Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

Увеличение размеров лимфатических узлов (ЛУ) – лимфаденопатия – является одним из симптомов многих заболеваний, различных по своей причине, клиническим проявлениям, методам диагностики, лечения и прогнозу.
   Основные заболевания с синдромом    лимфаденопатии
   Инфекции

   • Бактериальные (все пиогенные бактерии, болезнь
    кошачьих царапин, сифилис, туляремия)
   • Микобактериальные (туберкулез, лепра)
   • Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз)
   • Хламидийные (венерическая лимфогранулема)
   • Паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз)
   • Вирусные (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус,
    корь, гепатит, ВИЧ)

Ситуации, при которых выявляется увеличение периферических лимфатических узлов

  • увеличение ЛУ обнаруживается самим больным, страдающим заболеванием (в настоящем или прошлом), которое проявляется лимфаденопатией;
  • увеличение ЛУ обнаруживается врачом у больного, страдающего (в настоящем или прошлом) заболеванием с лимфаденопатией и обратившегося по поводу других причин (лихорадка, болевой синдром и др.);
  • увеличение ЛУ обнаруживается врачом у больного, не страдавшего в прошлом заболеваниями с лимфаденопатией и обратившегося по поводу других причин.
  • Направление диагностического поиска при лимфаденопатии определяется прежде всего клинической ситуаций, т.е. информацией, полученной при первичном осмотре больного (анамнез, физикальное исследование), данными рутинного лабораторного исследования, главным образом показателями периферической крови.

При дифференциальной диагностике лимфаденопатий основными ориентирами, полученными при первичном осмотре больных, являются следующие:

  • возраст больных;
  • анамнестические сведения;
  • характер лимфаденопатии (локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ);
  • наличие других клинических признаков (увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.);
  • показатели периферической крови.

Иммунопатологические заболевания
   
Ревматоидный артрит, системная красная волчанка. Сывороточная болезнь, лекарственные реакции (фенитоин), болезнь Кастлемена (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия), синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, синдром Кавасаки, болезнь Кимура (встречаются в Азии).
   Опухоли иммунокомпетентной системы
   Хронические и острые миелоидные и лимфоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина, ангиоиммуно-бластоподобная Т-клеточная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь с амилоидозом, злокачественный гистиоцитоз.
Другие опухоли (метастатические)
   
Рак молочной железы, легкого; меланома; опухоли головы, шеи; опухоли желудочно-кишечного тракта; саркома Капоши; опухоли из зародышевых клеток.
   Болезни Накопления
   Болезнь Гоше, болезнь Ниманна–Пика.
   Эндокринопатии
   Гипертиреоз, тиреоидит, надпочечниковая недостаточность.
   Прочие
   Саркоидоз, амилоидоз (миелома, наследственный амиоидоз, хронические воспалительные заболевания), дерматопатический лимфаденит.
   Перед врачом возникает прежде всего дифференциально-диагностическая проблема, решение которой определяет тактику ведения больного (рис. 1).
   Каждый из названных признаков имеет различное диагностическое значение (чувствительность, специфичность). Так, лихорадка или анемия у больного лимфаденопатией может быть проявлением не только инфекционного и опухолевого процесса, но и некоторых системных васкулитов (системная красная волчанка, болезнь Стилла и др.). В то же время выявление в периферической крови бластных клеток практически однозначно свидетельствует о наличии у больного острого лейкоза и требует лишь уточнения его морфологического варианта.
   Возраст больных может быть одним из ориентиров, определяющих направление диагностического поиска, поскольку ряд заболеваний, проявляющихся лимфаденопатией, имеет определенную "возрастную привязанность". Известно, что инфекционный мононуклеоз чаще встречается в детском и юношеском возрасте, а хронический лимфолейкоз – у пожилых и стариков. В то же время возраст больного, разумеется, не может иметь решающего значения и служит лишь одним из ориентиров диагностического поиска.

Рис. 1. Основные варианты лимфаденопатий.

 

Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска при регионарной или локальной лимфоаденопатии.

1Трудности дифференциальной диагностики при локальной или регионарной лимфаденопатии заключаются прежде всего в умении выявлять местный воспалительный процесс инфекционного (чаще) или неинфекционного характера и ассоциировать выявленную местную патологию с увеличением ЛУ соответствующей области.
Наиболее частыми местными воспалительными процессами, сопровождающимися увеличением регионарных ЛУ, на выявление которых должен быть ориентирован врач, являются следующие:
• острый тонзиллит (тонзиллофарингит),
• стоматит,
• средние отиты,
• экземы лица, конечностей,
• конъюнктивит,
• острые тромбофлебиты конечностей,
• рожистое воспаление (лицо, конечности),
• фурункулы, карбункулы,
• панариции,
• царапины, укусы,
• воспалительный процесс гениталий.
При выявлении местного воспалительного процесса у больных с увеличением регионарных ЛУ ситуация расценивается как реактивный лимфаденит. Методы цитологической и гистологической диагностики в острой фазе заболевания малоинформативны из-за трудностей трактовки морфологической картины на фоне реактивной гиперплазии лимфоидной ткани. Для окончательной верификации природы лимфаденопатии необходима оценка динамики локального воспаления и регионарной лимфаденопатии на фоне проводимой терапии (антибиотики, хирургическое лечение).
Для окончательной верификации природы лимфаденопатии необходима динамика локального воспалительного процесса и регионарной лимфаденопатии на фоне проводимой терапии (антибиотики, хирургическое лечение). В случаях сохраняющегося увеличения ЛУ, несмотря на регрессию местного воспалительного процесса, особенно при наличии ЛУ плотной консистенции, показана биопсия ЛУ для гистологического исследования.
3Среди рутинных лабораторных методов дифференциальной диагностики у больных лимфаденопатией обязательным является исследование показателей периферической крови. Целью данного исследования является подтверждение или исключение предполагаемого диагноза на этапе первичного осмотра больного. При оценке и трактовке выявленных изменений в периферической крови необходимо учитывать их неодинаковую специфичность. Так, стойкий абсолютный лимфоцитоз с наличием клеток Гумпрехта является патогномоничным лабораторным признаком хронического лимфолейкоза, а наличие бластных клеток в крови может свидетельствовать либо о лимфо-бластном лейкозе, либо о лейкемизации лимфом. Такие признаки, как нейтрофильный лейкоцитоз, лейкопения (нейтропения), тромбоцитопения, не являются специфичными, поскольку могут встречаться при более широком круге заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией.
3Выявленные в процессе физического обследования больного лимфаденопатией различные дополнительные клинические симптомы могут становиться ключевыми в процессе дифференциально-диагностического поиска. Так, наличие у молодой женщины наряду с увеличением ЛУ таких симптомов, как лихорадка, артралгии, кожные высыпания, плеврит, должно вызывать подозрение на системную красную волчанку, что и определяет направление диагностического поиска. Лимфоаденопатия является одним из внесуставных проявлений у больных ревматоидным артритом и обычно не требует уточнения ее причины. Однако необходимо иметь в виду возможность развития злокачественных лимфом при ревматоидном артрите, в связи с чем в определенных ситуациях могут возникать показания для биопсии ЛУ с целью исключения лимфомы.
Таблица 1. Основные изменения в периферической крови у больных лимфаденопатиями, ассоциированные с различными заболеваниями

Изменения в периферической крови

Возможные заболевания

Абсолютный лимфоцитоз

Хронический лимфолейкоз

Увеличение числа широкоплазменных лимфоцитов

Инфекционный мононуклеоз

Абсолютная лимфопения

Лимфогранулематоз

Увеличение бластных клеток в крови

Острый лимфобластный лейкоз, лейкемизация лимфом

Анемия гемолитическая аутоиммунная

Хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, нелимфогранулематозные лимфомы

Анемия железодефицитная

Метастазы рака желудка

Тромбоцитопения аутоиммунная

Лимфопролиферативные заболевания, системная красная волчанка

Нейтрофильный лейкоцитоз

Реактивные и инфекционные лимфадениты, лимфогранулематоз, болезнь Стилла

Лейкопения (нейтропения)

Системная красная волчанка, острый лейкоз (алейкемическая фаза)

Эозинофилия

Лекарственные лимфаденопатии, лимфогранулематоз

Рис. 4. Диагностическое значение дополнительных признаков у больных лимфаденопатиями.

 

1 Инфекционный мононуклеоз – вирусное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна–Барр. Заболевают чаще лица молодого возраста. Основными клиническими проявлениями являются увеличение размеров ЛУ, лихорадка, устойчивая к антибиотикам, кожные папулезные высыпания, увеличение селезенки, острый тонзиллит, клинико-лабораторные признаки поражения печени. Лимфаденопатия обычно носит регионарный характер с поражением заднешейных ЛУ, болезненных при пальпации. Однако возможно и генерализованное увеличение ЛУ, в том числе и бронхопульмональных. Назначаемые в связи с лихорадкой антибиотики неэффективны, часто у больных отмечается гиперчувствительность к антибиотикам, особенно к аминопенициллинам. Наличие лихорадки, кожных высыпаний, а иногда желтухи (вирусный гепатит) нередко является поводом для госпитализации больных в инфекционные отделения.
Часто увеличивается селезенка, которая становится чувствительной при пальпации. Особенностью спленомегалии при инфекционном мононуклеозе является склонность к разрывам селезенки, спонтанным или при незначительных травмах, в том числе и при настойчивой грубой пальпации (см. рис. А). В крови часто выявляется умеренный лейкоцитоз с увеличением количества лимфоцитов с широкой базофильной цитоплазмой (см. рис. Б), наличие плазматических клеток. Уровень гемоглобина и количество тромбоцитов не изменяются, за исключением редких случаев аутоиммунных цитопений. Подозрение на инфекционный мононуклеоз обычно требует выжидательной тактики, наблюдения за больным, симптоматического лечения. В острой фазе при отсутствии специальных показаний следует воздерживаться от исследования костного мозга и биопсии ЛУ. Диагноз может быть верифицирован с помощью вирусологического исследования методом цепной полимеразной реакции. Выздоровление иногда затягивается, но прогноз в основном благоприятный.


2 Болезнь Стилла у взрослых является одним из вариантов системных заболеваний соединительной ткани, проявляющимся лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, увеличением ЛУ и селезенки, кожными папулезными и геморрагическими высыпаниями, суставным синдромом (артралгии, реже артриты). В периферической крови характерны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Заболевание чаще всего приходится дифференцировать с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, вирусным гепатитом с системными проявлениями, септическим процессом. Специфических методов диагностики не существует. Гистологическое исследование ЛУ дает мало информации. Клинический эффект в виде купирования лихорадки и других симптомов может наблюдаться при назначении глюкокортикоидов.
3 Хронический вирусный гепатит (чаще вирусный гепатит С) может проявляться различными внепеченочными симптомами (лихорадка, лимфаденопатия, геморрагический васкулит, поражение легких, полисерозиты, синдром Шегрена). В ряде случаев внепеченочная симптоматика выступает на первый план в клинической картине и является дебютом печеночного заболевания. При подозрении на хронический вирусный гепатит обязательно лабораторное исследование на наличие всех маркеров гепатита. Для окончательной верификации целесообразно гистологическое исследование биоптатов печени.


4 Болезни Гоше и Ниманна–Пика относятся к так называемым болезням накопления, в основе которых лежит наследственный дефект метаболизма фосфолипидов и цереброзидов. Фагоцитирующие мононуклеары селезенки и ЛУ интенсивно пролиферируют и фагоцитируют неметаболизированные липиды. Интенсивная пролиферация макрофагальных клеток ведет к увеличению ЛУ и главным образом селезенки. Выраженная спленомегалия с цитопеническим синдромом является клиническим маркером заболевания. Поэтому выявление у больных лимфаденопатией значительного увеличения селезенки при отсутствии других причин требует исключения болезней накопления, в частности болезни Гоше. Диагностическим признаком является наличие так называемых клеток Гоше в пунктатах ЛУ, костного мозга, селезенки. Клетки имеют плотное эксцентрично расположенное ядро и светло-серую цитоплазму с концентрической исчерченностью (см. рис. В). Возможна верификация дефицита фермента глюкоцереброзидазы, обеспечивающей утилизацию липидов в лейкоцитах периферической крови.


5 Макроглобулинемия Вальденстрема относится к хроническим лейкозам, основным субстратом которого являются зрелые и созревающие лимфоидные клетки. Особенностью заболевания является продукция опухолевыми лимфоидными клетками моноклонового протеина – макроглобулина, относящегося к классу IgM, вследствие чего может развиваться поражение сосудов (васкулит). Основными клиническими проявлениями заболевания наряду с лимфаднопатией являются увеличение селезенки, геморрагические кожные высыпания, наличие мочевого синдрома. В крови (см. рис. Г) выявляется абсолютный лимфоцитоз, анемия (часто вследствие аутоиммунного гемолиза), значительное увеличение СОЭ. В костном мозге лимфоидная инфильтрация. Диагноз подтверждается наличием у больного с увеличенными ЛУ и селезенки макроглобулина IgM.


6 Лекарственные лимфаденопатии могут возникать в результате реакции лимфогистиоцитарной системы на некоторые лекарственные препараты (фенитоин, препараты золота).

7 Саркоидоз – гранулематозное воспаление, клинически проявляющееся увеличением ЛУ (чаще бронхопульмональных, реже периферических), поражением легких и других органов. Особенностью больных саркоидозом является угнетение клеточного иммунитета, что манифестируется негативной реакцией на внутрикожное введение туберкулина (отрицательные туберкулиновые пробы). Морфологическим субстратом саркоидоза является саркоидная гранулема (см. рис. Д), состоящая из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова–Лангханса при отсутствии (в отличие от туберкулезной гранулемы) казеозного некроза.
8 Ангиоиммунобластная лимфаденопатия.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика при лимфопролиферативных опухолях

Заболевание

Возраст

Характер лимфаденопатии

Увеличение селезенки

Периферическая кровь

Дополнительные признаки

Наиболее информативные методы диагностики

Хронический лимфолейкоз

Пожилой

Чаще генерализованный

Часто

Стойкий абсолютный лимфоцитоз

Инфекции, аутоиммунные цитопении

Исследование костного мозга, маркеры СД-5

Лимфогранулематоз

Молодой
Средний

Зависит от стадии

Возможно в III стадии

Неспецифичные(нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения)

Лихорадка
Ночные поты
Кожный зуд

Гистологическое исследование ЛУ

Злокачественные лимфомы

Любой

Зависит от стадии

Возможно в III стадии

Неспецифичные Анемия, тромбоцитопения, бласты (при лейкемизации)

Лихорадка, аутоиммунные цитопении, признаки компрессии

Гистологическое исследование ЛУ

Болезнь Вальденстрема

Пожилой

Чаще генерализованный лимфоцитоз

Часто

Абсолютный и относительный

Кожная пурпура, мочевой синдром

Исследование костного мозга, выявление макроглобулина IgM

Острый лимфобластный лейкоз

Молодой

Чаще генерализованный

Часто

Анемия, тромбоцитопения, бластные клетки

Инфекции, язвенно- некротический процесс, геморрагический синдром

Исследование костного мозга

Ситуационный подход к больным с лимфаденопатиями

Ситуация

Тактика ведения

Наличие ранее диагностированного заболевания, проявляющегося лимфаденопатией

Лечение основного заболевания, динамика лимфаденопатии

Наличие очевидной инфекции, позволяющей объяснить наличие лимфаденопатии

Лечение инфекции, динамика лимфаденопатии

Наличие ЛУ больших размеров и плотной консистенции, позволяющих предполагать опухолевый процесс

Биопсия ЛУ

Сильная обеспокоенность больного о возможности злокачественности и невозможность разубедить его в этом

Биопсия ЛУ

Отсутствие изменений в периферической крови

Наблюдение в течение 2–4 нед
При отсутствии регресса или увеличении размеров ЛУ – биопсия ЛУ

Основные рекомендации по ведению больных лимфоаденопатией

•Выявление дополнительных признаков при первичном осмотре больных
•Обязательное исследование периферической крови при первичном обращении больного
•Диагностический поиск с учетом выявленных дополнительных признаков
•Наблюдение за больными в течение 2–4 нед при "остром" увеличении ЛУ
•Назначение антибиотиков только в случаях доказанной бактериальной инфекции
•Нецелесообразность назначения глюкокортикоидов при неясных лимфаденопатиях
•Строгие показания к биопсии ЛУ (плотные, безболезненные ЛУ размером более 2 см2, надключичная локализация, возраст старше 40 лет)

   Анамнестические сведения (травма конечностей, путешествия, контакт с некоторыми больными и т.д.) позволяют определить направление диагностического поиска, а в ряде случаев могут приобретать решающее значение при дифференциальной диагностике лимфаденопатий (наличие у больного заболевания, проявляющегося увеличением ЛУ, прием некоторых медикаментов).
   При первичном осмотре больного с увеличением ЛУ врач выявляет различную локализацию и распространенность лимфаденопатии. Локализация увеличенных ЛУ позволяет заподозрить определенный круг заболеваний с целью проведения дальнейшего целенаправленного исследования. Так, затылочные ЛУ обычно увеличиваются при инфекциях волосистой части головы, а околоушные ЛУ – при инфекционных конъюнктивитах. Часто выявляемое местное увеличение шейных ЛУ является следствием инфекций верхних дыхательных путей, носоглотки, инфекционного мононуклеоза, однако при этом необходимо также исключать как лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз), так и метастазы в ЛУ опухолей различной локализации (голова и шея, легкие, молочная и щитовидная железы). В то же время увеличение надключичных и предлестничных ЛУ практически никогда не бывает реактивным, а чаще связано с лимфопролиферативными опухолями (лимфогранулематоз), метастатическим опухолевым процессом (опухоли желудка, яичников, легких, молочных желез). В зависимости от распространенности следует различать следующие варианты лимфаденопатий:
   • локальная лимфаденопатия – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ);
   • регионарная лимфаденопатия – увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и подчелюстные ЛУ и т.д.);
   • генерализованная лимфаденопатия – увеличение ЛУ более трех областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).
   При всей относительности такого разделения распространенность лимфаденопатии может иметь значение при выдвижении предварительной диагностической гипотезы после первичного осмотра больного. Увеличение одного ЛУ чаще требует исключения первичного или метастатического опухолевого процесса или является реактивным в ответ на местный инфекционно-воспалительный процесс в соответствующей области (реактивный паховый лимфаденит при генитальных инфекциях, увеличение подчелюстных ЛУ при остром тонзиллите и т. д.). Регионарная лимфаденопатия с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных ЛУ более характерна для инфекционного мононуклеоза. Генерализованная лимфаденопатия обычно выявляется при заболеваниях различной природы, в частности инфекционных (вирусные инфекции, токсоплазмоз), системных (системная красная волчанка), лимфопролиферативных опухолях (хронический лимфолейкоз).
   Наряду с распространенностью лимфаденопатии необходимо учитывать размеры и консистенции ЛУ, что не является определяющими признаками, однако может служить обоснованием при выдвижении предварительной диагностической гипотезы. Если размеры ЛУ не превышают 1 см2, то скорее всего речь идет о реактивной лимфаденопатии. У больных с увеличенными ЛУ размером более 2 см2 чаще следует подозревать опухолевый или гранулематозный процесс. В случаях увеличения ЛУ, не превышающего 1,5 см2, и при отсутствии явных признаков инфекции необходимо дальнейшее наблюдение за больными.
   Консистенция ЛУ (мягкая, плотная, эластичная), их подвижность и болезненность также могут быть диагностическими ориентирами в процессе дифференциальной диагностики. Плотные ЛУ обычно характерны для метастазов опухолей. Болезненность ЛУ при пальпации обусловлена быстрым растяжением капсулы и свидетельствует обычно о воспалительном процессе (инфекционном или реактивном), хотя при некоторых опухолевых заболеваниях (в частности, при острых лейкозах) может также определяться болезненность ЛУ.
   Наличие дополнительных клинических признаков у больного лимфаденопатией является важным при определении направления диагностического поиска. В связи с этим необходимо тщательное клиническое исследование пациента с целью выявления различных дополнительных симптомов (увеличение печени, селезенки, суставной синдром, кожные высыпания, узлы, царапины, легочная симптоматика, ЛОР-осмотр и др.). Выявление увеличенной селезенки у больного лимфаденопатией более характерно для вирусных инфекций (инфекционный мононуклеоз), острого и хронического лимфолейкоза, системных заболеваний (системная красная волчанка, болезнь Стилла у взрослых).   
   Лимфаденопатия инфекционного происхождения может быть обусловлена непосредственным инфекционным пораженим ЛУ с внедрением инфекционного агента гематогенным или лимфогенным путем в ткань ЛУ (туберкулез, актиномикоз, гнойные лимфадениты, вирусные инфекции) или реактивным воспалением в ответ на инфекционный очаг в данной области (подмышечный лимфаденит при панариции, паховый лимфаденит при рожистом воспалении нижней конечности или генитальной инфекции, подчелюстной лимфаденит при ротоглоточной инфекции и т. д.). Четкое разграничение этих двух форм в известной степени условно и связано с уровнем диагностического обследования (морфологический, иммунологический с использованием полимеразной цепной реакции). При одной и той же инфекции лимфаденопатия может носить как инфекционный, так и реактивный характер (первичный туберкулезный аффект, туберкулез ЛУ).
   Далее представлены алгоритмы диагностического поиска при локальных (регионарных) и генерализованных лимфаденопатиях (рис. 2, 3).
   На рис. 4 представлено диагностическое значение дополнительных клинических признаков, выявляемых при первичном осмотре больных лимфаденопатией.
   В табл. 1 приводятся вероятные изменения показателей периферической крови, которые могут быть выявлены у больных с наличием лимфаденопатии, и возможные заболевания.
   В табл. 2 представлена дифференциальная диагностика лимфопролиферативных опухолей.



В начало
/media/refer/05_02/3.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster