собой соединение АСК (в дозах 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магнии. Кроме того показано, эффективность аспирина при всасывании в кишечнике ниже, чем при всасывании из желудка. Поэтому ряд международных исследователей не рекомендует назначать кишечно-растворимые формы АСК в дозировках менее 300 мг, из-за снижения эффективности. Кардиомагнил лишен этого существенного недостатка кишечно-растворимых форм, т.к. всасывается в желудке. При этом хорошая переносимость препарата достигается за счет комбинации с быстродействующим антацидом.
   И наконец, антиангинальная терапия. В качестве антиангинальных средств используют b-адреноблокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов. В данной работе основное внимание будет уделено свойствам нитратов.
   Начиная с открытия Альфреда Нобеля препараты депо нитроглицерина прочно вошли в повседневную клиническую практику. Окончательный механизм действия нитратов был установлен в середине 80-х годов прошлого столетия . Ученый Мурад доказал, что нитраты оказывают сосудодилатирующее действие благодаря тому, что в ходе метаболизма превращаются в оксид азота (NO). Эта малая молекула на сегодняшний день признана основным эндогенным вазодилататором. Помимо главенствующей роли в поддержания сосудистого тонуса NO участвует в уменьшении агрегации тромбоцитов, передаче нервного импульса в синаптической щели, снижении легочной гипертензии, нормальной регуляции перистальтики кишки. Вполне понятен огромный интерес со стороны клинической и экспериментальной медицины к возможностям терапевтического воздействия на содержание NО. К настоящему времени доказано, что органические нитраты, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов способны увеличивать концентрацию оксида азота. Клиницисты давно используют нитраты. Изначально эти препараты использовали для купирования приступов стенокардии. С середины прошлого столетия их стали назначать также для профилактики стенокардии. Существует огромное количество препаратов из группы нитратов, разных по химическому строению и лекарственной форме. Такое разнообразие вносит некоторую путаницу в терапию конкретного больного, что нередко влечет за собой слабоположительный эффект лечения. Данная работа ставит целью систематизировать информацию по нитратам.   

Основные направления терапевтических воздействий на больного с ИБС

Успех лечение во многом определяется эффективностью воздействия на факторы риска развития ИБС, такие как:
• избыточная масса тела,
• гиподинамия,
• артериальная гипертензия,
• нарушение холестеринового обмена.
Из лекарственных препаратов для этих целей используют: ингибиторы АПФ, статины, блокаторы кальциевых каналов,
b-адреноблокаторы.
• борьба с ишемией миокарда (антиангинальные средства, в первую очередь нитраты и
b-адреноблокаторы),
• предотвращение тромбоза коронарных артерий, в связи с чем с успехом используют производные антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловую кислоту и др.

 

Классификация нитратов
Нитраты:
1) препараты нитроглицерина
2) мононитраты
3) динитраты
4) группа молсидомина

Классификация нитратов по способу применения и продолжительности действия:
А. По способу применения
1. Всасывающиеся через слизистую оболочку рта:
а) для приема под язык (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
б) для аппликации на слизистую оболочку ротовой полости или буккальные (лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата);
в) аэрозоли (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
г) таблетки для разжевывания.
2. Для приема внутрь, таблетки и капсулы (изосорбида динитрат,
изосорбида-5-мононитратi).
3. Для накожного применения. Мази и пластыри для аппликации на кожу, действующие в течение 24 ч (лекарственные формы нитроглицерина).
4. Для внутривенного введения. Ампулы с раствором.
Б. По продолжительности действия
1. Препараты короткой продолжительности действия, до 1 ч (таблетки для приема под язык, аэрозоли).
2. Препараты умеренно пролонгированного действия от 1 до 6 ч, это обычные таблетки (нитросорбид), а также с замедленным высвобождением для приема внутрь (сустак, нитронг, нитрокор и пр.). К этим препаратам относятся также и так называемые буккальные лекарственные формы нитратов.
3. Препараты значительно пролонгированного действия, от 6 ч и более, специальные таблетки или капсулы (кардикет, изокет), пластыри для накожного применения (депонит). Действие таких таблеток и капсул может продолжаться до 15 ч, а пластырей – до 24 ч.


Основные принципы терапии нитратами

1. Назначать их только срого по показаниям.
2. Обеспечить максимальную терапевтическую эффективность.
3. Снизить риск нежелательных и побочных эффектов.
4. При стенокардии напряжения I функционального класса (ФК) нет оснований в постоянной терапии нитратами. Таким больным нужно назначать нитраты короткого действия перед физическими нагрузками. Для этого подходят аэрозольные формы НГ и ИД, дающие быстрый, короткий и выраженный эффект.
5. Больным стенокардией II ФК назначают препараты умеренно и значительно пролонгированного действия, так как пациенты поддерживают достаточно высокий уровень физической активности. Однако непосредственно перед физическими нагрузками назначают нитраты короткого действия.
6. При стенокардии напряжения III ФК следует отдавать предпочтение нитратам пролонгированного действия с длительностью эффекта 10–12 ч, что дает возможность защитить больного на протяжении всего дня.
7. При стенокардии напряжения IV ФК оптимален прием пролонгированных нитратов 2 раза в день – утром и вечером.

Нитраты – препараты для лечения ИБС
   
Согласно последним рекомендациям по лечению ИБС нитраты, так же как b-адреноблокаторы и антагонисты кальция, относятся к основным группам антиангинальных препаратов.
   Антиангинальный эффект нитратов выше, нежели у b-адреноблокаторов и антагонистов кальция. В подтверждение этого можно привести исследование КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов), проходившее в середине 80-х годов в стационарах СССР.
   Было отмечено, что у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса нитраты у 27% больных являются самыми эффективными антиангинальными препаратами и существенно превосходят по выраженности антиангинального эффекта b-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
   У 50% больных эффективность нитратов, антагонистов кальция и b-адреноблокаторов была равной. Следовательно, нитраты являются препаратами выбора для лечения стенокардии.
   Показаниями к назначению нитратов служат:
   1. Купирование и профилактика приступов стенокардии.
   2. Лечение острого ИМ
   3. Лечение острой левожелудочковой сердечной недостаточности.
   Абсолютных противопоказаний к назначению нитратов нет. К относительным противопоказаниям относят:
    1. Пониженное артериальное давление (менее 100/70 мм рт. ст.).
   2. Пролапс митрального клапана (увеличивается степень регургитации).
   3. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (может увеличиться степень обструкции и значительно ухудшиться состояние больных).
   4. Выраженный стеноз устья аорты.
   5. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
   6. Повышенное внутричерепное давление или кровоизлияние в мозг.
   Следует отметить, что наличие глаукомы в настоящее время не рассматривается как противопоказание к назначению нитратов.
   Нежелательными эффектами нитратов служат:
   1. Привыкание, т. е. ухудшение эффекта препарата при регулярном его применении. Степень привыкания к нитратам варьирует у разных больных. Отмечено, что при регулярном назначении ИД по 10–20 мг 4 раза в день в течение 1 мес полная потеря эффекта наступает у 10–15% больных стабильной стенокардией напряжения (развитие полного привыкания).
   2. Синдром отмены возникает вследствие полного прекращения терапии нитратами, при этом ухудшается самочувствие больного: появляются или учащаются приступы стенокардии, резко снижается переносимость физической нагрузки. Также описаны случаи развития синдрома отмены и на фоне прерывистой терапии нитратами.
   Иногда при прерывистом курсе нитратов может развиться синдром рикошета. Избежать его помогает применение пролонгированных форм нитратов. В последнее время все большую популярность завоевывают мононитраты. Привлекает их высокая биодоступность, отсутсвие эффекта первого прохождения через печень. Клиницисты отдают предпочтение мононитратам с замедленным высвобожденем, достойным представителем которых служит изосорбида-5-мононитратi.
   В нашей стране длительная терапия нитратами оссобенно актуальна, поскольку ничтожно малый процент пациентов, нуждающихся в операции реваскуляризации миокарда, подвергается оперативному лечению. По данным разных авторов, этот процент составляет от одного до пяти.
   Таким бразом, детальное изучение механизмов действия нитратов, уточнение их влияния на качество жизни и прогноз пациентов с различными формами ИБС не потеряли своей актуальности и необходимы для разработки и подбора индивидуализированной схемы лечения нитратами конкретного больного.
   Терапия больного ИБС должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей пациента, оценки сопутствующей патологии.   



В начало
/media/refer/05_01/8.shtml :: Monday, 13-Jun-2005 21:50:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster