Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Особенности клинической эффективности и безопасности блокаторов кальциевых каналов


М.В.Журавлева, Т.В.Черных, Г.Н.Алеева

ММА им И.М. Сеченова; ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Воронеж

Антагонисты кальция – широко используемый класс антигипертензивных препаратов. От 20 до 25 млн пациентов, лечащихся по поводу артериальной гипертензии (АГ) в США, в четверти случаев принимают антагонисты кальция. Их широкая известность основана на ряде особенностей, включающих в себя эффективность, способность сохранять метаболическую нейтральность, проявление крайне малого числа отрицательных побочных эффектов. К тому же, последние исследования выявили их органопротективное действие, что еще больше повысило их значимость.

Результаты исследования
   В последнее время на Российском рынке появились генерические препараты амлодипинаi, что позволит расширить применение эффективного и безопасного препарата в силу более предпочтительного фармакоэкономического профиля. Например, препарат “Амлотоп”, по которому было проведено достаточно полное изучение его эффективности и безопасности. В первую очередь это сравнительное фармакокинетическое исследование, в котором было выявлено, что генерический препарат и инновационный биоэквивалентны (выполнено на базе кафедры клинической фармакологии РГМУ, зав. кафедрой д.м.н. проф. Ю.Б.Белоусов). Для оценки терапевтической эффективности проведено “пилотное” исследование препарата у больных с подтвержденным диагнозом АГ. Под наблюдением находилось 30 больных ЛПУ Воронежского региона (25 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 43 до 68 лет (средний возраст 55,5 ± 7,6 года) с мягкой и умеренной гипертонией, уровнем систолического АД 140–170 мм рт.ст. и диастолического АД 90–109 мм рт.ст. Длительность заболевания в среднем составила 8,2 ± 5,6 года. 20 (66,6%) больных ранее получали различную антигипертензивную терапию без достижения целевого уровня АД.
   Лечение проводилось в течение 8 нед. АД определялось исходно (3-кратное измерение в положение сидя) и во время каждого из четырех визитов. Амлотоп назначали в дозе 5–10 мг 1 раз в сутки, обычно в утренние часы, в виде монотерапии. Оценка предварительных результатов осуществлялась по динамике базового уровня АД через 2 и 4 нед терапии, наличию и степени выраженности побочных эффектов.
   За время наблюдения нежелательные явления отмечены в трех случаях (отеки на ногах – 1, сердцебиение – 1, гиперемия лица – 1). В связи с незначительной степенью выраженности коррекция дозы Амлотопа не проводилась. Полученные предварительные результаты свидетельствуют о положительной динамике базового уровня систолического АД и стабилизации диастолического АД. Побочных эффектов, требовавших отмены препарата, на предварительном этапе исследования зарегистрировано не было. Таким образом, выгодное сочетание эффективности, безопасности и благоприятных фармакокинетических свойств обусловливают важную роль Амлотопа в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

   Существует классификация антагонистов кальция по поколениям, в которой каждое последующее превосходит предыдущее по эффективности, безопасности и фармакокинетическим параметрам.
   Блокаторы кальциевых каналов (БКК) I поколения постепенно утрачивают свое клиническое значение в связи с непродолжительностью действия и неблагоприятным профилем побочных эффектов. Так, дигидропиридины короткого действия вызывают чрезмерную активацию симпатической системы, а фенилалкиламины и бензодиазепины – отрицательные ино- и хронотропные эффекты. Кроме того, результаты ретроспективных исследований и метаанализ проспективных исследований показали, что при применении нифедипина короткого действия наблюдалось повышение уровня летальности, которое носило дозозависимый характер. Более того, первые антагонисты кальция имели небольшое время действия. Впоследствии системы доставки лекарственных препаратов для таковых с непродолжительным действием были модифицированы для более полной и длительно поддерживающейся активности антагонистов кальция. Для повышения селективности нифедипина путем изменения его физико-химических и фармакодинамических свойств было создано второе поколение БКК – препарат нимодипин. Относительное неудобство применения из-за короткого периода полувыведения нифедипина привело к созданию медленновысвобождающейся формы (желудочно-кишечной терапевтической системы нифедипина – GITS); препарат был всесторонне изучен в международном исследовании INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment). Группировать все гетерогенные антагонисты кальция вместе, как если бы они представляли однородные и идентичные агенты, ошибочно. Факт, что антагонисты кальция гетерогенны и состоят из различных химических агентов, хорошо изучен. Представитель III поколения антагонистов кальция амлодипин выгодно отличается от других препаратов этой группы по ряду клинических эффектов. Так, в отличие от препаратов I и II поколений он обладает сочетанием благоприятных фармакологических и фармакокинетических свойств, в том числе высокой избирательностью в отношении сосудов, медленно прогрессирующей фиксацией на кальциевых каналах L-типа, длительным периодом полувыведения (35–50 ч) и большой продолжительностью действия (72 ч), что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Как и все препараты данной фармакологической группы, амлодипин угнетает движение ионов кальция через клеточные мембраны. Прежде всего он ингибирует вход кальция в гладкую мускулатуру сосудов и в меньшей степени в сердечную мышцу. В противовес прямым вазодилататорам амлодипин ослабляет ожидаемые адаптивные изменения в периферическом сосудистом сопротивлении, сердечном ритме, сердечном выбросе и объеме межклеточной жидкости, что ведет к снижению первоначального артериального давления (АД), препятствуя ангиотензин II- и альфа-адренергической констрикции. Он также препятствует реабсорбции натрия как реакции на снижение тока крови через почки. Это качество характеризует амлодипин как препарат, подходящий для назначения чувствительным к соли пациентам, так как в этой подгруппе восстановление АД заметнее. Уникальными свойствами амлодипина являются способность ингибировать пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудов в концентрациях, меньше тех, которые необходимы для блокады кальциевых каналов, а также мощная антиоксидантная активность. Предполагают, что угнетающее действие на гладкомышечные клетки лежит в основе антисклеротического действия препарата, а антиоксидантная активность способствует ингибированию апоптоза при сердечной недостаточности. Антисклеротический эффект амлодипина, продемонстрированный в опытах in vitro, экспериментах на животных и клинических исследованиях, не выявлен ни у одного другого дигидропиридинового антагониста кальция. Возможно, его проявлению способствуют липофильность и особенности локализации амлодипина на мембране клеток. Существуют доказательства наличия у препарата антиагрегационного и антитромботического действия, а также способность уменьшать выраженность гипертрофии миокарда. Амлодипин взаимодействует с кальциевыми ионными каналами путем ассоциации/диссоциации в месте связывания с рецептором, что обеспечивает постепенное начало действия, благодаря которому снижается вероятность развития рефлекторных изменений сердечного ритма. При пероральном введении препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность составляет от 64 до 90 %. Пища не оказывает влияния на скорость и степень всасывания амлодипина. Пиковые концентрации препарата в крови создаются через 6–12 ч после введения внутрь. В плазме крови он находится преимущественно (на 93 %) в связанном с белками состоянии. Амлодипин подвергается интенсивному метаболизму в печени с образованием неактивных метаболитов. Элиминация препарата имеет двухфазный характер. Конечный период полувыведения у взрослых составляет 30–50 ч. Переносимость амлодипина практически одинакова как у пожилых пациентов, так и у лиц более молодого возраста. Благоприятные фармакодинамические и фармакокинетические свойства амлодипина обусловливают его широкое применение в медицинской практике. За последнее десятилетие он стал наиболее широко назначаемым препаратом в мире при АГ и стенокардии. Амлодипин, как и другие длительно действующие антагонисты кальция, относится к антигипертензивным препаратам первой линии. К его достоинствам в качестве антигипертензивного средства относятся расширение периферических сосудов и снижение АД без выраженного негативного инотропного эффекта. Препарат также снижает тонус артерий и артериол в малом круге кровообращения, не вызывая при этом значимой тахикардии и нарушений циркадного ритма колебаний АД. Препарат положительно влияет и на метаболические процессы. Он снижает уровни триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и мочевой кислоты, а также немного повышает концентрацию липопротеидов высокой плотности. Преимуществом амлодипина перед многими другими антигипертензивными средствами является отсутствие развития синдрома отмены и толерантности при приеме в течение года. Вторым важным показанием к применению амлодипина является ишемическая болезнь сердца (ИБС). У пациентов с хронической стабильной стенокардией препарат уменьшает субъективные и объективные проявления заболевания. Амлодипин расширяет коронарные сосуды и увеличивает коронарный кровоток, причем не только в нормальных, но и ишемизированных участках миокарда. Являясь вазодилататором, препарат снижает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. Амлодипин эффективен при стенокардии Принцметала; при безболевой ишемии миокарда; у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и синдромом Рейно. Наряду с терапевтической эффективностью к достоинствам амлодипина относится и достаточно высокая безопасность. Препарат хорошо переносится большинством больных. В отличие от большинства других антагонистов кальция амлодипин редко вступает в клинически значимые лекарственные взаимодействия.



В начало
/media/refer/05_02/28.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:00 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster