Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Алгоритм действий врача по первичной и вторичной профилактике ИБС


Д.М. Аронов

ГНИЦПМ МЗ и СР РФ, Москва

Вторичная профилактика ИБС
   Цель:

   • сокращение числа смертельных исходов от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ),
   • увеличение продолжительности жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС),
   • улучшение течения болезни и предупреждение осложнений,
   • улучшение качества жизни больных.
   Сверхсмертность, существующую в России, можно снизить только при решительном переходе каждого врача с тактики симптоматического лечения (дающего быстро ощутимый и больным, и врачом эффект временного улучшения самочувствия и состояния) на стратегию комплексной, систематической вторичной профилактики.   

Действие врача I
   
После сбора необходимой информации о больном, включая результаты функционального исследования, биохимических анализов крови (липопротеины, глюкоза, мочевая кислота, печеночные ферменты, креатинфосфокиназа и др.), необходимо определить 10-летний риск смерти от ССЗ по табл. SCORЕ объединенных европейских медицинских обществ, адаптированной во ВНОК (см. рисунок). В тактичной форме ознакомить больного с его группой риска, объяснив за счет каких изменяемых факторов он образуется и на сколько процентов можно снизить риск за счет прекращения курения, достижения целевых уровней артериального давления (АД) и холестеринемии. Напоминаем, что уже 5% риск смерти от ССЗ является опасно высоким, а превышение этого процента увеличивает риск многократно. Обратить внимание пациента на негативное влияние факторов, не учитываемых табл. SCORЕ (сахарный диабет, ожирение, недостаточная физическая активность, выраженные осложнения ИБС – сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, наличие депрессии, возраст старше 65 лет).   

Действие врача II
   
2.1. Назначить необходимую терапию по клиническим показаниям.
   2.2. В зависимости от группы риска заболеваний составить план вторичной профилактики.
   2.2.1. Объяснить пациенту важность модификации имеющихся у него факторов риска (ФР) и пути их модификации (табл.1).
   2.2.2. Вручить больному памятку с рекомендациями по изменению питания больных атеросклерозом (по рекомендациям секции атеросклероза – ВНОК, 2004 г.).   

А) Нерекомендуемые продукты
   
Зерновые: Сдобные булки, пирожки, хлеб высшего сорта.
   Молочные продукты: цельное и сгущенное молоко, жирные сыры (30% жирности и выше), плавленые сыры, жирные кисломолочные продукты.
   Рыба, моллюски, креветки: рыба, жаренная на неизвестных или насыщенных жирах, икра рыб.
   Мясо, супы: утка, гусь, жирное мясо, жирные колбасы, паштеты, кожа домашней птицы, субпродукты, супы на мясном жирном бульоне.
   Жиры, яйца: сливочное масло, внутреннее сало, лярд, пальмовое масло, твердые маргарины, яичные желтки.
   Овощи, фрукты, орехи: картофель и другие овощи, жаренные на неизвестных или насыщенных жирах, картофельные чипсы, кокосовые орехи, соленые орехи.
   Готовые продукты: сливочное мороженое, пудинги, сметанные и масляные кремы, пирожное, торты, печенье, изготовленное на насыщенных жирах, бисквиты, шоколад, сливочная помадка, конфеты.
   Напитки: школадные напитки, кофе со сливками, молочные продукты с содержанием жира более 1% .
   Приправы: соленые соусы, сметанные соусы, майонез.

Таблица SCORE

Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании
пола, возраста, САД, общего ХС и статуса курения (SCORE)

 

Таблица 1. Рекомендации по воздействию на модифицируемые факторы риска у пациентов с коронарной патологией и другими заболеваниями сосудов (рекомендации Американской ассоциации сердца и других медицинских обществ США, 1999 г.)

ФР, вмешательства

Рекомендации

Курение
Цель – полное прекращение

Активно поощрять пациента и его семью к прекращению курения. Обеспечить рекомендациями, никотин- заменяющими средствами

Недостаточная физическая активность
Цель – систематические физические тренировки

Для уточнения режима физической активности выполнить пробу с физической нагрузкой. Оптимальная нагрузка 30–60 мин занятий умеренной интенсивности 3–4 раза в неделю(ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде или другой вид аэробной активности) в сочетании с увеличением повседневной бытовой активности (ходьба на работу пешком, использование лестницы, работа в саду, по дому). Пациентам III функцио- нального класса (ФК) рекомендуются контролируемые тренировки

Избыточная масса тела
Цель – снижение массы тела на 10% и более

Назначить низкокалорийную диету и физические тренировки пациентам с превышением идеальной массы тела на 20%. Наиболее актуальна необходимость снижения массы тела для пациентов с гипертензией, повышенном уровнем триглицеридов (ТГ) и глюкозы крови

Артериальная гипертония контроль АД
Цель:
< 130/85 мм рт.ст

Если систолическое АД >130 или

 

диастолическое АД >85 мм рт. ст., изменить стиль жизни (контроль массы тела, физическая активность, сдержанность в приеме алкоголя, ограничение приема соли). При наличии диабета, почечной или сердечной недостаточности назначить лекарственную терапию. Если систолическое АД >140 или диастолическое АД > 90 мм рт.ст, назначить гипотензивные средства (мочегонные, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина)

Гипер-, дислипидемия

Вручить больному памятку с рекомендациями по изменению питания больных атеросклерозом(по рекомендациям секции атеросклероза(ВНОК, 2004 г)

Таблица 2. Лекарственные средства для вторичной профилактики ИБС

Гиполипидемические средства

 

>3,4 (>130)

Статин* в оптимальной дозе; при недостаточном эффекте увеличение до максимальной дозы;
возможно дополнительное применение никотиновой кислоты или секвестранта желчных кислот

ХС ЛНП

2,6 (100)–3,3 (129)
<2,6 (<100)

Статин* в оптимальной дозе Дополнительное снижение ХС ЛНП не требуется. Пациент принимает прежнюю дозу статина.
Контроль за уровнем липидов крови (1 раз в 6 мес)

при ХС ЛНП
<2,6 ммоль/л

Никотиновая кислота в дозе >2 г/сут или фибрат

ТГ>2,3 ммоль/л

при ХС ЛНП
>2,6 ммоль/л

Статин* в оптимальной и даже высокой дозе + дополнительно никотиновая кислота**

при ХС ЛНП
<2,6 ммоль/л

Фибрат или никотиновая кислота ( >2 г/сут )

ХС ЛВП
<1,0 ммоль/л

при ХС ЛНП
>2,6 ммоль/л

Статин* в оптимальной дозе, при недостаточном эффекте увеличение до максимальной дозы + дополнительно никотиновая кислота**

Антитромбоцитарные средства, антикоагу- лянты

Начать прием ацетилсалициловой кислоты 80–325 мг/сут, если нет противопоказаний. Если ацетилсалициловая кислота противопоказана, рассмотреть возможность назначения клопидогреля. Использовать варфарин до достижения уровня MHO 2–3,5 для пациентов, перенесших ИМ, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту или клопидогрель

Ингибиторы АПФ

Продолжить или начать прием как можно раньше после ИМ; при наличии признаков высокого риска – передний ИМ, повторный ИМ, острая сердечная недостаточность II класса по Killip (ритм “галопа”, хрипы, рентгенологические признаки сердечной недостаточности). Продолжать неопределенно долго при наличии дисфункции ЛЖ, ФВ<40% или симптомах сердечной недостаточности. Использовать по показаниям в лечении артериальной гипертензии или сердечной недостаточности у пациентов без ИМ в анамнезе

b-блокаторы

Назначить большинству пациентов, перенесших ИМ (при наличии аритмии, дисфункции ЛЖ, индуцируемой ишемии). Использовать по показаниям при лечении стенокардии, аритмии или артериальной гипертензии у пациентов без ИМ в анамнезе

Примечания: * Через 4–6 нед контроль липидов крови и биохимических параметров – аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и креатинфосфокиназы (КФК). При не достижении целевого уровня ХС ЛНП и отсутствии поражения печени (увеличения АСТ и АЛТ в 3 раза и более от верхнего предела нормы) и поражения мышечной системы (увеличения КФК в 10 и более раз от верхнего предела нормы) доза статина удваивается. В период титрования дозы препарата анализы крови повторяются через 4–6 нед, далее 1 раз в 3 мес в течение первого года, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. ** Комбинация препаратов назначается осторожно из-за повышенного риска развития миопатии и гепатита.

Б. Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве:
   
Зерновые: белая мука, белый хлеб, сладкие каши, кексы.
   Молочные: полужирное (полуснятое, 1%) молоко, сыры средней жирности (1–2 раза в неделю при диете I типа и 1–2 раза в месяц при диете II типа*), кисло-молочные продукты со сниженным содержанием жира.
   Мясо, супы, рыба: постные сорта говядины, баранины (1–2 раза в неделю, но не более 150 г при диете I типа и до 90 г при диете II типа), телячья или куриная колбаса без жира, супы на нежирном мясном бульоне, супы в пакетах, рыба, жаренная на ненасыщенных жирах.
   Жиры, яйца, масла: подсолнечное; кукурузное, оливковое, рапсовое, мягкие маргарины на основе этих негидрогенизированных масел до 2–2,5 ст.л. при диете I типа и до 2–4 ч.л. при диете II типа; цельное яйцо не более 2 раз в неделю (включая используемые в приготовлении пищи) при диете I типа и полностью исключить яичный желток при диете II типа.
   Овощи, фрукты, орехи: жаренный или хрустящий картофель, приготовленный на неизвестных или насыщенных жирах, фрукты, фрукты в сиропе; арахис, фисташки, фундук,
   Готовые продукты: пирожное, бисквиты, приготовленные на ненасыщенных жирах, халва, джем, мармелад, пастила – 1 раз в месяц.
   Напитки: алкоголь, сладкие напитки
   Приправы: низкожирная приправа к салатам, готовый соевый соус
   Примечание: * речь идет о вариантах диеты, рекомендуемой Американской национальной программой по снижению холестерина (NCEP).

В. Рекомендуемые продукты
   
Зерновые: хлеб и мука грубого помола, завтрак из зерновых хлопьев, каши, макаронные изделия, рис. Молочные: снятое (обезжиренное) или 0,5% жирности молоко (до 2 стаканов в день), сыры с низким (20% ) содержанием жира (1 кусочек – 3 г в день), обезжиренный творог, пахта.   
   Мясо, рыба. супы, моллюски: индейка, курица, телятина, дичь, кролик, молодая баранина без видимого жира и кожи не более 180 г в день ) при диете I типа и не более 90 г 2 раза в неделю при диете II типа; морской гребешок, устрицы; все виды рыбы, в том числе жирная рыба, желательно снять кожу, треска, пикша, камбала, сельдь, макрель, сардины, тунец, лосось и т.д. не менее 2–3 раз в неделю; супы овощные, вегетарианские.
   Яйца: яичный белок.
   Овощи, фрукты: все свежие и Мороженные овощи, обязательно бобовые (горох, орехи, фасоль, бобы), молодая кукуруза, вареный или печеный картофель, все свежие или сухие фрукты; грецкие орехи, миндаль, каштаны.
   Готовые продукты: шербет, желе, пудинги на основе снятого молока, фруктовый салат, фруктовое мороженое, цукаты.
   Напитки: чай, черный кофе, вода, безалкогольные напитки без сахара
   Приправы: перец, горчица, специи, уксусный соус.
   Примечание: рекомендуемые продукты содержат мало холестерина, жиров и много клетчатки, они должны использоваться регулярно. Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве содержат ненасыщенные жиры и небольшое количество насыщенных жиров. Их рекомендуется потреблять не чаще 1–2 раз в неделю. Нерекомендованные продукты содержат много холестерина, насыщенных жиров, их следует исключить из пищевого рациона.   

Действие врача III
   
3.1. Назначить комплексное длительное лечение препаратами стратегического назначения, снимающими риск смерти, улучшающими течение заболевания и предупреждающими развитие серьезных осложнений (табл.2).



В начало
/media/refer/05_02/23.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:02:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster